后勤保障管理_評審要點說明

1、九、后勤保障管理評審標準評審要點評審方法6. 9. 1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。6. 9. 1. 1后勤保障管理組織機構 健全，規(guī)章制度完善， 人員崗位職責明確。后 勤保障服務堅持“以病 人為中心”，滿足醫(yī)療服 務流程需要。C11 .后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度 完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中 心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。2 .后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有 定期教育培訓活動?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制定的相關文件、制度、崗位 職責與人員配備資料。2 .后勤人員定期教育與培訓資料。3

2、.醫(yī)院后勤保障人員名冊。B符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務的具體 措施并得到落實。【跟蹤核實】從醫(yī)院為患者、員工提供服 務的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實 情況。A符合“B”，并患者、員工對服務工作滿意度高?！驹L談調(diào)查】詢問患者、員工各 10名，測試對后勤服務工作滿意度，滿意率） 90%6. 9. 2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與 控制指標。6. 9. 2. 1水、電、氣等后勤保障 滿足醫(yī)院運行需要。嚴 格控制與降低能源消 耗，有具體可行的措施 與控制指標。（重點）C11 .有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)，合 理配備人員

3、，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2 .水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī) 的警示標識，貼和懸掛相關操作規(guī)和設備 設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3 .有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)， 且臺賬清晰。4 .有明確的故障報修、排查、處理流程， 有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方 式和方法。5 .有水、電、氣等后勤保障應急預案，并 組織演練。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操 作規(guī)，、崗位職責、流程、應急預案。2 .抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排班表。3 .查看設備日常檢查記錄、維護保養(yǎng)計劃與實施記錄、報修及維修記錄。4 .查二次供水管理資料。5 .查醫(yī)用

4、氣體采購與安全管理文件。6 .查看水、電、氣等后勤保障應急預案和 演練記錄（文本、圖片、音像等）。7 .醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。8 .能量計量器具配備清單資料。9 .能源消耗統(tǒng)計資料。10 .各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看重點部門安全警示標識貼情 況，制度、操作規(guī)、原理圖上墻情況，查 值班運行記錄。2 .查必要的應急保障設備設施或物資準備 情況。B符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目 標并落實到相關科室與班組。【跟蹤核實】1 .從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃 中抽取1個容，核實執(zhí)行情況。2 .抽取1個能量計量器具，是否配備到相 關部位，是否

5、產(chǎn)生了相應的節(jié)能效應。3 .分析1個年度的能源消耗統(tǒng)計資料，評估計劃執(zhí)行的效果。A符合“B”，并1 .有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的 改進措施并落實。2 .后勤保障安全、有序、到位，無安全事 故。3 .節(jié)能降耗工作有成效?！靖櫤藢崱?,從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽 取1個所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的效果， 評價是否達到預期目標。2.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期檢查， 查找個環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、 有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效?！驹L談調(diào)查】1.向上級主管部門了解評審周期有無安 全事故發(fā)生。2,通過向節(jié)能服務中介機構了解醫(yī)院節(jié) 能降耗的執(zhí)行情況。6. 9. 2. 2有完善的物流

6、供應系 統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院 需要。C11 .物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2 .有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、 保管、出庫、供應、使用等相關制度與流 程，記錄完整。3 .有適宜的存量管理及應急物資采購預 案。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責的文件，崗位職責與人員配備資料。2 .醫(yī)院制訂的相關制度、工作流程與記錄。3 .現(xiàn)向醫(yī)院供應物資的供應商資料。4,定期盤存記錄。5,應急物資采購預案文本和執(zhí)行記錄。6 .后勤物資采購預算、月度計劃、臨時計 戈L體現(xiàn)計劃依據(jù)使用部門業(yè)務需求。7 .醫(yī)院制訂的物資下送科室相關制度、配 送下送人員資料和相關工作記錄。B符合“C”，

