呼吸機使用相關知識

1、第十一篇 呼吸機使用相關知識一、無創(chuàng)機械通氣的常見模式及參數(shù)調節(jié)A 、無創(chuàng)呼吸機常用的通氣模式 :1) BiPAP(最常用 ) 雙水平氣道正壓通氣模式： 每一次吸氣相提供一個較高水平 的正壓，即 IPAP ；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即 EPAP 。 BiPAP包括:S: 自主呼吸模式； T: 時間控制模式； S/T:自主呼吸/時間控制自 動切換模式2) 持續(xù)正壓氣道通氣 (CPAP )于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使 氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人，多用于 OSAS 患者。3) PCV ：每次吸氣都接受一定水平的壓力支持， 以輔助和增強患者的吸氣能力， 增加吸氣幅度和氣量B

2、、參數(shù)設置和調節(jié)1) 吸氣壓 (IPAP):開始 6-8cmH2O ，一般 12-16 cmH2O ，最高 30cmH2O ；2) 呼氣壓 (EPAP): 一般 4-6cmH2O 逐漸增加，最高 10cmH2O 。3) 吸氣觸發(fā)靈敏度 (Trigger I) ：1-5，數(shù)值越小越靈敏4) 呼氣觸發(fā)靈敏度 (Trigger E) ：1-5，數(shù)值越小越靈敏5) 壓力延遲上升時 (RampTime )：0.1s-1min 或分級，數(shù)值越小，達到最大壓 力所需時間越短6) 壓力上升時間 (Rise Time): 同 RAMP Time7) 報警 (Alarms) ：面罩漏氣呼吸機補償 ；通氣量過大；呼

3、吸頻率過快； 管道脫落；窒息8) 呼吸頻率 (BPM/RR) ：低于患者靜息狀態(tài)下自主呼吸頻率 4-6 次/min9) 吸/呼比( I/E) 呼吸功能正常者 1：1.5 左右 阻塞性通氣功能障礙 1：22.5 限制性通氣功能障礙 1：11.5 ARDS 可用反比通氣（ IRV），吸氣呼氣時間， IE可在 1.11.7 ：1 之間10）吸入氧濃度 FiO2; 一般 5-10L/min ，保持 SaO290%11）濕化器溫度 :對氣道分泌物多、痰液黏稠的患者應加用溫濕化器。設置在28- 32 二、有創(chuàng)呼吸機使用相關知識（一）幾種主要通氣模式（ 1）間歇正壓通氣（ IPPV） 吸氣相正壓，呼氣相壓力

4、降為零，是最基本的通 氣模式。（2）持續(xù)正壓氣道通氣（ CPAP ） 整個呼吸周期內均有一定水平正壓，是一種 獨立的通氣模式， 但必須在有自主呼吸的基礎上實施， 對自主呼吸要求較高， 許 多有嚴重肺功能障礙的患者，不適合應用 CPAP 通氣模式。（ 3）同步間歇指令通氣（ SIMV ） 呼吸機按事先設置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、 流量、容量、吸 / 呼等），給患者指令性呼吸。指令通氣間隔時間內，患者可以 有自主呼吸，但呼吸頻率、流速、流量、容量、吸 / 呼等不受呼吸機的影響，呼 吸機提供的指令性通氣可以由自主呼吸觸發(fā)，并與自主呼吸同步。應用時多與 PSV 同時使用，即 SIMV+PSV，能避免或

5、加重呼吸肌疲勞；低呼吸頻率的 IMV SIMV 不易應用時間過長，避免或加重呼吸肌疲勞的發(fā)生率；患者病情變化或 不穩(wěn)定時，應警惕發(fā)生通氣不足的可能。應用低頻率 SIMV 時，應注意將 MV 報 警下限調至能維持患者生命的最低水平， 以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足和缺氧， 必要時 加用 PSV。（ 4）壓力支持通氣（ PSV） 一種輔助通氣模式，即在自主呼吸存在的狀況下， 每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持， 以輔助和增強患者的吸氣能力， 增加吸 氣幅度和吸入氣量。與單獨應用 IMV SIMV 通氣模式的不同之處是患者每次吸 氣（指令性或自主性），均能得到壓力支持，支持水平隨需要設定。臨床應用主 要應用于

