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妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥第1頁(yè)指南推薦等級(jí)介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)必定,能夠改進(jìn)健康結(jié)局,利大于弊B推薦。有很好證據(jù),能夠改進(jìn)健康結(jié)局,利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù),能夠改進(jìn)健康結(jié)局,不過(guò)利弊靠近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù),或者證據(jù)質(zhì)量差,或者證據(jù)自相矛盾,無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局利弊妊娠期甲狀腺毒癥第2頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第3頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第4頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥患病率妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥第5頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥病因1.KrassasGE,etal.EndocrRev;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.妊娠期甲狀腺毒癥病因以下列圖所表示,Graves病占85%妊娠期甲狀腺毒癥第6頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療孕婦TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第7頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥診療推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L,提醒存在甲狀腺毒癥可能應(yīng)該深入測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb禁忌做131碘攝取率和放射性核素掃描檢驗(yàn)推薦等級(jí):A推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L,F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限,排除妊娠甲亢綜合癥(SGH)后,甲亢診療能夠成立推薦等級(jí):A妊娠期甲狀腺毒癥第8頁(yè)中國(guó)指南推薦參考值試劑企業(yè)

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1.李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,;74(2):262-269妊娠期甲狀腺毒癥第9頁(yè)妊娠甲亢綜合征(SCH)診療發(fā)生時(shí)間SCH常發(fā)生在妊娠前半期,呈一過(guò)性發(fā)病機(jī)制過(guò)多HCG刺激甲狀腺激素分泌臨床特點(diǎn)有高代謝癥狀群,但癥狀相對(duì)較輕,連續(xù)時(shí)間短通常沒(méi)有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT4升高,但升高程度相對(duì)低血清TRAb、TPOAb陰性可合并妊娠嘔吐等妊娠反應(yīng)妊娠期甲狀腺毒癥第10頁(yè)妊娠期甲亢診療發(fā)生時(shí)間可發(fā)生在妊娠任何階段(此次妊娠中新發(fā)甲亢)妊娠前已經(jīng)確診患甲亢(甲亢合并妊娠)發(fā)病機(jī)制Graves甲亢存在甲狀腺本身免疫異常毒性結(jié)節(jié)/腺瘤存在甲狀腺自主分泌臨床特點(diǎn)有高代謝癥狀群,而且癥狀經(jīng)常較重,連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)常有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT4升高可有血清TRAb、TPOAb陽(yáng)性可有甲狀腺疾病家族史妊娠期甲狀腺毒癥第11頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥判別診療NiebylJR.NEnglJMed;363:1544–1550.妊娠甲亢綜合征(SGH)與妊娠劇吐(HyperemesisGravidarum)關(guān)系親密30-60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐臨床表現(xiàn)為妊娠早期猛烈地惡心、嘔吐,體重下降5%以上,伴有脫水和酮癥,血清hCG水平升高,發(fā)病率0.5-10/1000妊娠期甲狀腺毒癥第12頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥判別診療SGH需要與Graves病甲亢判別,后者常伴有眼征、甲狀腺腫、TRAb、TPOAb等甲狀腺本身抗體陽(yáng)性是主要判別點(diǎn)妊娠期甲狀腺毒癥第13頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療孕婦TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第14頁(yè)妊娠甲亢綜合征治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥(SGH)與胎盤(pán)分泌過(guò)量hCG相關(guān),治療以支持療法為主,糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥品治療推薦等級(jí):A妊娠期甲狀腺毒癥第15頁(yè)妊娠甲亢綜合征(SCH)治療治療標(biāo)準(zhǔn):

對(duì)癥治療,以支持療法為主SGH治療辦法:控制嘔吐,糾正脫水,維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療,因?yàn)槠胀ㄔ谌焉?4-18周,血清甲狀腺激素能夠恢復(fù)至正常當(dāng)SGH與Graves甲亢判別困難時(shí),能夠短期使用ATD(如PTU)BouillonR,etal.AmJObstetGynecol1982;143:922–926.妊娠期甲狀腺毒癥第16頁(yè)妊娠期甲亢治療治療標(biāo)準(zhǔn):

