胃瘍優(yōu)勢病種診療方案

1、v1.0 可編輯可修改胃瘍（消化性潰瘍）本病種參照普通高等教育 “十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材 - 新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃 教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷依據(jù)進(jìn)行診斷。 ）1. 病名中醫(yī)：胃瘍（ TCD編碼 BNP）西醫(yī)：消化性潰瘍（ ICD-10 編碼 ）2. 定義胃瘍是指多因情志郁怒、飲食不節(jié)，或因外邪侵?jǐn)_、藥物刺激等，使脾胃失健，胃絡(luò)受 損而出現(xiàn)潰瘍。 以經(jīng)常性胃脘疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)瘍類疾病。 而胃脘痛一般系指上、中、下 三脘部位，或指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾的梯形部位的疼痛。3. 西醫(yī)診斷依據(jù)：消化性潰瘍是指主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸 / 胃蛋白酶

2、的消化作用有關(guān)而得名。診斷要點(diǎn)：癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，服用抑酸藥可緩解。體征：發(fā)作期上腹部可有輕壓痛，緩解期一般無明顯體征。胃鏡檢查： 可于胃或十二指腸球部或球后部見到圓形或橢圓形， 底部平整， 邊緣整齊 的潰瘍。根據(jù)潰瘍面可分為： 活動(dòng)期（ A 期）A1 期：潰瘍基底部覆蓋較厚白色或黃白色苔。中心可見血痂或露出血管。周圍粘膜隆 起呈堤狀，充血，水腫、糜爛，呈明顯炎癥表現(xiàn)。A2 期：潰瘍周邊的炎癥水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明，邊緣部分開始出現(xiàn)紅色 的再生上皮，開始有皺襞集中的表現(xiàn)。潰瘍面為灰白或褐色，苔膜邊緣腫脹，邊緣紅潤，光 滑而柔軟。 愈合期（ H 期）H1 期：潰瘍縮小、

3、變淺，白苔邊緣光滑，周邊水腫消失，潰瘍周圍再生上皮明顯，呈 紅色柵狀，皺襞集中達(dá)潰瘍邊緣。H2 期：潰瘍明顯縮小，但尚存在，白苔變薄再生上皮范圍加寬。 疤痕期（ S 期）S1期：粘膜缺損已完全被再生上皮覆蓋，再生上皮發(fā)紅呈柵狀，呈向心性放射狀排列。 此期瘢痕發(fā)紅，又稱紅色瘢痕期。S2 期：再生上皮增厚，紅色消失與周圍粘膜大體相同，皺襞集中不明顯，但可見粘膜 集中像，又稱為白色瘢痕期。對(duì)診斷胃潰瘍者應(yīng)與胃癌相鑒別，可活檢，并做HP檢查。X 線鋇餐檢查：可見直接征象 （龕影 ）和間接征象 （局部痙攣、激惹及十二指腸球部變 形）。復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍，DU往往先于 GU出現(xiàn)，幽門梗

4、阻發(fā)生率較高。球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍，多在十二指腸乳頭的近端，癥狀如DU，但較嚴(yán)重而持續(xù)，夜間痛常見，易出血。幽門管潰瘍：位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，癥狀與DU相似，藥物治療反應(yīng)差，易發(fā)生幽門梗阻。4. 癥候分類 寒熱錯(cuò)雜證：饑餓性疼痛，進(jìn)食生冷食物加重，口苦，大便干，小便黃，舌淡，苔黃或黃 膩，脈細(xì)。肝胃郁熱證：胃脹痛，灼痛，泛酸，噯氣，口干苦，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦。脾虛濕滯證 : 胃脹痛，泛酸，噯氣，神疲乏力，舌淡苔白膩，脈緩。5. 治療方案中醫(yī)藥綜合治療方法中醫(yī)湯劑治療（1）寒熱錯(cuò)雜證：治法：清熱除濕，健脾溫中方藥：干姜芩連人參湯加減方藥加減： 干姜 20g，

