老年人健康管理記錄表

1、精品文檔云南省老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：性別：年齡： 歲 聯(lián)系電話： 編號： -請根據(jù)年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本不/ 從來沒有）很少（有一點/ 偶爾）有時（有些/少數(shù) 時間）經(jīng)常（相當/多數(shù) 時間）總是（非常/每天）（1）您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345（2）您容易疲之嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞 動就感到累）12345（3）您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345（4）您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）12345（5）您感至U悶悶不樂、情緒低沉嗎 ？（指心情不愉快，情緒低落）12345（6）您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？（

2、指遇事是否心情緊張）12345（7）您因為生活狀態(tài)改父叫感到孤獨、失落嗎？12345（8）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345（9）您感到身體超重不輕松嗎 ？（感覺身體沉重）BMI指數(shù)=體重（kg） / 身高2 （m）1(BMI24)2(24 WBMIv25)3(25 0 BMIV26)4(26W BMIv28)5 (BMI>28)（10）您眼睛干澀嗎？12345（11）您手腳發(fā)涼嗎？（不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）12345（12）您胃脫部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝 關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害

3、怕冬天或是夏天 的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎？(指每年感冒的次數(shù))1一年v 2次2一年感冒2-4 次3一年感冒5-6 次4一年8次以上5幾乎每月都感 冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？12345(16)您有口黏口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時 ) 嗎？1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏(18)您的皮膚容易起尊麻疹嗎 ？(包括風團、風疹塊、風疙瘩 )12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎？(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)塊紫一塊的情況

4、)12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎？12345(22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊 /斑點嗎？12345(25)您有皮膚濕疹、瘡疳嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ？(指口苦或口臭)12345（28）您腹部肥大嗎？（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm,相當 于2.4尺2（腹圍 80-85cm,2.4-2.55 尺3（腹圍

5、 86-90cm, 2.56-2.7 尺4（腹圍 91-105cm, 2.71-3.15 尺5（腹圍 >105cm,3.15 尺（29）您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃 （喝）涼的東西嗎？（指不 喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345（30）您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎？（大便容易粘在馬桶上）12345（31）您容易大便干燥嗎？12345（32）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345（33）您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì) 舊氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特祟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)

6、辨識1 .得分2.是3.傾向是1 .得分2.是3.傾向是1 .得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.基本是最終體質(zhì)辨識的結(jié)果中醫(yī)約保健指導內(nèi)容從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面給予調(diào)理體質(zhì)為主的保健指導。填表日期年月日醫(yī)生簽名3歡迎下載表2體質(zhì)判定標準表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條件判定結(jié)果氣虛質(zhì)(2) (3) (4) (14) 陽虛質(zhì)(11) (12) (13) (29) 陰虛質(zhì)(10) (21) (26) (31) 痰濕質(zhì)(9) (16) (28) (32)

7、 濕熱質(zhì)(23) (25) (27) (30) 血瘀質(zhì)(19) (22) (24) (33) 氣郁質(zhì)(5) (6) (7) (8) 特祟質(zhì)(15) (17) (18) (20)各條目得分相加之和11 分是各條目得分相加之和為910分傾向是各條目得分相加之和w8分否平和質(zhì)(1) (2) (4) (5) (13)(其中，(2) (4) (5) (13)反向計分，即1 一5, 24, 33, 4-2, 5 1)各條目得分相加之和17 分，同時其他8種體質(zhì)得 分均w 8分是各條目得分相加之和17 分，同時其他8種體質(zhì)得 分均w 10分基本是不滿足上述條件者否2.注意事項(1)信息采集：提醒受試者以一年

8、內(nèi)的感受與體驗為判斷依據(jù)， 而非即時感受。 參照括號內(nèi)的描述向受試者解釋其不能理解的條目，但不能主觀引導受試者的選擇。(2)表格填寫：逐條逐項填寫，杜絕漏填。每一個問題只能選一個選項，在最符合的選項上劃。如出現(xiàn)規(guī)律性選項等情況，需要核實。(3)體質(zhì)判定：偏頗體質(zhì)正向計分，平和質(zhì)有 4個條目反向計分(即1 5, 2 一4, 33, 42, 5 1) o判定平和質(zhì)時，除了達到得分條件外，同時其他 8種體 質(zhì)得分均0 10分。當每種體質(zhì)得分相加均0 8分，出現(xiàn)無法判斷體質(zhì)類型等情況， 則需2周后重新填寫。(4)編號的編排方法：前四位用單位簡稱的頭字母進行編排(可增加或減少位 數(shù))“-”號后面的按本醫(yī)療機構(gòu)所管理的人號數(shù)從“00001”號依次往后排。(5)健康指導方法，根據(jù)體質(zhì)辨識的不同結(jié)果給予相對應(yīng)的指導內(nèi)容，醫(yī)師在 做具體指導的同時給管理對象一份紙質(zhì)的健康處方(每種體質(zhì)的健康指導內(nèi)