7、并1 .依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物 資采購計劃。2 .有物資下送科室相關制度并嚴格執(zhí)行?！粳F(xiàn)場核查】1,抽查2個業(yè)務科室物資采購情況，能體 現(xiàn)采購與實際需求基本一致，符合率）90%2.核查下送人員，了解其下送的實施情況。A符合“B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤 與評價，并持續(xù)改進?！粳F(xiàn)場核查】1,核查職能部門與使用各部門的物資交接 記錄本。2,核查臨床科室對物資供應的意見記錄本。【訪談調(diào)查】隨機詢問醫(yī)、護、技人員各 10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領等工作）的滿意度，滿意率） 90%6. 9. 3為員工提供膳食服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，

8、滿足患者治療需要，保障 飲食衛(wèi)生安全。6. 9. 3. 1有專職部門或?qū)Ｈ素撠?醫(yī)院膳食服務，并建立 健全各項食品衛(wèi)生安全 管理制度和崗位責任。C11 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責 醫(yī)院膳食服務。2 .有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責 任?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院下發(fā)的負責膳食服務部門、崗位職 責、人員配備相關的文件。2 .食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。3 .在崗從業(yè)人員健康證、。3 .膳食服務外包的，醫(yī)院需確認供應商生 產(chǎn)、運輸及院分送場所的設施與衛(wèi)生條件 符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4 .相關人員應知曉食品安全相關法律法規(guī) 和食品衛(wèi)生知識。4.外包單位相關資質(zhì)文

9、件、從業(yè)人員健康 證明和協(xié)議、合同。【現(xiàn)場核查】1 .查看食品加工現(xiàn)場的衛(wèi)生、設備設施管 理情況。2 .核查從業(yè)人員的個人衛(wèi)生與作業(yè)流程是 否符合衛(wèi)生要求。3 .核對從業(yè)人員的健康證?！驹L談調(diào)查】詢問10名在崗從業(yè)人員，測 試食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識 知曉情況，知曉率）90%B符合“C”，并1 .建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量 監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應，開 展監(jiān)管評價。2 .有下送餐飲為醫(yī)療工作服務的措施并落 實?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的定期檢查記錄 中抽取1個事例作為案例，追蹤評價整改 效果?！驹L談調(diào)查】詢問10名醫(yī)護人員，測試對 訂餐、送餐等方面的滿意度，滿意率）90

10、%A符合“B”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追 蹤與評價，并持續(xù)改進?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T征求就餐人員意 見調(diào)查表中，抽取1個反映較多，問題較 明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實施 情況與整改效果。6. 9. 3. 2食品原料采購、倉儲和 食品加工規(guī)，符合衛(wèi)生 管理要求。C11 .有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管 理相關制度和規(guī)，符合衛(wèi)生管理要求。2 .有食品留樣相關制度。3 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要 求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)。2 .食品留樣制度與留樣登記本。3 .相關培訓資料?！驹L談調(diào)查】隨機抽查10名相關在崗工作 人員對本部門、本

11、崗位職責知曉情況，知 曉率100%B符合“C”，并1 .有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī) 的落實。2 .有監(jiān)管評價及相關記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝 食品等物品（每樣抽取 2個樣本核對），無 不合格、過期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關規(guī)定，符合率 100%2 .核查相關監(jiān)管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實有效）90%【訪談調(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機構了解， 在評審周期未發(fā)生食品安全事件。A符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根 據(jù)監(jiān)管情況，及時督促整改，對違規(guī)行為， 對從業(yè)人員提出嚴肅警告，并給予一定的 經(jīng)濟處理，在評

12、審周期沒有發(fā)生一起食品 安全事件。6. 9. 3. 3有突發(fā)食品安全事件應C11.有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應急預急預案。全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職 責與應急流程。案、流程和相關崗位、人員的應急職責。2.相關培訓資料。【訪談調(diào)查】隨機抽查相關從業(yè)人員（10名），測試其在突發(fā)事件發(fā)生時的應急職責 與流程的知曉情況，熟悉率 100%B符合“C”，并有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有 總結(jié)和改進措施?！靖櫤藢崱繌尼t(yī)院提供的應急預案演練 資料（文本、圖片、音像等）總結(jié)中，抽 取1個需要整改的環(huán)節(jié)，評價醫(yī)