5、黃芩 15g，黃連 12g，生曬參 25g；寒重?zé)彷p者， 干姜倍量， 黃連、 黃芩減半；熱重寒輕者，干姜減半，黃連、黃芩倍量；夾瘀者，合丹參飲，丹參20g、檀香9g、砂仁 15g。肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，清熱止痛方藥：四逆散合左金丸加減方藥加減：柴胡 20g，芍藥 25g ，枳實(shí) 15g ，甘草 9g，黃連 12g，吳茱萸 6g，胃熱甚者 加牡丹皮 20g、升麻 15g；伴出血者，加大黃 6g、白及 10g。脾虛濕滯證：治法：健脾除濕和胃方藥：香砂六君子湯加減方藥加減： 木香 15g，砂仁 15g，黨參 20g，白術(shù) 15g ，茯苓 25g，甘草 12g，法半夏 15g， 陳皮 15g，脾

6、虛甚者，黨參、白術(shù)倍量，亦可選用生曬參25g；濕甚者，加白扁豆 20g、薏苡仁 20g。中醫(yī)特色療法(1) 電針或穴位敷貼： 寒熱錯(cuò)雜證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞和胃止痛。 肝胃郁熱證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)庭清熱和胃止痛。脾虛濕滯證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞健脾除濕、和胃止痛。(2) 灸法：多功能灸盒辨證隔物灸或溫針灸。(3) 物理治療：根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用TDP治療。西醫(yī)治療消化性潰瘍病情嚴(yán)重者合并有消化道大出血或穿孔者，應(yīng)積極介入或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治 療。同時(shí)采取措施進(jìn)行救治，及時(shí)補(bǔ)液、抑酸、止血、糾正水電解質(zhì)紊亂。鏡下治療：消化性潰瘍合并活動(dòng)性出

7、血者給予等離子治療儀、鈦夾等止血治療。若氣虛明顯， 可靜脈滴注益氣扶正的中藥靜脈制劑黃芪注射液、 參麥注射液， 兼有瘀 者，加用活血化瘀的中藥靜脈制劑參芎葡萄糖。6. 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家藥監(jiān)局制定的 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 之“中藥新藥治療消化性潰瘍臨 床研究指導(dǎo)原則”擬訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床主要癥狀、體征消失，胃鏡檢查潰瘍面修復(fù)；好轉(zhuǎn)：臨床主要癥狀、體征明顯改善，胃鏡檢查潰瘍面縮小 1/2 以上；無效：臨床癥狀、體征無改善，胃鏡檢查潰瘍面縮小不明顯。西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀積分評(píng)價(jià)：在日記卡上記錄臨床癥狀的變化，如上腹痛、上腹脹、早飽、餐后不 適、噯氣等。癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分

8、標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無癥狀； 1 分：癥狀較輕； 2 分：癥狀明顯，部分影 響日常工作及生活； 3 分：癥狀嚴(yán)重，影響日常工作及生活，需要服藥。癥狀療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：癥狀消失；顯效：癥狀總積分減少75%；有效：癥狀總積分減少 50% 75%；無效：癥狀總積分減少 50%。愈合率 =（ 痊愈 +顯效例數(shù) ） 總例 數(shù) × 100 。胃鏡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 痊愈：潰瘍及周圍炎癥消失或內(nèi)鏡下為 S2 期； 顯效：潰瘍消 失，仍有炎癥，內(nèi)鏡下為 S1 期； 有效：潰瘍面積縮小 50%以上，內(nèi)鏡下為 H 期； 無 效：潰瘍面積縮小不足 50% ，內(nèi)鏡下為 H 或A期。愈合率=（痊愈+顯效）例數(shù)總例數(shù)

9、× 100% ； 有效率 =（有效+顯效 +痊愈 ） 例數(shù)總例數(shù)× 100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：癥狀、體征消失，胃鏡下潰瘍愈合， Hp（- ）。顯效：癥狀、 體征明顯減輕， 潰瘍愈合 75%， Hp（- ）或（+）。有效：癥狀、體征減輕， 潰瘍愈合 50%。 無效：癥狀、體征無變化，潰瘍愈合50%， Hp（ +）。7. 護(hù)理一般護(hù)理措施向患者解釋精神因素對(duì)消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展有重要影響， 應(yīng)保持樂觀的情緒， 規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，避免過度的精神緊張，這無論在潰瘍活動(dòng)期還是緩解期都很重要。在潰瘍病活動(dòng)期癥狀較重時(shí)， 需臥床休息幾日甚至 1-2 周。臥床期間做好病人的生活

