2019年疼痛科的醫(yī)療風(fēng)險及防范

1、疼痛科的醫(yī)療風(fēng)險及防范山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣醫(yī)療風(fēng)險即由醫(yī)療行為（診斷、治療）產(chǎn)生或遇到的危險。它涉及到患者的健 康和生命安全，也影響到醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽、安全及事業(yè)的發(fā)展。疼痛科是一個 年輕的學(xué)科，多為新開展的業(yè)務(wù)和技術(shù)，更易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險。因此，每個疼痛科 的醫(yī)生必須增強安全意識，加強醫(yī)療風(fēng)險的防范。一、正視風(fēng)險：對已了解的國內(nèi)疼痛科發(fā)生的風(fēng)險加以歸納，有以下3類8項1、誤診疼痛科的醫(yī)生大部分來自麻醉科，診斷經(jīng)驗不足，再加之疼痛的病因復(fù)雜、 隱蔽，故誤診在疼痛科較為常見。按照錯誤診斷進行治療，不但效果不好，并常 常貽誤病情。若能及時更正診斷并采取正確治療， 多能取得良好效果。我科統(tǒng)計 了自1

2、986年8月至2007年7月，21年接診的225000個病例中就有62例發(fā)生 誤診，誤診率為2.7?,包括在外院、他科、原始診斷、我科門診及剛?cè)朐旱恼` 診（初診）。見下表。2、治療帶來的風(fēng)險（1）穿刺損傷1）損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁。2）損傷胸腹致氣胸。3）損傷血管致出血性休克；血月中形成在眶后致眼球突出；椎間動脈損傷后出 血形成腹膜后大血腫并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血月中在椎管內(nèi)形 成，致高位截癱死亡。（2）藥物作用1）藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制2）藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑 制；誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全

3、脊麻甚致呼吸、心跳驟停。如有人在行星狀神 經(jīng)節(jié)阻滯時針尚未拔出，心跳呼吸停止，搶救無效病人死亡。分析原因是 藥物經(jīng)神經(jīng)根袖進入蛛網(wǎng)膜下引起全脊麻所致。側(cè)隱窩、硬膜囊前間隙、 安全三角或遠側(cè)方椎間孔穿刺、置管，雖針頭或?qū)Ч芪催M入蛛網(wǎng)膜下間隙， 藥物仍可誤入或滲入硬模下間隙、蛛網(wǎng)膜下間隙。此多因硬膜囊擦傷引起， 亦可見于神經(jīng)根炎引起的劇烈腰腿痛患者，因神經(jīng)根周圍硬膜炎癥，滲透 性增加所致。因藥物滲透速度較慢，開始并無腰麻跡象，易被遺漏而在較 晚時候發(fā)生高平面阻滯。3)藥物擴散過廣：由于解剖變異或注藥速度過快或容量過大，使藥物擴散范 圍過廣，造成周圍組織損傷。如對三叉神經(jīng)痛的患者行半月神經(jīng)節(jié)的化學(xué)

4、毀損時，可因藥物擴散過廣致其它顱神經(jīng)毀損而嗅覺喪失、復(fù)視、嗆咳等4)藥物不良反應(yīng)：如NSAID洪的消化道穿孔、出血；阿片類藥物的呼吸抑制、 便秘；糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復(fù)發(fā)；抗 癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過敏反應(yīng)等。(3)微創(chuàng)治療的風(fēng)險1) 機械損傷：除前述穿刺損傷，各種微創(chuàng)治療器具亦可對健康組織造成損 傷，如：椎間孔鏡技術(shù)的擴張器、環(huán)鉆、髓核鉗損傷了神經(jīng)、硬膜囊、 血管等2) 物理損傷：a) 項目選擇錯誤造成的損傷，如用頸椎等離子刀頭靶點消融脫到椎問管的髓核組織治療腰椎間盤突出癥，應(yīng)選擇消融(溫度 45° ), 術(shù)者應(yīng)踩蘭色踏板，若踩了黃色

5、踏板應(yīng)用了熱凝(溫度70。),就必然會造成相鄰神經(jīng)根的熱損傷，術(shù)后立刻出現(xiàn)肌力下降。b) 參數(shù)選擇錯誤造成的損傷：不同病變組織、不同病變部位對物理微創(chuàng)治療的參數(shù)有不同要求。顱底內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)可熱凝到86°2分鐘，但眶下神經(jīng)只能熱凝到 700 1分鐘。我們有1例三叉神 經(jīng)痛患者，行眶下神經(jīng)熱凝毀損 800 2分鐘，術(shù)后三叉神經(jīng)痛徹 底消失，但出現(xiàn)復(fù)視，請眼科會診，診斷為眼直肌麻痹所致復(fù)視， 需治療4個月才能恢復(fù)正常。c) 違背安全操作程序所致的損傷：如射頻熱凝毀損靶點消融治療腰椎間盤突出癥，穿刺到位后，應(yīng)先測阻抗在150-300歐姆證明針 尖位于髓核內(nèi)再行高頻刺激和低頻刺激，主訴區(qū)域有

