創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑

1、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象.第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫(ICD-10 S06.401行硬腦膜外血腫去除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 01.245 ).(二)診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)?(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)外科分冊(cè)?(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社)等.1 .臨床表現(xiàn)：(1)病史：一般均有外傷史,臨床病癥較重,并迅速惡化,尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫,傷后短時(shí)間內(nèi)可開(kāi)展為瀕死狀態(tài) ；(2)意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊,或昏迷的程度逐漸加深；較少

2、出現(xiàn)中間清醒期；(3)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高病癥出現(xiàn)較早, 嘔吐和躁動(dòng)較常見(jiàn),生命體征變化明顯(Cushing's 反響)；(4)腦疝病癥：出現(xiàn)較快,尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫,一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 對(duì)側(cè)瞳孔散大,并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等病癥；(5)局灶病癥：較多見(jiàn),早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ).2 .輔助檢查：(1)頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦外表間有一雙凸鏡形或梭形高密度影.CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評(píng)估血腫量.骨窗像對(duì)診斷顱骨骨折具有重要意義；(2)頭顱X線平片：約90%勺病例合并有顱骨骨折；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

3、血常規(guī).(三)選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)?(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)外科分冊(cè)?(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社)等.1 .創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確,選用骨瓣開(kāi)顱血腫清創(chuàng)術(shù)：(1)臨床有顱內(nèi)壓增高病癥或局灶性病癥；(2)幕上血腫30ml顆區(qū)血腫20ml幕下血腫10ml(3)患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者.2 .需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3 .手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病),需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn),履行簽字手續(xù),并予嚴(yán)密觀察.4 .對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者,

4、如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶 性病癥,應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱CT,并重新評(píng)價(jià)手術(shù)指征.(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 14天.(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1 .第一診斷符合ICD-10 : S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼.2 .當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以 進(jìn)入路徑.3 .當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大,自主呼吸停止1小時(shí)以上,或處于瀕死狀態(tài),不進(jìn)入此路徑.(六)術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天).4 .必需的檢查工程：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋 病、梅毒等)

5、；(3)胸部X線平片、心電圖；(4)頭顱CT掃描(含骨窗像).5 .根據(jù)患者病情,可選擇的檢查工程：(1)頸部CT掃描、X線平片；(2)腹部B超,心肺功能評(píng)估.(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).1 .抗菌藥物：根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2022285號(hào))選擇用藥.建議使用第一、二代頭抱菌素,頭抱曲松等；明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物.(1)推薦使用頭抱吵林鈉靜脈注射：成人：0.5-1.0g/ 次,一日2-3次；兒童：一日量為 20-30mg/kg體重,分三次給藥；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道 疾病史者慎用

6、；使用本藥前須進(jìn)行皮試.(2)推薦頭抱味辛鈉靜脈滴注.成人：0.75g-1.5g/ 次,一日三次；兒童：平均一日劑量為 60mg/kg ,分3-4次給予；腎功能不全患者根據(jù)肌酊去除率制訂給藥方案：肌酊去除率20ml/min者,每日2次,每次3g;肌酊去除率10-20ml/min 患者,每次0.75g,一日2次；肌酊去除率v 10ml/min患者,每次0.75g , 一日1 次；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸 道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試.3推薦頭抱曲松鈉靜脈滴注：成人：1g/次,一次靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予

7、；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道 疾病史者慎用.2 .預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí),手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí).八手術(shù)日為入院當(dāng)天.1 .麻醉方式：氣管插管全身麻醉.2 .手術(shù)方式：硬腦膜外血腫去除術(shù).3 .手術(shù)內(nèi)置物：顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等.4 .術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥,酌情應(yīng)用抗癲癇藥物和激素.5 .輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定.九術(shù)后住院恢復(fù)w 13天.1 .必須復(fù)查的檢查工程：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、

8、肝腎功能、血電解質(zhì).2 .根據(jù)患者病情,可考慮選擇的檢查工程：胸腹部X線平片或CT,腹部B超.3 .術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥,酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素.4 .每2-3天手術(shù)切口換藥一次.5 .術(shù)后7天撤除手術(shù)切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間.十出院標(biāo)準(zhǔn).1 .患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯并發(fā)癥.2 .體溫正常,各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常,切口愈合良好.3 .仍處于昏迷狀態(tài)的患者,如生命體征平穩(wěn),經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者,沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥 和/或合并癥,可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療.十一變異及原因分析.1 .術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)

9、癥,嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù), 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加.2 .術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反響,出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi) 用增加.3 .伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng).十二參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冄[去除費(fèi)用 6000-12000元.二、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫ICD-10 : S06.401行硬腦膜外血腫去除術(shù)ICD-9-CM-3 : 01.245患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天時(shí)間住院第1 口 手術(shù)當(dāng)天住院第2 口 術(shù)后第1天

10、住院第3 口術(shù)后第2天主 要 診 療 工 作病史采集,體格檢查,完成病歷 書(shū)寫術(shù)前相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者,制定治療方 案,完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情,簽署 手術(shù)知情同意書(shū)安排全麻下骨瓣開(kāi)顱血腫去除術(shù) 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況切口換藥觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量有引流時(shí)復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)舉措完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量, 決定 是否拔除引流管有引流時(shí) 完成病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：備皮剃頭抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物預(yù)防感染補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼補(bǔ)液治療抗菌藥物酌情停用主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估及宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完成術(shù)前化驗(yàn)檢查觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀 況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征及切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀 況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量有引流 時(shí)遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查進(jìn)行