呼吸科社區(qū)獲得性肺炎

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 2016 年 5 月 10 日 建立人： 鄭新闊 姓名性別男出生日期 年 月 日住院號(hào)住院時(shí)間 2016 年 4 月 2 日出院時(shí)間 2016 年 4 月 13 日籍貫民族工作單位家庭電話手機(jī)聯(lián)系地址 郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg123/69mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）無(wú)主訴和現(xiàn)病史： 主 訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰半個(gè)月。 現(xiàn)病史：緣于半個(gè)月前因著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴有咳嗽，咳大量黃色粘痰，咽部不適，偶發(fā)右側(cè)肋骨下針刺樣疼痛，略感頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)鼻阻流涕，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)呼吸困難，未經(jīng)任何藥物治療，癥狀無(wú)緩解，

2、今為進(jìn)一步診治入院。病來(lái)精神、飲食一般，睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史： 體質(zhì)一般，否認(rèn)特殊病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。既往用藥史： 右側(cè)肋骨下針刺樣疼痛，略感頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)鼻阻流涕，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)呼吸困難，自服“牛黃解毒片”藥物治療家族史： 個(gè)人史：生于沈陽(yáng)市大東區(qū)，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)煙酒嗜好。 婚姻史：結(jié)婚36 年，配偶健在。 家族史：育有1子，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。過(guò)敏史： 無(wú)藥物不良反應(yīng)及處

3、置史： 系指患者已發(fā)生過(guò)及本次治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。輔助檢查：入科后查心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。血?dú)猓ㄎ次酰篜H7.42 ，PCO2 39mmHg，PO2 67mmHg，HCO3- 25.3mmol/L，BE 0.8mmol/L，SO2 93%，Lac 1.1mmol/L，動(dòng)脈血鈉136mmol/L，動(dòng)脈血鉀3.6mmol/L，動(dòng)脈血糖11.6mmol/L，動(dòng)脈血鈣1.07mmol/L。血常規(guī)：WBC 10.8×109/L，GR 78.7%，Hb 141g/L，RBC 4.14×1012/L，PLT 243×109/L。ABO血型A

4、型、Rh陽(yáng)()。肝功：間接膽紅素12.1mol/L，余正常。空腹靜脈血糖8.31mmol/L。風(fēng)濕譜：超敏反應(yīng)蛋白87.5mg/L，余正常。白介素-6 44.68pg/ml。血沉57MM/H。尿常規(guī)：結(jié)晶數(shù)量25.4uL，余正常。癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片斷測(cè)定、降鈣素原、鉀鈉氯、血脂譜均正常。軍團(tuán)菌抗體、肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)、結(jié)核桿菌抗體測(cè)定、免疫四項(xiàng)均陰性。入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎 2.右肺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待定）出院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎 2.右肺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待定）初始治療方案及分析： 1. 初始治療方案：表格（根據(jù)具體病例需要的內(nèi)容調(diào)整）藥物作用藥物名稱(chēng)劑量給藥方式不

5、良反應(yīng)抗菌頭孢米諾鈉2g靜滴過(guò)敏、休克、腎損害平喘多索茶堿0.2g靜脈續(xù)滴惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。清熱止咳喜炎平注射液10ml靜脈續(xù)滴偶見(jiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、煩躁，罕見(jiàn)呼吸急促、紫紺、心悸、抽搐等。2. 初始治療方案分析：藥 物 治 療 日 志4月2日 入院第1天病情：無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴有咳嗽，咳大量黃色粘痰，咽部不適，偶發(fā)右側(cè)肋骨下針刺樣疼痛，略感頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣短，氣喘，無(wú)鼻阻流涕，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)呼吸困難。用藥：注射用頭孢米諾鈉 2g 靜滴 2/日； 注射用多索茶堿0.2g 靜脈續(xù)滴 2/日；

6、 喜炎平注射液10ml 靜脈續(xù)滴 1/日。分析：患者老年男性因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰半個(gè)月入院。緣于半個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴有咳嗽，咳大量黃色粘痰，咽部不適，偶發(fā)右側(cè)肋骨下針刺樣疼痛，略感頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣短，氣喘，無(wú)鼻阻流涕，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)呼吸困難，自服“牛黃解毒片”藥物治療，癥狀無(wú)緩解，既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。神志清晰，語(yǔ)言流利，急性病容，口唇無(wú)紫紺，咽紅，扁桃體無(wú)腫大，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量干濕羅音。使用頭孢米諾鈉注射液經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，必要時(shí)根據(jù)病情及輔助檢查結(jié)果調(diào)整用藥，并給予多索茶堿平喘，喜炎平注射液清熱解毒。呼吸內(nèi)科

7、常規(guī)護(hù)理；二級(jí)護(hù)理；普食。 監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。入院初使用頭孢米諾鈉注射液屬于經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療?？赡軙?huì)出現(xiàn)疹樣過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，需立即停止使用。 喜炎平注射液偶見(jiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、煩躁，罕見(jiàn)呼吸急促、紫紺、心悸、抽搐等。絕大部分停藥后均能恢復(fù)正常。 多索茶堿注射液：使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過(guò)量使用還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時(shí)應(yīng)暫停用藥，監(jiān)測(cè)血藥濃度。但在上述中毒跡象和癥狀完全