13、院采取的 整改措施及效果。A符合“B”，并持續(xù)改進措施得到落實。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，通過應 急演練，找出工作中存在的問題與安全隱 患，持續(xù)改進相關工作措施，取得了一定 的效果。6. 9. 4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符 合規(guī)。污水管理和處置符合規(guī)定。6. 9. 4. 1建立健全醫(yī)療廢物和污 水處理管理規(guī)章制度和 崗位職責。C11 .有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和 崗位職責。2 .污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要 求。3 .有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作， 上崗前經(jīng)過相關知識培訓合格?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看

14、醫(yī)院或職能部門提供的：1 .醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職 責；2 .污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄；3 .相關人員崗前培訓記錄?！粳F(xiàn)場核查】核對負責醫(yī)療廢物和污水處 理工作人員的崗前知識培訓合格證，持證 上崗。B符合“C”，并主管部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān) 管評價和記錄。【查閱資料】1 .核查職能部門對制度與崗位職責落實情 況的監(jiān)管評價報告，并從檢查記錄中抽取1 個事例進行分析，說明檢查有實效。2 .從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的 監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取1條，核實整改情況。A符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實?！驹L談調(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān) 督、環(huán)保

15、），了解醫(yī)院對監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題 所采取的改進措施，落實到位） 80%6. 9. 4. 2工作人員的安全防護符 合規(guī)定。C11 .有安全防護規(guī)定。2 .工作人員經(jīng)過相關培訓合格。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護規(guī)定、規(guī)與管理辦法。2 .職業(yè)安全防護用品領用記錄。3.工作人員接受培訓的資料，并取得培訓合格證。B符合“C”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！粳F(xiàn)場核查】1 .核查職能部門每月檢查安全防護設施、 器具的記錄。2 .核查職業(yè)安全防護設施、器具，財務相 符，符合相關規(guī)定，符合率 100%A符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得 到落實?！粳F(xiàn)場核查】從

16、職能部門的檢查記錄中， 抽取1條個改進安全防護的措施，評價整 改落實情況。6. 9. 4. 3醫(yī)療廢物處置和污水處 理符合規(guī)定。C11 .醫(yī)療廢物處置設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運 行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運 行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理 系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .環(huán)保部門審批許可的相關資料。2 .有關部門監(jiān)測驗收合格證。3 .運行日志，監(jiān)測原始記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存 放點等，并查看有關登記記錄。2 .現(xiàn)場查看污水處理設備運行情況，并核 對運行日志與監(jiān)測的原始記錄和設備維修 記

17、錄。3 .核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以 上均符合相關規(guī)定，符合率 100%。B符合“C”，并主管部門依據(jù)相關標準和規(guī)進行監(jiān)管。【現(xiàn)場核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄， 是否達到相關標準、規(guī)要求?！驹L談調(diào)查】向政府相關部門（衛(wèi)生監(jiān)督、 環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評審 周期未發(fā)生環(huán)保安全事故。A符合“B”，并1 .有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并 得到落實。2 .無環(huán)保安全事故?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根 據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進工作，落實具體措 施，取得一定的成效，在評審周期未發(fā)生 環(huán)保安全事故。6. 9. 5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規(guī)。6. 9.

18、 5. 1安全保衛(wèi)組織健全，制 度完善；保衛(wèi)科人員配 備結(jié)構合理，崗位職責 明確。C11 .安全保衛(wèi)組織健全。2 .有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3 .保衛(wèi)人員配備結(jié)構合理，崗位職責明確。4 .保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機構配置架構圖、管 理制度。2 .安全保衛(wèi)人員崗位職責。3 .安保方案。4 .安保人員錄用上崗管理辦法。5 .醫(yī)院組織的對安保人員技能培訓、考核 資料。6 .安保人員技能演練資料?！驹L談調(diào)查】詢問10名安保人員，了解其對工作職責、制度、安保方案的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】觀察每位安保人員行為舉止 規(guī)、禮儀標

19、準、著裝整齊、說話和藹、在 崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100%。B符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度 和醫(yī)院文化和技能培訓的課件、簽到冊和 考核結(jié)果。A符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并 有持續(xù)改進成效?！静殚嗁Y料】從職能部門的檢查記錄中抽 取1條整改意見，評價整改效果，是否持 續(xù)改進。6. 9. 5. 2有應急預案，定期組織 演練。C11 .有安全保衛(wèi)應急預案。2 .相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關 容和要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應急預 案。2 .醫(yī)院組織應急預案演練的

20、資料（文本、 圖片、音像等），相關總結(jié)和整改效果評估。3 .醫(yī)院組織培訓的資料。【現(xiàn)場核查】詢問10名安保人員，測試其 對應急預案容和要求的知曉情況，知曉率 100%。B符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。【模擬演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年 1次）組織演練 的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效 果滿意。A符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落 實?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，通過應急演練，找出 工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進 相關工作措施，取得了一定的效果。6. 9. 6安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。6. 9. 6.