6、熱麻和微痛 而無肌肉運動，證實針尖與相鄰神經(jīng)根的距離是安全的，再行熱凝消融。有的醫(yī)生不測試阻抗，不行高低頻刺激直接熱凝毀損， 往往造成神經(jīng)損傷，還有的醫(yī)生雖按上述程序進行，不注意或不 理會病人的反應(yīng)，只按自己的經(jīng)驗進行，結(jié)果也造成病人的神經(jīng) 損傷，如術(shù)后出現(xiàn)足下垂。3)膠原酶溶盤帶來的風(fēng)險：a)誤入蛛網(wǎng)膜下間隙：如前所述b)問盤膨脹壓迫馬尾致下肢癱瘓、大小便失禁。c)未溶解的纖維環(huán)組織脫離卡壓神經(jīng)根管致神經(jīng)根急性受壓，疼痛加重， 肌力消失，急診手術(shù)，取出卡壓物，半年后肌力恢復(fù)。(4)感染：有的行頸椎間盤等離子治療，術(shù)后發(fā)生感染，病人死亡。有的行關(guān) 節(jié)腔注射，造成化膿性關(guān)節(jié)炎，不得不行手術(shù)切開引

7、流，有的行腰椎管內(nèi)注射， 形成硬膜下膿月中，行腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，造成感染性脊柱炎 3、合并癥帶來的風(fēng)險(1)非疼痛相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥：如有心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治 疼痛性疾病的過程中發(fā)生了心肌梗死或腦血管意外。例如，一59歲男性肩周炎患者在門診追問出高血壓病史并測到高血壓后， 查心電圖出現(xiàn)單向曲線診為急性 心肌梗塞，護送至心血管專家急診入院搶救脫離危險。再如頸椎病的患者準(zhǔn)備手 術(shù)的前一晚發(fā)生了腦栓塞，腰椎間盤突出癥患者準(zhǔn)備請專家行微創(chuàng)治療， 在專家 到達前一天發(fā)生了腦溢血，急轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科搶救。(2)疼痛相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥：如我科接診一 4次開放性脊柱手術(shù)后的腿痛患者， 右腿L5脊

8、神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，行右L4/5小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液后， 疼痛明顯緩解，患者異常高興，在護士站手舞足蹈，但第二天患者在洗刷間洗刷 轉(zhuǎn)身時突感右下肢無力、發(fā)麻，檢查發(fā)現(xiàn)右屈牌肌力m級，感覺平面在L2,急查MRM示原壓縮骨折的L1椎體向后移位壓迫脊髓圓錐并致其水月中。骨科會診需 行減壓手術(shù)，但病人不接受，現(xiàn)已癱瘓在床上半年。二、加強防范1、提高診斷水平(1)耐心全面詢問病史，盡量問出起病原因或誘因、發(fā)病特點、影響因素、治 療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問手術(shù)史及病理結(jié)果，對重要臟 器的功能也要仔細詢問。(2)認真、仔細查體，除對疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運動系統(tǒng)仔 細檢

9、查外，對神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細地進行檢查。(3)結(jié)合臨床仔細閱片，要獨立思考，不要依賴報告。我們曾遇一腰腿痛患者CT報告正常，但病史、體征很符合腰椎間盤突出癥，我們用放大鏡仔細閱讀CT片,發(fā)現(xiàn)硬膜囊CT值不一致，前3/4份CT值高，后1/4的CT值低，我們結(jié)合 臨床分析考慮突出髓核嵌入硬膜囊內(nèi)，形成假陰性，所以報告正常，做了MR證明分析正確，以后又遇到類似病例 4個。(4)重視實驗室檢查結(jié)果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關(guān)的實驗室檢查 ， 如風(fēng)濕病的ESR ASO RR CRP HLA-B27 ANA多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特點； 不同月中瘤的不同標(biāo)記物；骨質(zhì)疏松癥確診和鑒別的實驗室檢查項目。2、熟

10、悉解剖，選擇最佳穿刺進路，提高一次穿刺成功率，避免對相鄰阻滯的損 傷。3、根據(jù)病變特點和致痛機理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。4、熟悉各種治療技術(shù)的生物學(xué)特性和治療機理，選擇最佳適應(yīng)癥。掌握各種技 術(shù)的操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵巡其操作程序，熟悉各種技術(shù)的治療參數(shù)。隨時注意患者 的反應(yīng)，檢查其相關(guān)肢體的活動。5、確保手術(shù)室的無菌條件，嚴(yán)格無菌技術(shù)。6、手術(shù)室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查，確保隨時好用。7、患者盡量取臥位治療，以防術(shù)中暈針。8、以下幾種情況必須在術(shù)前開放靜脈，術(shù)中進行生命體征監(jiān)測。(1)年老體弱患者(2)半小時以上的較復(fù)雜的手術(shù)(3)操作雖不復(fù)雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療，如側(cè)隱窩注射。(4)有過敏史的患者9、一般情況較差的患者，不易急于實施微創(chuàng)治療，更不易在門診治療。10、萬一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準(zhǔn)確，處理及時，解釋合理。11、善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應(yīng) 采取什么樣子的治療方案(最好有幾個方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家 庭、單位的情況選擇），可能產(chǎn)生什么樣的