6、自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調節(jié)無明顯異常的患者。應用 PSV 時，機 體可在一定水平的壓力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應性下 降，得到充足的 TV。隨病情好轉，壓力支持水平可逐漸降低，常用于機械通氣 撤除的過程中、危重哮喘、COPD 、胸部外傷和手術后需長期機械通氣機支持者。 （5）定壓型 SIMV+PSV（壓力切換型 SIMV+PSV）/ 定容型 SIMV+PSV（容量切 換型 SIMV+PSV ） 兩者不同點是指令性通氣吸、 呼氣相的切換方式， 改變了以 往 SIMV 均是容量切換方式的狀況， 在一定程度上擴大了 SIMV+PSV 通氣模式的 應用范圍和適應證。適用于鍛煉呼吸肌

7、，防止呼吸肌疲勞。對 COPD 患者，壓 力支持能給予一定的輔助壓力， 增加吸氣壓力， 增加呼吸幅度， 被動性地鍛煉了 患者的呼吸肌，避免 COPD 患者因呼吸肌衰竭所致的脫機困難；作脫機前準備 時，預先觀察患者需要多大吸氣壓力才能達到所需的容量， 先給較高的壓力支持， 以后逐漸降低，直至完全撤除。（ 6）雙相或雙水平正壓通氣（ BiPAP） 是一種定壓型通氣模式。吸、呼氣相壓 力均可調節(jié)。臨床應用較廣，自主呼吸和控制呼吸時均可使用。（二）幾種主要的通氣功能（ 1）吸氣末屏氣 機械通氣機在吸氣末和呼氣前， 仍保持一定壓力水平， 優(yōu)點是 延長了吸氣時間，有利于氣體分布與彌散，適用于氣體分布不均、

8、以缺氧（如彌 散障礙或通氣血流失調）為主的呼吸衰竭。吸氣末屏氣的正壓時間不易過長， 否則可能會使平均氣道壓增加， 增加心臟負擔， 影響血流動力學； 一般主張以不 超過呼吸周期的 20%或吸氣時間的 15%為妥。（ 2）呼氣末正壓通氣（ PEEP） 呼吸機在呼氣末氣道壓力并不降為零，而仍保 持在一定的正壓水平。 主要適用于由 Qs/Qt 增加所致低氧血癥， 如 ARDS。PEEP 糾正 ARDS 低氧血癥的機制是避免和防止小氣道閉合，減少肺泡萎陷，降低 Qs/Qt ，糾正由 Qs/Qt 增加所致的低氧血癥。最佳 PEEP是在保持 FiO2呼氣時可用于令患者被動性、 強制性在充分吸氣的狀態(tài)下拍胸部

9、線片。（ 5）間， I/E 可在 1.11.71 之間，甚至可以達 471。隨吸氣延長而致平 均峰值通氣壓力降低和氣體彌散更加均勻，有利于改善氧合、糾正缺氧、減少 CO 2 的排出。（三）應用指征與時機任何原因引起的呼吸停止或減弱（ 10 次min ），呼吸窘迫伴低氧血癥 （PaO 260 mmHg ），肺性腦病經(jīng)保守治療意識障礙仍進行性加重，呼吸道分 泌物多但無力排出， 胸部手術后嚴重低氧血癥， 心臟大手術后， 胸部外傷致鏈枷 胸和反常呼吸等。四）常用參數(shù)設置 （ 1）呼吸頻率 依據(jù)自主呼吸頻率，如自主呼吸頻率正常、減弱、停止時，按正 常呼吸頻率設置（ 1620 次 min ）；自主呼吸頻率