21、1安全保衛(wèi)設備設施完 好，重點環(huán)境、重點部 位安裝視頻監(jiān)控設施， 監(jiān)控室符合相關標準。C11 .各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足 管理要求。2 .有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設 施清單。3 .有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點 環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、 計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控 設施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4 .視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理 制度。5 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部 “視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求”。【查閱資料】1 .全院安全保衛(wèi)設備設施清單（可以是電 子版）。2 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方 案。3 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作

22、制度。4 .公安部門對視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗收的資 料?！粳F(xiàn)場核查】1 .按照設備設施清單，查看安全設施配置 比例是否合理，能否滿足相關要求。2 .核查安全網(wǎng)絡信息庫的情況。3 .查視頻監(jiān)控室管理制度落實情況，特殊 情況記錄是否全面。4 .查看重點要害部位視頻監(jiān)控設施配置情 況及應急解決方案，在重點環(huán)境、重點部 位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、 新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設施、是 否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關 規(guī)定要求，符合率100%。B符合“C”，并1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應采用數(shù)字硬盤錄像機等 作為圖像記錄設備?！粳F(xiàn)場核查】1 .查看監(jiān)管記錄和維護記錄是否完整；2 .查看是否采用數(shù)字硬

23、盤錄像機作為圖像2.醫(yī)院有一定維護能力或外包服務，做到 在出現(xiàn)故障時，能在1小時現(xiàn)場響應，并 保證故障現(xiàn)場解決時間降低到 2小時以， 有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。記錄設備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度；3.查看現(xiàn)場響應能力，保證備用電源至少 能維持在1小時，在2小時以解決故障， 符合率）90%A符合“B”，并監(jiān)控設備設施完好率100%監(jiān)控安全有效?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看監(jiān)控設備設施完好率 100%。6. 9. 6. 2合理使用視頻監(jiān)控資 源。C11 .有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。2 .有明確的隱私保護規(guī)定。3 .進行24小時圖像記錄，保存時間至少 不少于30天。4 .系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記

24、錄和 調(diào)整功能，時間誤差應在 30秒以。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制度、程序。2 .視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場看視頻監(jiān)控圖像記錄時限，是否進行24小時圖像記錄，保存時間 30天；2 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時間、時期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差0 30秒，符合率 100%。B符合“C”，并1 .嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權限管理規(guī) 定。2 .保護隱私的具體措施能到位。3 .有嚴格的資源使用審批和完整的資源使 用記錄。【現(xiàn)場核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權限 管理制度的落實情況（登記本、審核批準 單）。【訪談調(diào)查】詢問2名視頻監(jiān)控員，測試對相關

25、規(guī)定和 保護隱私的具體措施的知曉度，知曉率 100%。A符合“B”，并1 .視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效， 在規(guī)定時限無信息丟失。2 .有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應的 管理措施并得到落實?！靖櫤瞬椤酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加 強對視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī) 定時限無信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時間 保證資料真實、有效，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問 題采取了相應的管理措施，并得到落實， 取得了較好的效果。6. 9. 7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6. 9. 7. 1消防安全管理。（重點）C11 .有消防安全管理制度、教育制度和應急 預案。2

26、 .有消防安全管理部門，有消防安全管理 措施和管理人員崗位職責。3 .消防安全教育納入新員工培訓考核容， 定期（至少每年一次）進行全院職工的消 防安全教育。4 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時 根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié) 性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消 防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)要求。6 .加強消防安全重點部門、重要部位防與【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案；2 .醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設置、 管理人員崗位職責；3 .新員工培訓考核和每年對全院職工進行 消防安全教育培訓記錄；

