住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專家共識(shí)解讀

住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)

防護(hù)理與管理專家共識(shí)解讀 2021版202X/10/14國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部護(hù)理專業(yè)委員會(huì)1WORKREVIEW概述CONTENTS目錄CONTENT2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估UNDERWORK3預(yù)防護(hù)理WORKHARVEST4護(hù)理文書(shū)FUTUREOUTLOOK5護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)UNDERWORKVTE包括靜脈血栓栓塞癥（VTE）血栓找上門(mén)……僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見(jiàn)的心血管疾病。住院患者醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防的死亡原因之一。醫(yī)院VTE預(yù)防護(hù)理與管理仍存在缺陷。政策-中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理2018年團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室（骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等）應(yīng)成立VTE防治小組，科室制定預(yù)防方案。VTE高?？剖?

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4骨科呼吸科腫瘤科ICU0

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8婦產(chǎn)科心血管內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科急診醫(yī)學(xué)科VTE預(yù)防重點(diǎn)患者-2021年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審第四章-單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)明確31項(xiàng)主要手術(shù)ICD-9-CM-3圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞心臟瓣膜、搭橋手術(shù)脊柱融合手術(shù)髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)胃、腸手術(shù)腎、膀胱手術(shù)肝手術(shù)婦科手術(shù)Ｗｅｌｌｓ或Ｇｅｎｅｖａ疑似急性PTE患者Ｃａｐｒｉｎｉ根據(jù)醫(yī)院臨床評(píng)估便捷和應(yīng)用需求不同,也可用于所有住院患者Ｃａｐｒｉｎｉ外科患者Ｐａｄｕａ內(nèi)科患者評(píng)估工具通過(guò)血栓風(fēng)險(xiǎn)分層確定患者采取的預(yù)防措施，以保證VTE的有效預(yù)防。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有患者入院24ｈ內(nèi)完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估01手術(shù)（含介入手術(shù)）患者術(shù)后

６ｈ內(nèi)再次評(píng)估02轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入6h內(nèi)及患者出院前再次評(píng)估03當(dāng)患者VTE危險(xiǎn)因素變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估04血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)內(nèi)科患者IMPROVE評(píng)分表外科患者外科病人出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的：降低出血事件的發(fā)生率，確保患者安全。評(píng)估工具使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)1出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)定期評(píng)估3重新更換抗凝藥物或病情加重/手術(shù)/妊娠狀態(tài)等情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估2臨床表現(xiàn)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估檢驗(yàn)評(píng)估患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生股青腫。血栓較小患者臨床表現(xiàn)并不明顯。PICC血栓，存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹、腫痛或肢體運(yùn)動(dòng)障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。突然出現(xiàn)呼吸改變，應(yīng)警惕急性PTE發(fā)生。PTE嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克甚至猝死。1.彩色多普勒超聲是對(duì)疑似DVT患者進(jìn)行影像學(xué)檢查首選方法。2.超聲掃描。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）。磁共振靜脈成像。靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA是確診PTE首選檢查方法和金標(biāo)準(zhǔn)。Ｄ-二聚體可用于篩查急性VTE。在腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等，Ｄ-二聚體也會(huì)升高，但若患者Ｄ-二聚體進(jìn)行性升高，則高度懷疑VTE，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查。若患者無(wú)VTE相應(yīng)表現(xiàn),Ｄ-二聚體檢測(cè)呈陰性,可排除不穩(wěn)定或活動(dòng)期VTE。其他評(píng)估預(yù)防策略在無(wú)禁忌情況下，所有住院患者均應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施12低危建議機(jī)械預(yù)防3中危建議予藥物預(yù)防和（或）機(jī)械預(yù)防4高危建議予藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防5在使用藥物預(yù)防前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取機(jī)械預(yù)防，血栓風(fēng)險(xiǎn)高危患者一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低或消失，立即加用藥物預(yù)防。預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防預(yù)防措施及護(hù)理機(jī)械（物理）預(yù)防藥物預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防早期活動(dòng)1.臥床患者早期活動(dòng)和腿部鍛煉。2.建議盡早下床活動(dòng)。3.PICC置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運(yùn)動(dòng)。避免脫水在患者病情允許下，給予患者適度補(bǔ)液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500-2500ｍl/ｄ。其他措施做好患者健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣,建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等

。早期活動(dòng)機(jī)械預(yù)防-抗血栓襪AES適應(yīng)癥長(zhǎng)時(shí)間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動(dòng)者。禁忌癥嚴(yán)重下肢水腫嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)病變肺水腫腿部畸形或腿部皮炎致無(wú)法穿著AES嚴(yán)重下肢動(dòng)脈疾病不推薦缺血性卒中患者穿著AES預(yù)防VTE注意事項(xiàng)選擇合適長(zhǎng)度1.膝下型AES測(cè)量部位小腿最大周長(zhǎng)處。2.大腿型AES尺寸確定除需測(cè)量以上兩個(gè)部位外，還應(yīng)增加測(cè)量腹股溝中央部位向下5cm部位周長(zhǎng)。注意事項(xiàng)確保患者/家屬/長(zhǎng)期主要照顧者已掌握正分別為踝部最小周長(zhǎng)處、確穿脫步驟和清洗方法。在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動(dòng)量不再明顯減少或恢復(fù)到疾病前活動(dòng)水平。注意事項(xiàng)應(yīng)每天至少脫下一次以評(píng)估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及肢體有無(wú)疼痛、麻木等，保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷，如出現(xiàn)皮膚損傷停用或腿部腫脹排除VTE重新測(cè)量腿圍選擇合適尺寸AES。禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥長(zhǎng)時(shí)間臥床者術(shù)后下肢制動(dòng)者腦卒中患者禁忌癥疑似或確診為急性期VTE（未實(shí)施去栓治療）對(duì)腿套嚴(yán)重過(guò)敏下肢存在感染、丹毒急性淋巴管炎開(kāi)放性傷口嚴(yán)重心力衰竭下肢動(dòng)脈缺血性疾病注意事項(xiàng)建議外科患者術(shù)后即刻使用IPC，盡可能在雙腿實(shí)施，充氣壓力35-40mmHg，建議每天使用