主動(dòng)控制甲亢癥狀,確保孕婦安度妊娠期及分娩期,確保胎兒正常發(fā)育治療辦法:Graves甲亢不易緩解,需要接收ATD治療心率較快、癥狀較重者可考慮聯(lián)用β阻滯劑親密監(jiān)控藥品反應(yīng)妊娠期甲狀腺毒癥第17頁(yè)患甲亢婦女何時(shí)能夠懷孕?推薦7-4已患甲亢婦女最好在甲狀腺功效恢復(fù)正常后考慮懷孕,131碘治療甲亢患者最少需要6個(gè)月后才懷孕。推薦等級(jí):A妊娠期甲狀腺毒癥第18頁(yè)Graves病婦女懷孕前治療方法選擇

1.131碘消甲治療前48小時(shí),需要做妊娠試驗(yàn),核實(shí)是否懷孕,以防止131碘對(duì)胎兒輻射作用患者TRAb高滴度,計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者,應(yīng)該選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后,TRAb保持高滴度連續(xù)數(shù)月之久,影響胎兒質(zhì)量

2.甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接收L-T4替換治療,使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平

3.選擇手術(shù)或131碘治療LaurbergP,etal.EurJEndocrinol;160:1–8.妊娠期甲狀腺毒癥第19頁(yè)Graves病婦女懷孕前治療方法選擇

1.MMI有致胎兒畸形危險(xiǎn),所以懷孕前要停用MMI,改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選取PTU甲巰咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)

2.妊娠早期過(guò)后,再改換為MMI,防止PTU肝臟毒性發(fā)生

3.選擇ATD治療妊娠期甲狀腺毒癥第20頁(yè)妊娠期間甲狀腺功效狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時(shí)死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf);54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol;190:211–217.妊娠期甲狀腺毒癥第21頁(yè)推薦7-5控制妊娠期甲亢,T1期優(yōu)先選擇PTU,MMI為二線(xiàn)選擇T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦等級(jí):I推薦7-6控制妊娠期甲亢,不推薦ATD與L-T4聯(lián)適用藥。因?yàn)檫@么會(huì)增加ATD治療劑量,造成胎兒出現(xiàn)甲減推薦等級(jí):D妊娠期甲亢:抗甲狀腺藥品選擇妊娠期甲狀腺毒癥第22頁(yè)妊娠期甲亢:抗甲狀腺藥品選擇常見(jiàn)抗甲狀腺藥品(ATD)有兩種:MMI和PTU有報(bào)道MMI可致胎兒發(fā)育畸形,主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)胚胎病”,包含鼻后孔和食管閉鎖、顏面畸形,故既往在孕期選擇PTU治療最近美國(guó)FDA匯報(bào)PTU可能引發(fā)肝臟損害,甚至造成急性肝臟衰竭,提議僅在妊娠T1期使用PTU