27、4 .消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項 檢查等檢查記錄；5 .消防部門的監(jiān)管記錄。6 .醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、 圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資 料（含特殊部門的）?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看消防通道是否通暢，監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。防火器材（滅火器、消防栓）是否完好， 防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)要求，符合率 100%。B符合“C”，并1 .定期（至少每年一次）進行特殊部門的 消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本 消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲 救方法，會使用滅火器材，能自救、互救 和逃生，按照預案疏散病人。3 .科室消防安全職責管理落實到人，每班 人員有火災時的應急

28、分工。【訪談調(diào)查】詢問醫(yī)院職工20名（不分專業(yè)、崗位、職 位），測試其對疏散預案、消防安全知識、 基本消防安全技能、報警、初起火災撲救 方法等的知曉度，知曉率 100%。A符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要 求?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看所有部門和建筑均 符合消防安全要求，符合率 100%。6. 9. 7. 2加強特種設備管理。C11 .有管理制度和管理人員崗位職責。2 .有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人員持證 上崗，有相關操作記錄。3 .有維護、維修、驗收記錄。4 .年檢合格，并公示年檢標簽?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .特種設備相關管理制度和崗位職責；2 .特種設備操作規(guī)程。3

29、.特種設備作業(yè)人員上崗證。4 .特種設備清單和檔案資料（含安全附件 檢驗記錄）。5、特種設備作業(yè)人員操作記錄；6 .特種設備維護、維修、驗收記錄；7 .特種設備年度檢測、校驗結(jié)果報告。8 .特種設備作業(yè)人員定期教育培訓計劃 與培訓記錄；三級安全教育卡；9 .職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場抽查電梯、高壓氧等設備的年檢標簽。B符合“C”，并1 .定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。2 .主管職能部門有完整的特種設備清單和 檔案資料，有監(jiān)管記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .抽查三級安全教育卡；2 .抽查特種設備清單和檔案資料。3 .抽查職能部門的監(jiān)管記錄。A符合“B”，并特種設備完好率100%【現(xiàn)場核查

30、】現(xiàn)場查看特種設備（3臺件），測試完好情況與運行情況，完好率100%。6. 9. 7. 3加強危險品管理。C11 .有危險品安全管理部門、制度和人員崗 位職責。2 .作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要求，經(jīng) 過相應培訓，取得相應資質(zhì)。3 .有完整的危險品采購、使用、消耗等登 記資料，帳物相符。4 .有相應的危險品安全事件處置預案，相 關人員熟悉預案及處置程序?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制訂的危險品安全管理制度和崗位 職責；2 .作業(yè)人員培訓記錄；考核合格上崗資質(zhì) 證件。3 .危險品安全事件處置預案。4 .危險品采購、使用、消耗等登記本。【訪談調(diào)查】抽查2名相關工作人員，測 試其對崗位職

31、責和管理要求、預案及處置程序的熟悉情況，知曉率 100%。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場核對危險品登記本與物 品是否帳、物相符（2種），采購、領用、 庫存物品狀況是否都記錄準確。B符合“C”，并1 .加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和 有毒有害物品和放射源等危險品和危險設 施。2 .定期進行巡查，專人負責，有相關記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看易燃、易爆和有毒有害物品和 放射源等危險品和危險設施場所的警示標 識、通訊報警裝置等設施完好情況；2 .查對危險品定期安全巡視檢查記錄。A符合“B”，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施 并得到落實?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，職能部 門根據(jù)監(jiān)管情況，及時提出整改

32、意見，跟 蹤改進，措施落實，取得一定的效果。6. 9. 8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。6. 9. 8. 1遵守國家法律、法規(guī)要 求，相關崗位操作人員 應具有上崗證、操作證， 且操作人員應掌握技術 操作規(guī)程。C11 .遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操 作人員應具有上崗證、操作證，法律、法 規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng) 相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。2 .操作人員均掌握技術操作規(guī)程。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .后勤人員工種花名冊（崗位、資質(zhì)、工 作年限、證件）；2 .操作人員的資質(zhì)與證件、培訓合格證。【現(xiàn)場核查】1 .核對操作人員的上崗證、操作證、持證 上崗率10

