最新整理三級護(hù)理查房講課教案

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除3 月三級護(hù)理查房一、時(shí)間： 2015 年 3 月 20 日 16:00二、地點(diǎn)：急診科三、主持人 ：章莉護(hù)士長四、參加人員 ：副主任護(hù)師：陶瓊主管護(hù)師：萬艷芳護(hù)師：吳娟娟、杜蕾、唐文娟、盧毓、熊妍、韓丹丹、胡珉芳、羅麗萍護(hù)士：吳丹、王群、岳瀾、羅芮、張穎、張露露、梅豆、靳 艷五、查房內(nèi)容 ：消化道潰瘍出血期的護(hù)理章莉護(hù)士長：今天是中醫(yī)護(hù)理查房，查房內(nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過查房提高大家對消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的同時(shí)，對本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解。（一）簡要病史：患者林杰，男， 85 歲，因“嘔血，黑便1 天”于 2015 年 3 月 2 日 10:

2、00 入院。患者入院前一晚無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物 1 次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約 500ml ，伴頭暈、乏力，無心悸、反酸、曖氣，無腹脹、腹痛、排黑便 2次，呈糊狀，每次量約100ml?；颊哂谌朐寒?dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物 2 次，非噴射性，量約 1000ml ，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無神志不清、暈厥、抽搐，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：WB（8.61*10A9/L,Hb110g/L,PLT 103*10A9/L,擬“上消化道出血”收入院。起病以來，患者面色萎黃，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無厭油、身目黃染，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和

3、睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。無輸血史。患者不嗜煙，飲白酒40 余年，每天約 100ml 。測 T36.3C, P62次/分,R18次/分，BP144/64mmHg?？企w查結(jié)果：神清，面色萎黃，營養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點(diǎn)和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。 Murphy 征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。完

4、善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。 3 月 4 日行胃鏡檢查提示： 1 、食道靜脈曲張2、復(fù)合多發(fā)潰瘍3、門脈高壓性胃病。床邊B 超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。大便潛血陽性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無嘔血，無解黑便，無心悸氣促、無惡心、反酸、曖氣、無腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。（二）入院診斷中醫(yī)診斷：血癥西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期（三）治療方案1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液等對癥2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生?。ㄋ模┳o(hù)理診斷1、體液不足與消化道出血相關(guān)。2、活動(dòng)無耐力 可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。3、皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)低于

5、機(jī)體需要量與長期禁食（五）護(hù)理目標(biāo)1、患者體液得到補(bǔ)充。2、患者臥床期間生活護(hù)理得到落實(shí)。3、患者臥床期間皮膚完整無破損。4、患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)（六）護(hù)理措施1、一般護(hù)理：（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血。定時(shí)更換體位，注意保暖。（2）保持呼吸道順暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。2、飲食護(hù)理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后12天，進(jìn)食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦??；避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，細(xì)嚼慢

6、咽，防止損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。3、心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。及時(shí)清除血跡，以減少對患者的不良刺激。4、病情觀察：（ 1 ）檢測指標(biāo)：生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h ；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測血清電解質(zhì)和

7、血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（ 2 ）周圍循環(huán)狀態(tài)的觀察：采用改變體位測量的方法管處啊出血的情況，即先測量平臥位時(shí)的心率和血壓， 再改為半臥位再次測量， 若較平臥時(shí)泄壓下降>15mmHg ， 心率增快 >10 次/分， 伴有頭暈、心悸、出汗甚至?xí)炟?，則表明出血量大，血容量不足，是緊急輸血的指征；如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷，提示微循環(huán)灌注不足，須緊 急搶救；若皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止，提示血液灌注好轉(zhuǎn)。（ 3 ）出血量估計(jì)：隱血陽性，提示血量>5ml/d ； 黑便出現(xiàn)，提示血量>5070ml/d ；嘔血，胃內(nèi)積血量250300ml ；輕度血容量減少，不引起全是癥

8、狀，出血量每次<400ml ；頭暈、心悸、乏力，出血量>400500ml ； 急性周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml 。（ 4 ）出血是否停止判斷：有下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血或者再出血，須及時(shí)處理：A、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；B 、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進(jìn)；C、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、 輸血俄日未見明顯改善， 或者雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化， 血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；D 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；E、在補(bǔ)液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；F、門靜脈高壓的患

9、者原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大也提示出血未止。（ 5 ）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。5、對癥護(hù)理：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時(shí)做好口腔護(hù)理。行胃管沖洗時(shí)，觀察有無新的出血。6、用藥護(hù)理：（ 1 ）立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸血開始速度宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作 為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（ 2 ）使用

10、垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、 冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制速度。章莉護(hù)士長：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因?yàn)橄詽儾∪嗽趹?yīng)用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過多也可導(dǎo)致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的原因是

11、服用非甾體抗炎藥（ 如阿司匹林 ） ， 這 類藥物 可以直 接作 用于胃 、十 二指腸 粘膜 ，透過 細(xì)胞 膜彌散 入粘 膜上皮 細(xì)胞 內(nèi)，細(xì) 胞內(nèi) 高濃度的非 甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的 活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對胃、十二指腸黏膜的保護(hù)作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。萬艷芳（主管護(hù)師）：此外呢，我覺得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流， 胃腸肽的作用， 如胃腸肽影響胃酸的分泌； 遺傳因素： 家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加9

12、1.5% ，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理- 社會(huì) - 生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。章莉護(hù)士長：我覺得大家都很積極，查的資料也很詳細(xì)，回答問題也很有思路，下面我們來討論第二個(gè)問題：消化道潰瘍出血期的護(hù)理有哪些方面呢？唐文娟（護(hù)師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來進(jìn)行護(hù)理。還可以對患者實(shí)施心理護(hù)理。護(hù)士長：大家回答的內(nèi)容都很全面，也很積極。那現(xiàn)在我們對這個(gè)病人能提出什么樣的護(hù)理診斷以及可以采取哪些相應(yīng)的護(hù)理措施呢？吳丹（護(hù)士）：我認(rèn)為可以提出的護(hù)理診斷有：血容量不

13、足：與大量失血有關(guān)。針對這項(xiàng)護(hù)理診斷可以采取的護(hù)理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。羅麗萍 （護(hù)師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴(yán)密觀察生命體征， 尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無活動(dòng)性出血和止血效果。此外。還需要暫時(shí)禁食，出血停止后可以進(jìn)流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。 還應(yīng)該注意心理護(hù)理， 緩解病人的焦慮及恐慌情緒， 安慰病人， 精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快 速準(zhǔn)確的實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。熊妍（護(hù)師）：還可以提出的護(hù)理診斷有：有誤吸的危險(xiǎn)。與消化道大量出血時(shí)引發(fā)嘔吐致嘔吐物 進(jìn)入口鼻腔有關(guān)。可以采取的護(hù)理措施有：嘔吐時(shí)讓病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)用負(fù)壓 吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動(dòng)無耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有：精神上的安靜和減少活動(dòng)有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保 暖。治療和護(hù)理應(yīng)該有計(jì)劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，做好生 活護(hù)理，如