10、護(hù) 理。注意病人疼痛的部位、 時(shí)間、 性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等， 以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸 潰瘍，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。煙酒是刺激潰瘍發(fā)病的因素，因此應(yīng)該積極鼓勵(lì)病、戒煙戒酒。營養(yǎng)治療對(duì)潰瘍病是十分重要的， 其原則是： 供給充足的蛋白質(zhì)。 適量選用脂肪以抑制 胃酸分泌 （有高脂血癥者慎用 ） 。碳水化合物 （淀粉類 ）對(duì)胃酸分泌沒有影響， 也可以選用。 豐 富的維生素 C 有利于潰瘍愈合， 因此可以多吃新鮮水果和綠葉蔬菜。 盡量少吃或不食用巧克力、 咖啡和可 樂類飲料，以及刺激性調(diào)味品如胡椒、辣椒、咖哩等，急性期更要避免。并注意不要偏食， 飲食不能過快，過燙，過冷，不能暴飲暴食。囑病人細(xì)嚼慢咽，

11、 避免急食。 咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具 有提高粘膜屏障作用。潰瘍病人一般不應(yīng)長期服用阿司匹林類的藥物， 如果需要請(qǐng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑， 并同時(shí)觀察 有無潰瘍病的發(fā)作或加重。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意用藥后的反應(yīng)。病人及家屬還要觀察大便顏色， 警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。 同時(shí)還應(yīng)注意患 者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。在季節(jié)更換時(shí)尤其要提醒患者注意飲食規(guī)律， 勞逸結(jié)合， 并保持心情舒暢， 以防潰瘍復(fù)發(fā)。 辨證施護(hù)寒熱錯(cuò)雜： 病室的環(huán)境應(yīng)清潔安靜， 室內(nèi)宜陽光充足， 空氣流通， 保持適宜的溫度和濕度， 使病人安心休養(yǎng)。 加強(qiáng)飲食管理。 一般少食多

12、餐， 以清淡易消化的食物為宜。 忌食生泠油膩， 辛辣刺激和堅(jiān)硬不消化的食物。中藥湯液宜少量多次溫服。肝胃郁熱：做好情志調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，避免不良刺激。病室安靜衛(wèi)生，光線充足，空 氣新鮮。飲食應(yīng)控制，忌食辛辣刺激食物，宜清淡飲食。胃脘痛時(shí)，適當(dāng)休息，可從上往下 按摩胃脘部，使氣順而痛緩。脾虛濕滯： 病室的環(huán)境應(yīng)清潔安靜， 室內(nèi)宜陽光充足， 空氣流通， 保持適宜的溫度和濕度， 使病人安心休養(yǎng)。加強(qiáng)飲食管理。一般少食多餐， 以清淡易消化的食物為宜。忌食辛辣刺激 和堅(jiān)硬不消化的食物。可喝一些綠豆湯、蓮子湯等清涼食物。8. 難點(diǎn)分析如何降低潰瘍復(fù)發(fā)率仍然是一難點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決思路為根治幽門螺桿菌（HP

13、）、延長制酸劑的使用時(shí)間。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，根治 HP后復(fù)發(fā)、 HP根治失敗者不在少數(shù)；長時(shí)間 使用制酸劑的副作用亦較大。 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢， 嘗試從加強(qiáng)益氣扶正、 活血化瘀方面治 療，能明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，研制一個(gè)較成型的?？浦苿┙档蜐儚?fù)發(fā)率。如何解決 HP根治失敗及根治后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有較規(guī)范的根治HP方案，口服藥物副作用明顯、胃腸道反應(yīng)重，依從性差， 部分患者中斷治療。 如何發(fā)揮中醫(yī)藥特色 優(yōu)勢，開發(fā)研制抗 HP的中藥制劑是我科努力方向。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合在治療 消化性潰瘍上具有一定的優(yōu)勢， 主要體現(xiàn)在改善患者癥狀、 提高潰瘍愈合質(zhì)量等方面。 但單 一采用中醫(yī)藥的治療存在一定的困難，主要問題如下：抗幽門螺桿菌的治療，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥抗幽門螺桿菌的與研究成果， 目前多遵循西醫(yī)的