護(hù)理文書書寫——體溫單

1、護(hù)理文書（一）體溫單1 .楣欄 用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫各項(xiàng)目。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科， 在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉(zhuǎn)床/科的名稱。2 .住院日數(shù)欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿 拉伯?dāng)?shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、 月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí) 應(yīng)填寫月或年，換頁(yè)時(shí)續(xù)寫。3 . “手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色墨水筆 填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日， 填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在 14 天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù) 作

2、為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿 14日止。例如： 1、 （2） /2、 1 /3 、2/412/14、13、14。4 .“體溫/脈搏”欄（1）在“40C42C”之間用紅色墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂 格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體 時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記 錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2） “體溫”的記錄 將每次測(cè)得的體溫，以藍(lán)筆繪制?？谇粶囟纫员硎?，腋下溫度以X表示，直腸溫度以。表示， 相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫 前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫

3、下降，以紅表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連； 體溫 無變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅表示； 若降溫后體溫不降反而上 升，以藍(lán) 表示，并用藍(lán)色虛線與降溫前的體溫相連，下一次 體溫應(yīng)與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù) 不降，或高熱病人體溫42C,或新入患者體溫40C,受體溫單記 錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中，其前后已繪制于體 溫單的體溫不相連。體溫不開時(shí)，在35c線處畫藍(lán)叉“X” （或藍(lán)點(diǎn)“”、藍(lán) 圈）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“r，長(zhǎng)度不 超過兩個(gè)小格。 體溫若突然上升（）或下降（2C）與病情不符時(shí)應(yīng)予 復(fù)測(cè)，核實(shí)無誤后在原體

4、溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ V” （Verified ,核實(shí)）。人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在 35c線處用藍(lán)筆劃 一 表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時(shí)，在 體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。 測(cè)體溫時(shí)若因檢查等情況患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，并 繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫請(qǐng)假 單。如若患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院，需記錄在護(hù)理記錄單上，在“40C42C”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請(qǐng)假、外出、拒測(cè)”等 字樣。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的 體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。 新入院病人及手術(shù)后

5、3天內(nèi)連續(xù)測(cè)量體溫3天，測(cè)滿3次/ 日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、?？谱o(hù)理常規(guī)處理，如手術(shù)、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在CC之間者測(cè)量體溫 3次/日，體溫C者測(cè)量體溫 4次/日，連續(xù)3天體溫正常后改為1 次/日。體溫 39 C的高熱病人測(cè)量體溫6次/日，直至體溫持續(xù)正常 3d后改為1次/日。手術(shù)病人術(shù)前日晚8a后口術(shù)日晨8amg測(cè)量體溫。5 . “脈搏或心率”的記錄將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)表示，心率用紅表示，相鄰 脈搏或心率之間用紅線相連。 脈搏短細(xì)時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的 脈搏和心率之間均用紅線相連。 當(dāng)

6、脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)內(nèi)畫紅點(diǎn)表示； 與口溫重疊 時(shí)在藍(lán)外畫紅表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊 時(shí)，中間用紅線相連。 使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅" H'表示，相鄰兩次心 率用紅線相連。6 .體溫單34c以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。7 .“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)， 用阿 拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。 第1次 呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。(2)應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“ R'表示，在“呼吸”項(xiàng) 的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開，不寫次數(shù)。8 .“大便次數(shù)”欄(1

7、)新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應(yīng)于當(dāng)日下午 4Pm測(cè)量體溫 時(shí)詢問，記錄病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(2)無大便記“ 0” ；人工肛門以“ ”表示；大便失禁者以表示；灌腸以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌月后大便3 次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E'表 示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“ E”表示。9 .“血壓”欄(1)填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“ mmHg為單位，填寫阿拉伯 數(shù)字。(2)新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄 一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測(cè) 量血壓二次，則上午血壓

8、寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑 要求血壓測(cè)量日3次或以上，可記錄在護(hù)理記錄單上或單純血壓監(jiān)測(cè) 記錄單上隨病歷歸檔。(3)如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注于“血壓(mmHg ”欄目外側(cè)方。10 .“體重”欄“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 新入院時(shí)測(cè)量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅” 或“平車”；常規(guī)每周測(cè)量一次并記錄。病情危重或臥床不能測(cè)量者 應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測(cè)”字 樣。11 .皮試結(jié)果欄記錄患者在院進(jìn)行過敏試驗(yàn)藥物的名稱， 皮試結(jié)果陰性則在藥物 名稱后用“(-)”填寫；皮試結(jié)果陽(yáng)性則在藥物名稱后用“(+) ” 填寫，

9、并于體溫單背面填寫，“ +”用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥 物填只需填寫于體溫單背面。12 .“特殊治療”欄記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng) 腔引流量等。13 .“總?cè)肓?、總出量、引流量、尿量”記?4 )記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量/尿量，以 “ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。如不足 24小時(shí)按實(shí)際 時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13;如滿24小時(shí)則不需寫 時(shí)間。15 ）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等； 總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排 出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。16 ）導(dǎo)尿以“ C表示，長(zhǎng)期留置尿管以&qu