在懷孕時(shí)和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU。除妊娠初期外,優(yōu)先選擇MMI1.ClementiM,etal.JClinEndocrinolMetab;95:E337–41.2.BahnRS,etal.Thyroid;19:673–674.妊娠期甲狀腺毒癥第23頁(yè)P(yáng)TU與MMI等效劑量比是10:1到15:1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)ATD起始劑量取決于癥狀嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素水平通常起始劑量:MMI5-15mg/天或者PTU50-300mg/天,每日分次服用在PTU和MMI治療中及轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功效改變及藥品不良反應(yīng)(尤其是血象和肝功效)妊娠期甲亢:抗甲狀腺藥品選擇妊娠期甲狀腺毒癥第24頁(yè)為更加好控制甲亢高代謝癥狀,可使用β腎上腺素能受體阻滯劑。通常見(jiàn)普萘洛爾20-30mg/天,分次服用有報(bào)道長(zhǎng)久用β受體阻滯劑治療與宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、胎兒心動(dòng)過(guò)緩解新生兒低血糖癥相關(guān),應(yīng)該注意評(píng)定藥品利弊β阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備妊娠期甲亢:β阻滯劑應(yīng)用妊娠期甲狀腺毒癥第25頁(yè)妊娠期甲亢監(jiān)控推薦7-7妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢控制指標(biāo)首選血清FT4控制目標(biāo)是使血清FT4靠近或者輕度高于參考值上限推薦等級(jí):B推薦7-8應(yīng)用ATD治療婦女,F(xiàn)T4和TSH應(yīng)該1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測(cè)推薦等級(jí):B妊娠期甲狀腺毒癥第26頁(yè)使用最小劑量ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制抗甲狀腺藥品能夠經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障。為了防止對(duì)胎兒不良影響,應(yīng)該使用最小劑量ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看,Graves病甲亢在妊娠早期可能加重,今后逐步改進(jìn)妊娠中、后期能夠降低ATD劑量,在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD但伴有高水平TRAb孕婦除外,這些病例中ATD需連續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后1.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.妊娠期甲狀腺毒癥第27頁(yè)妊娠期甲亢控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)妊娠婦女血清FT4是判斷甲亢是否控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo),因?yàn)檠錞SH在妊娠期間能夠測(cè)不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4,到達(dá)目標(biāo)值后每4-6周1次不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),因?yàn)橛形募?bào)道母體TT3到達(dá)正常時(shí),胎兒TSH已經(jīng)升高,但T3型甲狀腺毒癥妊娠婦女除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.妊娠期甲狀腺毒癥第28頁(yè)妊娠期甲亢手術(shù)治療推薦7-9妊娠期間標(biāo)準(zhǔn)上不采取手術(shù)療法治療甲亢。假如確實(shí)需要,甲狀腺切除術(shù)選擇最正確時(shí)機(jī)是T2期后半期推薦等級(jí):A妊娠期甲狀腺毒癥第29頁(yè)妊娠期甲亢選擇手術(shù)治療適應(yīng)證及時(shí)間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)癥對(duì)ATD過(guò)敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療假如確定手術(shù),妊娠中期是最正確時(shí)間手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度,以評(píng)定胎兒發(fā)生甲亢潛在危險(xiǎn)性推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備1.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.2.MomotaniN,etal.JClinEndocrinolMetab1992;75:738–744.妊娠期甲狀腺毒癥第30頁(yè)小結(jié)藥品選擇:妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療,妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療妊娠期血清FT4是甲亢控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo),應(yīng)使用最小劑量ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制如有手術(shù)需要,最正確手術(shù)時(shí)間是T2期后半期妊娠期甲狀腺毒癥第31頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第32頁(yè)妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定意義推薦7-10假如患有Graves病甲亢,或者既往有Graves病病史,應(yīng)該在妊娠22-24周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)TRAb滴度對(duì)評(píng)定妊娠結(jié)局有幫助推薦等級(jí):B妊娠期甲狀腺毒癥第33頁(yè)妊娠婦女TRAb升高提醒可能發(fā)生并發(fā)癥TRAb滴度是Graves病活動(dòng)主要標(biāo)志妊娠期甲狀腺毒癥第34頁(yè)妊娠婦女TRAb升高造成并發(fā)癥機(jī)制1.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol;160:1-8.妊娠期甲狀腺毒癥第35頁(yè)妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)TRAb適應(yīng)證1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.請(qǐng)將癥改為證妊娠期甲狀腺毒癥第36頁(yè)及時(shí)診療和治療Graves病主要性在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史妊娠婦女,胎兒及新生兒甲亢發(fā)病率分別為1%和5%,假如未及時(shí)診療和給予治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢發(fā)病率及死亡率ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.妊娠期甲狀腺毒癥第37頁(yè)測(cè)定TRAb有助評(píng)定妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提醒需要對(duì)胎兒應(yīng)行親密隨訪(fǎng),最好與母嬰治療醫(yī)師合作有人推薦在妊娠24-28周時(shí)檢測(cè),因?yàn)橥ǔ?贵w水平在妊娠20周會(huì)開(kāi)始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract;16:118–129.妊娠期甲狀腺毒癥第38頁(yè)小結(jié)TRAb是Graves病活動(dòng)標(biāo)志妊娠期測(cè)定TRAb,有利于降低所造成相關(guān)并發(fā)癥,降低胎兒/新生兒甲亢發(fā)病率及死亡率妊娠期甲狀腺毒癥第39頁(yè)妊娠期甲狀腺毒癥概述診療與判別診療治療妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥第40頁(yè)胎兒和新生兒甲亢診療Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢患病率約為1%孕婦高滴度TRAb經(jīng)過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒甲狀腺,造成甲亢通常于妊中期發(fā)病,先有胎兒甲亢,出生后為新生兒甲亢胎兒甲亢診療和治療胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢最早體征。心率>170/分,連續(xù)10分鐘以上(胎兒心率正常值:妊娠21-30周,心率140次/分;妊娠31-40周,心率135次/分)胎兒甲狀腺腫是另一主要體征,發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速前,可用超聲檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)1.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab;18:289–302.2.LutonD,etal.JClinEndocrinolMetab;90:6093–6098.妊娠期甲狀腺毒癥第41頁(yè)胎兒和新生兒甲亢診療推薦7-11對(duì)于存在高滴度TRAb妊娠婦女,需要從T2期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率,超聲檢驗(yàn)胎兒甲狀腺體積對(duì)于

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