18h（除非因其他操作需移除）一旦患者可以下地活動(dòng)即可停止。注意事項(xiàng)操作過(guò)程中注意患者保暖，防止體溫過(guò)低如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可注意事項(xiàng)在無(wú)使用禁忌情況下，

避免器械相關(guān)性損傷，

當(dāng)多個(gè)患者使用同一設(shè)備時(shí)，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥救绻欠且淮涡酝忍?，在使用后?yīng)采用７５％乙醇或含氯消毒在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。

液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說(shuō)明書(shū)而定。機(jī)械預(yù)防-間歇充氣加壓裝置IPC適應(yīng)癥禁忌癥機(jī)械預(yù)防-足底靜脈泵VFP適應(yīng)癥同IPC禁忌癥同IPC注意事項(xiàng)一般壓力130mmHg左右，使用時(shí)間為30-60min／次，2-3次/ｄ或根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。注意事項(xiàng)其他同IPC適應(yīng)癥禁忌癥機(jī)械預(yù)防-經(jīng)皮電刺激裝置TENS原理增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長(zhǎng)因子引起的抗炎作用也有助于預(yù)防DVT的發(fā)生。不是各大指南首推的機(jī)械預(yù)防方法，主要與TENS對(duì)皮膚刺激帶來(lái)患者不適感有關(guān)。使用期間，注意觀察患者應(yīng)用部位皮膚，若出現(xiàn)過(guò)敏、皮膚損傷等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整部位或停止使用。注意事項(xiàng)不是首選機(jī)械預(yù)防-健康教育醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者/家屬/長(zhǎng)期主要照顧者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和后果及采取機(jī)械預(yù)防措施的必要性1

2指導(dǎo)正確應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施3告知應(yīng)用方法、持續(xù)時(shí)間及應(yīng)用期間注意事項(xiàng)4可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方案藥物預(yù)防-藥物選擇凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素A凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班B維生素Ｋ拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林C凝血因子Ⅹａ直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物（利伐沙班）D凝血因子Ⅹａ間接抑制劑，常用藥物為磺達(dá)肝素E藥物預(yù)防-用藥評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低而血栓風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在時(shí)，建議采用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防。用藥前評(píng)估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌，并對(duì)患者進(jìn)行腎功能、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的基線評(píng)估。一二藥物預(yù)防-預(yù)灌式抗凝藥皮下注射方法注射前無(wú)須排氣，保持空氣完全處于藥液上方。提捏腹壁皮膚凸起皺褶皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，注射時(shí)保持皮膚褶皺高度不變進(jìn)針后推注藥液前可不抽回血4.推注藥液10s，藥液推畢后停留10s,拔針后無(wú)須棉簽按壓。藥物預(yù)防-新型口服抗凝藥物DOACs代表藥物利伐沙班規(guī)格10mg15mg20mg服藥方法有較高的口服生物利用度（≥８０％）空腹或隨餐服用均可。空腹服用，不能完全在胃內(nèi)被吸收，會(huì)降低其藥效。推薦與，食物同服，以延緩藥物在胃內(nèi)排空的時(shí)間，達(dá)到較高的生物利用度。藥物預(yù)防-護(hù)士注意事項(xiàng)A用藥期間，護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察用藥效果和實(shí)驗(yàn)室檢查B注意評(píng)估有無(wú)發(fā)生出血不良反應(yīng)C一旦出現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)生D在護(hù)理病歷中記錄藥物預(yù)防-健康教育A患者/家屬/長(zhǎng)期主要照顧者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。B指導(dǎo)觀察有無(wú)局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。C囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷D若因其他疾病就醫(yī)時(shí)，需要主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員正在服用的抗凝藥物。護(hù)理文書(shū)0102機(jī)械預(yù)防措施的應(yīng)用和移除時(shí)間03實(shí)施機(jī)械預(yù)防時(shí)患者皮膚評(píng)估結(jié)果04藥物預(yù)防管理（如藥物名稱、劑量、時(shí)間、途徑、并發(fā)癥等）VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（可通過(guò)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表體現(xiàn)）及采取的預(yù)防措施

05與VTE預(yù)防規(guī)范有任何差異的原因（如患者應(yīng)采用機(jī)械/藥物預(yù)防但實(shí)際未應(yīng)用等情況機(jī)械/藥物預(yù)防期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取措施06對(duì)患者實(shí)施健康教育的內(nèi)容07質(zhì)量管理內(nèi)容制定全年VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃0

1布置全年VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理督查內(nèi)容0

2組織各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行VTE相關(guān)培訓(xùn)和考核0

3制作/更新VTE健康教育資料并全院發(fā)放0

4統(tǒng)籌多學(xué)科VTE護(hù)理會(huì)診0

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