8、消失后仍可繼續(xù)使用。4月3日 入院第2天病情：患者體溫正常，咳嗽，咳中等量黃白色粘痰，咽部不適，偶發(fā)右側(cè)肋骨下針刺樣疼痛，略感頭痛、頭暈?；颊甙准?xì)胞、中性粒細(xì)胞及降鈣素原、白介素、膽紅素、超敏C反應(yīng)蛋白高，考慮發(fā)熱所致，隔期復(fù)查?；颊呖崭寡钱惓?，監(jiān)測(cè)空腹及3餐后2小時(shí)血糖，完善糖化血紅蛋白，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診?；颊哂曳谓Y(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查胸部CT，監(jiān)測(cè)腫瘤系列，必要時(shí)于專(zhuān)科進(jìn)一步診治。用藥：同前。分析：入院初使用頭孢米諾鈉注射液屬于經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療?？赡軙?huì)出現(xiàn)疹樣過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，需立即停止使用。 喜炎平注射液偶見(jiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、煩躁，罕見(jiàn)呼吸急促、紫紺、心悸、抽搐等。絕大部分

9、停藥后均能恢復(fù)正常。 多索茶堿注射液：使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過(guò)量使用還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時(shí)應(yīng)暫停用藥，監(jiān)測(cè)血藥濃度。但在上述中毒跡象和癥狀完全消失后仍可繼續(xù)使用。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。4月4日 入院第3天病情：患者無(wú)發(fā)熱，時(shí)有咳嗽，咳中等量黃白痰，咽部不適減輕，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶胸痛。查體：咽略紅，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量干濕羅音，心率86次/分，律齊。痰結(jié)核菌涂片（4

10、月2日痰標(biāo)本）未查到抗酸桿菌。糖化血紅蛋白百分比正常?；颊咦蛉瘴绮图巴聿秃?小時(shí)指尖血糖分別為10.9mmol/L、9.7mmol/L.今日空腹指尖血糖7.7mmol/L?；颊呖人浴⒖忍导把什坎贿m等癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、祛痰及對(duì)癥治療，觀察病情變化。用藥：同前。分析：同前。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。4月6日 入院第5天 病情：患者咳嗽減輕，咳少量黃白痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽部不適。查體：咽不紅，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量干濕羅音，心率82次/分，律齊。痰培養(yǎng)（4月2日標(biāo)本）草綠色鏈球菌。沈波上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：患者痰

11、培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌，考慮呼吸道定植菌。患者咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染及對(duì)癥治療，觀察病情變化。 用藥：同前。分析：同前。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。4月8日 入院第7天病情：患者體溫正常，輕度咳嗽，咳少量黃白痰。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量干濕羅音，心率76次/分，律齊?；颊呖人?、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)，入科后未再發(fā)熱，注射用頭孢米諾鈉、喜炎平注射液已應(yīng)用1個(gè)療程，明日停用，改為注射用阿奇霉素0.5g 靜滴 1/日，繼續(xù)抗感染治療。余治療不變，觀察病情變化。 用藥：同前。分析：同前。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理

12、；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。4月10日 入院第9天 病情：患者偶有咳嗽，偶咳少量黃白痰，無(wú)發(fā)熱，二便正常。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量干濕羅音，心率78次/分，律齊。繼續(xù)抗感染及對(duì)癥治療，觀察病情變化。 用藥：注射用阿奇霉素 靜脈續(xù)滴 1/日。分析：注射用頭孢米諾鈉、喜炎平注射液已應(yīng)用1個(gè)療程，為防止病原菌產(chǎn)生耐藥性，使用阿奇霉素繼續(xù)抗菌治療。 肝腎功能不全者避免使用阿奇霉素，治療期間出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥，治療期間，若患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)考慮是否有偽膜性腸炎發(fā)生，如果診斷確定，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，包括維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充

13、蛋白質(zhì)等。本品每次滴注時(shí)間不少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2.0mg/ml。阿奇霉素注射液溶媒中含有乙醇，乙醇過(guò)敏者禁用。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。4月13日 入院第12天病情：癥狀體征轉(zhuǎn)歸：有咳嗽，偶咳少量白痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)咽部不適，無(wú)喘息氣短，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)呼吸困難。查體：血壓120/70mmHg，神清語(yǔ)明，口唇無(wú)紫紺，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，心率70次/分，律齊。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。予以出院。 用藥：同前。分析：同前。監(jiān)護(hù)：內(nèi)科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食；患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥安全。針對(duì)患者個(gè)人情況，個(gè)體化治療。藥 物 治 療 總 結(jié) 1.出院醫(yī)囑：囑出院后注意休息，避免著涼、感冒。1周內(nèi)禁止飲酒及服用含酒精成分的藥品、食物?；颊哂曳谓Y(jié)節(jié)，定期復(fù)查胸部CT，監(jiān)測(cè)腫瘤系列，必要時(shí)于專(zhuān)科進(jìn)一步診治?？崭寡歉?，建議監(jiān)測(cè)空腹及3餐后血糖，必要時(shí)于內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。1周后復(fù)查尿常規(guī)、空腹靜脈血糖。1個(gè)月后復(fù)查胸部CT。病情變化隨診。 2.藥師在本次治療中，起到一定的積極作用，分析藥物的不良反應(yīng)與適應(yīng)癥，藥物之間不得相互作用.給醫(yī)生一定的意見(jiàn)，協(xié)助治療過(guò)程。臨