腦梗塞急性期靜脈溶栓治療

1、腦堵塞急性期靜脈溶栓治療一：技術(shù)原理溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流舉措之一,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥,通過溶栓使閉塞的動(dòng)脈恢復(fù)血液供應(yīng),挽救缺血半暗帶的腦組織,預(yù)防發(fā)生不可逆的損傷.目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 4.5h 內(nèi)或 6h 內(nèi).由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄,及時(shí)評(píng)估病清和做出診斷至關(guān)重要,醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道,盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者.表 1 是美國指南關(guān)于急診室處理時(shí)間期望到達(dá)的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考.表 1 美國指南急診室處理時(shí)間目標(biāo)行動(dòng)時(shí)間到院至急診醫(yī)師接診?10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診

2、15min到院至初始 CT 檢查25inin到院至 CT 判讀43min到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物60min到院至入住卒中單元100mmHg9 .急性出血傾向,包括血小板計(jì)數(shù)低于 100*109/L 或其他情況10 .48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療APTT 超出正常范圍上限11 .已口服抗凝者,INR1.7 或 PT15 秒12 .目前正常使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑,各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常APTT,INR,血小板數(shù),ECT,TT 或恰當(dāng)?shù)?Xa 活性測(cè)定等14 .CT 提示多腦葉梗死低密度影1/3 大腦半球靜脈溶栓-相對(duì)禁忌證3h以下情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：即雖然存在一項(xiàng)或多

3、項(xiàng)相對(duì)禁忌證,但并非絕對(duì)不能溶栓靜脈溶栓的適應(yīng)證34.5h靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌證34.5h1 .年齡80 歲2 .嚴(yán)重腦梗死,NIHSS253 .糖尿病+缺血性卒中史三、操作流程4 、初步確認(rèn)為缺血性腦卒中,急診頭顱 CT 未見出血5 、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥表格填寫,如患者家屬有溶栓醫(yī)院,通知護(hù)理人員準(zhǔn)備溶栓,啟動(dòng)溶栓流程6 、完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、心電圖的檢查,進(jìn)行 NIHSS 評(píng)分,監(jiān)護(hù)7 、向家屬交代病情,告知患者及家屬讓其了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物,簽署靜脈溶栓治療知情同意書；假設(shè)拒絕,簽署拒絕協(xié)議5、6、核對(duì)患者所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告,確認(rèn)血壓、血糖

4、是否適合溶栓,溶栓前后維持血壓在 180/105mmHg;血糖限制在 8mmol/L 左右7、rt-PA 的使用方法為：0.9mg/kg最大劑量為 90mg靜脈滴注,維持 1 個(gè)小時(shí),其中 10%在 1 分鐘內(nèi)靜脈推注8、溶栓前后注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能NIHSS 評(píng)分四、并發(fā)癥及處理rt-PA 輸注過程中考前須知.出現(xiàn)以下情況,停止輸注.1、過敏反響：顯著的低血壓、舌源性腫脹.2、神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降GCS!艮運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降 2 分,病情加重NIHSS 評(píng)分增加 4 分3、血壓大于 185/110mmHg 持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化4、嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血.1過敏反響處理a、停 r

5、tPA;b、停 ACEI/ARB;c、高流量吸氧；d、根據(jù)情況應(yīng)用抗組胺藥：撲爾敏口服；異丙嗪肌注；糖皮質(zhì)激素靜推；腎上腺素靜推2出血尤其是腦出血處理溶栓后出血以腦出血最為嚴(yán)重,也是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥.a、腦出血的識(shí)別：1、神經(jīng)功能惡化；2、新發(fā)頭痛；3、惡心、嘔吐；4、血壓急性升高；5 、癲癇發(fā)作.b、出血的處理原那么：1靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血；2血壓升高,顱內(nèi)出血；血壓降低,胃腸道出血； 輸血,凝血功能檢查,神經(jīng)外科會(huì)診,纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科治療.3病癥性 ICH:請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,CT 隨診,神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行,否那么按原發(fā)性 ICH 處置.(3)再

6、灌注損傷閉塞的腦血管經(jīng)溶栓治療再通后形成腦缺血的再灌注損傷,是溶栓治療的重要并發(fā)癥.目前認(rèn)為自由基損傷、鈣超載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機(jī)制.預(yù)防和治療方面可采?。鹤杂苫コ齽喝缫肋_(dá)拉奉；鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等.(4)血管再閉塞溶栓治療再通后,血管再閉塞的發(fā)生率為 10%20%,是溶栓患者病情好轉(zhuǎn)后再加重的最常見原因.其機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：溶栓時(shí),纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白原,而且通過激活因子 V 加速凝血酶的形成,并直接激活血小板,導(dǎo)致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài),尤其是在溶栓后短期內(nèi)更為明顯；血栓溶解的同時(shí),原有斑塊仍然存在,是血栓再次形成的發(fā)源地,殘留血栓具有高度的致栓性,是血栓擴(kuò)大和再形成的五、風(fēng)險(xiǎn)防范1.嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,排除禁忌癥,和病人家屬充分溝通、交