醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

1、醫(yī)療質(zhì)量治理 與持續(xù)改良記錄表 科室：XX科年度：2022年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,弁設(shè)有 專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo).4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量限制重點(diǎn)內(nèi)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一 次,弁做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,弁對整改舉措進(jìn) 行效果評價(jià),由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對科室質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量限制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年

2、底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責(zé)任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員：陳文威副主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責(zé)任：科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措和考核方法,催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療標(biāo)準(zhǔn),對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核. 科室主任是科室 質(zhì)量治理的第一責(zé)任人.具體責(zé)任分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé),兼病歷質(zhì)控.陳文威副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.2022年度科室質(zhì)量限制方案一、需要改良的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)？1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度

3、、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗菌藥物分級(jí)治理制度、知 情同意談話制度等.2 .增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí),提升全員質(zhì)量管 理與改良的意識(shí)和參與水平,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).4 .增強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人 達(dá)標(biāo).二病歷書寫1 .?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講 解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)

4、生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重 病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的 記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人 72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記 錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知 情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交,工程是否完整；二、改良舉措1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律

5、、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī),加 強(qiáng)對科室的質(zhì)量治理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督.2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量,增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量. 樹立全員質(zhì)量和平安意識(shí),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重?fù)尵炔∪说闹卫?嚴(yán)重藥物不良反響的治理,病歷書寫中的及時(shí)性和完 整性的治理,治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的治理, 醫(yī)院感染的治理,治療的合理 性等3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評價(jià)、反響,每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控,每周科 室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對科室醫(yī)療 質(zhì)量情況進(jìn)行一次

6、全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通 報(bào).4 .每月組織進(jìn)行“三基培訓(xùn),每季度組織技能操作考核5 .增強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按 規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確 定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查, 查 出缺陷及時(shí)反響及改正.6 .提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量.每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次,疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：

7、抗菌藥物的合理使用八月：用藥平安九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、1、10檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位責(zé)任,做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠,科 研水平不強(qiáng).責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生改良舉措1、提升熟悉2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的舉措,如獎(jiǎng)金的傾斜,落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳義威2022年1月22日科主任簽字陳義添20

8、22年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、2、09檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、1、醫(yī)生對危重病人有時(shí)未做到床邊交接班.2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì).3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體.責(zé)任人：陳文添陳文威存在問題、相關(guān)責(zé)任人等改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的水平.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳義威2022年2月09日科主任簽字陳義添2022年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、3、15檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容死亡病例討

9、論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、參加人員不太齊全.2、分析問題太簡單.3、記錄不夠完整.責(zé)任人：徐國莉、馬駿改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的水平.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年3月31日科主任簽字徐國莉2022年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、4、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：馬駿2、首頁漏工程責(zé)任人：馬駿、徐

10、國莉3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：馬駿、徐國莉6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容,缺少必要的方藥分析責(zé)任人：馬駿7、輔助檢查不完善責(zé)任人：馬駿改良舉措1、?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)工作責(zé)任心3、增強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年4月30日科主任簽字徐國莉2022年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓

11、名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人,影響了醫(yī)生請會(huì)診的積極性.2、家人的/、配合,影響了會(huì)診制度的落實(shí).3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng).4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待增強(qiáng),目的性不強(qiáng).責(zé)任人：徐國莉、馬駿改良舉措1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定.2、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平.3、做好家屬的溝通、解釋工作.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年5月31日科主任簽字徐國莉2022年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)

12、任人 等1、主任沒有按時(shí)查房責(zé)任人：徐國莉2、主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：徐國莉3、主任查房記錄過簡責(zé)任人：馬駿4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：馬駿改良舉措主任作批評與自我批評,增強(qiáng)工作責(zé)任心,要提升 熟悉,通過查房一方面可以“傳、幫、帶 ,也可 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年6月30日科主任簽字徐國莉2022年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、7、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題包1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng).2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任

13、人 等強(qiáng).3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年7月31日科主任簽字徐國莉2022年7月31日,科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容用藥平安醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改良舉措1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原那么3、老年人用藥擇時(shí)原那么效果評價(jià)有所改良質(zhì)控

14、員簽字徐國莉2022年8月31日科主任簽字徐國莉2022年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、輸血醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn).2、輸血申清單填寫/、完整.3、輸血記錄有時(shí)漏寫.4、輸血反響單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)監(jiān)督檢查.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年9月30日科主任簽字徐國莉2022年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、10、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾

15、紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、科室醫(yī)療平安上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào).2、各種記錄不夠及時(shí),詳細(xì).3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠.責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)工作責(zé)任心.2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療平安上報(bào)表.3、重視和及時(shí)處理患者投訴.4、增強(qiáng)平安檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)平安隱患弁將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年10月30日科主任簽字徐國莉2022年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、 11、 30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)危重病人搶救制度執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院號(hào)

16、、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì).2、危重病人的交接班后待增強(qiáng).3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改良.責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升工作責(zé)任心.2、增強(qiáng)督導(dǎo),對搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正, 必要時(shí)處分.3、增強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通,及時(shí)解決搶救中遇到 的問題.效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字徐國莉2022年11月30日科主任簽字徐國莉2022年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2022、12、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容藥品不良反響監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題包1、科室相關(guān)組織不健全,責(zé)任不明確.2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反響的敏感性/、身.括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反響的報(bào)告程序不熟悉.責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、健