33、0%;2 .考核在崗人員（2人）本崗位技術操作規(guī) 程執(zhí)行情況，合格率100%。B符合“C”，并定期參加或舉辦相關教育培訓活動?！驹L談調(diào)查】詢問職能部門和有關崗位操 作人員，了解舉辦教育培訓活動及定期參 加教育培訓計劃和培訓記錄。A符合“B”，并有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管 和考核記錄。【查閱資料】抽查職能部門對相關人員監(jiān) 督考核的資料，評價整改效果。6. 9. 9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為 患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6. 9. 9. 1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生 運動和無煙醫(yī)院的相關 要求，環(huán)境美化、綠化， 道路硬化，做到優(yōu)

34、美、 整潔、舒適。C11 .有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門 和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境 衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2 .醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國 衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責、工作 計劃和工作小結(jié)。2 .職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進工作跟 蹤記錄。3 .政府有關部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化 工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑 證?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看禁煙標識和宣教圖片；2 .現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境，評價是否符合愛國 衛(wèi)生和無煙醫(yī)院要求，符合率 100%。B符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)

35、境【跟蹤核實】從職能部門的監(jiān)管工作記錄 中，抽取1個事件作為案例，追蹤檢查整衛(wèi)生工作的計劃和措施。改工作計劃與落實情況?！続】符合，并醫(yī)院獲得政府有關部門關于環(huán)境衛(wèi)生或綠 化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號?！静殚嗁Y料】狄得省級以上政府后天部門 授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院 中之一）的表彰或稱號憑證。6. 9. 10對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。6. 9.10.1制訂外包業(yè)務管理制 度。C11 .有主管職能部門與專人負責外包業(yè)務管 理，制訂外包業(yè)務的遴選、管理等相關制 度和辦法。2 .所有外包業(yè)務都應有明確的、詳細的合 同規(guī)定雙方的權利和義務，以及服務的容 和標準。3 .有外包業(yè)務的項目

36、評估和審核制度與程 序?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .申請外包服務審批程序、招標程序文件 及相關管理制度和辦法；2 .外包業(yè)務合同文件；3 .外包業(yè)務項目評估和費用支付審核流 程。4 .明確負責外包業(yè)務管理職能部門與專人 的文件。B符合“C” ,并1 .有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。2 .有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實 違約責任。3 .能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任 務變化等）定期與外包業(yè)務承包者進行溝 通和協(xié)商，必要時修訂外包合同?！粳F(xiàn)場核查】1 .核查職能部門管理考核記錄、違約責任追究記錄；2 .核查相關合同記錄（含修訂或補簽的） 。A符合“B”，并1 .有年度外包業(yè)務管理的質(zhì)量

37、安全評估報 告。2 .有年度外包業(yè)務管理的部審計報告。3 .有改進外包業(yè)務質(zhì)量的機制與案例?！靖櫤藢崱扛鶕?jù)職能部門提供的年度質(zhì) 量安全評估報告、年度部審計報告，跟蹤 查實外包業(yè)務質(zhì)量改進的情況。1. 4. 4. 2醫(yī)院有停電事件的應急 對策。C11 .有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急 預案。2 .明確應急供電的圍、實施應急供電的演 練、確保手術室、I C U等主要場所應急 用電。3 .配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設 置有應急用照明燈。4 .員工都應知曉停電時的對策程序。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預案；2、醫(yī)務、護理、后勤部門提供的部門應急 預案；3、醫(yī)

38、院開展的針對局部停電的演練資料 （圖片、影像）。現(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院應對停電的預供電設施設備；2、醫(yī)院應急供電圍實施應急供電與照明的 設備設施；3、隨機抽查病區(qū)設置的應急照明燈。訪談調(diào)查1、詢問手術室、ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護士 各2名，了解對停電時應急對策與程序的知 曉度，知曉率100%2、詢問3個病區(qū)的醫(yī)護人員各1名，了解對 相關應急預案和對策程序知曉度，知曉率100%B符合“C”，并1 .對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定 期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2 .對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的 停電有應急措施。3 .定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、 醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡

39、系統(tǒng)等重查閱資料（時限為2個年度）1 .醫(yī)院備置的應急發(fā)電裝置與線路進行檢 查維護和帶負荷試驗的記錄（至少每月1次）；2 .職能部門與后勤維修部門對建筑或設備 設施接地系統(tǒng)、大型設備與計算機機房等 重要部門、重點設備應急啟動系統(tǒng)進行常要部門的接地有常規(guī)維護記錄。規(guī)維護、檢查記錄（至少每月 1次）；3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災、雷擊、風災、水 災造成的停電的應急預案。現(xiàn)場核查現(xiàn)場檢查手術室、ICU、醫(yī)技科 室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門 的接地設施（至少查 3處），符合有關要 求，符合率100%A符合，并1 .供電部門24小時值班制，有完整的交 接班記錄。2 .有停電及應急處理的完整記錄，記錄時

40、 間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進 資料。查閱資料（時限為3/|、年度）1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、 應急處置記錄；2、職能部門的檢查記錄、督促整改報告、 整改效果評估報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂 的應對突發(fā)停電事件預案具有可行性，能 緊急啟動應急發(fā)電裝置，保障重點單位供 電，未出現(xiàn)任何不良后果。1.4. 5合理進行應急物資和設備的儲備。1 . 4. 5. 1制訂應急物資和設備儲 備計劃，且有嚴格的管 理制度及審批程序，有 適量應急物資儲備，有 應對應急物資設備短缺 的緊急供應渠道。C11 .有應急物資和設備的儲備計劃。2 .有應急物

41、資和設備的管理制度、審批程 序。3 .有必備物資儲備目錄，有應急物資和設 備的使用登記。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院應急物資和 設備的儲備計劃；2、醫(yī)院制訂的應急物資和設備管理制度、審批程序；3、儲備的應急物資和設備目錄；4、應急物資和設備使用登記本；5、醫(yī)院與供應商簽訂的緊急供應協(xié)議（包 括品種、到位時間、付款方式等）。B符合“C” ,并1 .應急物資和設備有定期維護，確保有效 期，自查有記錄。2 .現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量 的藥品器材、生命復設備、消毒藥品器材 與防護用品，有水與食品的儲備。3 .有主管職能部門監(jiān)管記錄。查閱資料（時限為2個年度）1、應急物資和設備進行自查、

42、維護的記錄 （至少每月1次）；2、職能部門的檢查記錄、整改報告?，F(xiàn)場核查1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至 少有7天量的藥品器材、生命復設備、消 毒藥品器材與防護用品）；2、抽查有使用有效期限的物品 10件，有效期100%A符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應 的協(xié)議。模擬演練從醫(yī)院與供應商簽訂的緊急 供應協(xié)議中，抽取2個品種，通知供應商緊 急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時間到達，符合 率 100%6. 3. 3有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)，滿足規(guī)模適 宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。6. 3. 3. 1醫(yī)

43、院總體發(fā)展建設規(guī)劃 經(jīng)相關部門批準。C11 .有醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門 批準。2 .按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施 基本建設項目、在建項目及大型維修項目?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃及上級主管部門 的批準文件；2 .醫(yī)院制訂的基本建設項目的監(jiān)督管理 制度；3 .醫(yī)院建設項目、大型維修項目的報批資 料；4 .醫(yī)院重大項目實行第三方審計的制度 和相關資料。B符合“C” ，并1 .醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃 相符。2 .各建設項目檔案完整?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī) 劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符；2.核查醫(yī)院各建設項目的檔案。A符合“B” ，并加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實 行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā) 現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、案件?！粳F(xiàn)場核查】1 .向紀檢監(jiān)察、審計部門、建設規(guī)劃主管 部門了解有無相關違規(guī)、違紀、事件；2 .核查上級紀檢監(jiān)察、審計部門的檢查審 核報告。6. 3. 3. 2醫(yī)院建筑符合國家建設 標準和消防規(guī)，滿足規(guī) 模適宜、功能完善、布 局合理、流程科學、環(huán) 保節(jié)能、安全運行的要 求。C11 .醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)。2 .醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務 流程的需要，符合衛(wèi)生學要求?！静?/p>