10、快（ 28 次min ）時， 初始呼吸頻率不易設置過低， 否則易出現(xiàn)呼吸機對抗， 隨著引起自主呼吸頻率增 快原因的去除， 再將呼吸頻率逐減下調。 還可以依據(jù)呼吸衰竭病理生理， 對氣道 阻力增高患者選擇慢而深的呼吸頻率，對限制性肺部疾病選擇稍快的呼吸頻率 （ 1824 次min ）。（2）TV 與呼吸頻率有一定關系，首次 TV 設置，應掌握一定規(guī)律，減少設置盲 目性。一般先以 68 mL/kg 設置，以后根據(jù)動脈血氣分析調整；特殊狀況下， 如有肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，先將 TV 設置在較 低水平，將呼吸頻率適當提高，以預防通氣不足；自主呼吸頻率過快時，為減少 對抗，呼吸

11、頻率設置應與自主呼吸頻率接近，此時應適當降低 TV 水平。（3）吸呼 吸氣時間有助于吸入氣（氧氣）分布，呼氣時間有助于 CO 2排出。 呼吸功能正常者以 1：1.5 左右為妥；阻塞性通氣功能障礙 1：（ 22.5 ）；限 制性通氣功能障礙 1：（11.5）。此外，還可參照缺氧和 CO 2 潴留的程度和 血流動力學指標。缺氧為主時，如果循環(huán)狀況允許，適當延長吸氣時間；CO 2潴留為主時，適當延長呼氣時間；以后根據(jù)動脈血氣分析，兼顧心功能狀況，再 作調整。（4）PEEP 初使用機械通氣時，一般不主張立即應用或設置 PEEP。（5）FiO2 設置 為迅速糾正低氧血癥，可應用較高 FiO2（60%），

12、隨低氧血癥 糾正，再將 FiO2逐漸降低至 60%。低氧血癥未得完全糾正時，不能以一味提 高 FiO2 的方式糾正缺氧；應該采用其他方式，如 PEEP 等。低氧血癥改善明顯 時，將 FiO2設置在 40%50%水平為最佳； FiO2設置原則是使 PaO 2維持在 60mmHg 前提下的最低 FiO2 水平。五）脫機指征 （1）導致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中；（2）氣和氧合能力；（3）咳嗽和主動排痰能力；（4）呼吸肌力量；（5）氣道通暢。 （六）撤離機械通氣標準 （1）氧合指標 （動脈血氣分析） FiO2 60mmHg ； FiO2100%時，PaO 2 300mmHg ；D（A-

13、a）O 2 300350mmHg ； QS/QT 85%；VD /VT 7 45 為失代償堿中毒SB；呼吸性 堿中毒時， ABSB；相反，代謝性酸中毒時， HCO3 減少 ABSB 但低于正 常參考值；代謝性堿中毒時 HCO3 增加， AB SB 但高于正常參考值 【正常參考值】 2227 mmol/L（SB 或 AB）【異常結果分析】AB 升高既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎臟的代償調節(jié) 反映。慢性呼吸性酸中毒時， AB 最大可代償升至 45mmol LAB 降低既可能是 代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結果4. 二氧化碳總量 TCO2TCO2 是指血漿中所有各種形式存

14、在的 CO2 的總含量，其中 95 為 HCO3 一結合形式，少量為物理溶解的 C02 。它的濃度主要受代謝因素的影響，呼吸 因素對 TCO2 也有影響。【正常參考值】 2432 mmol/L5. 緩沖堿 BB緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和；包括 HCO3 ， HPO4， Hb 和血漿蛋白。正常值 4555mmol L，平均 50mmol L。 HCO3 是 BB 的主要成分，幾乎占一半（ 2450 ）， BB不受呼吸因素、 CO2 改變的影響，因 CO2 在改變 BB中 HCO3 的同時，伴有相應非 HCO3 緩沖 的變化，在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情祝下，其增減主要取

15、決于SB?！菊⒖贾怠?45 55 mmol/L6. 剩余堿與堿不足 BEBE 是指血液在 37PCO25 33kPa （40mmHg ）， Sa02100 條件下滴 定至 pH74 所需的酸或堿量，反映緩沖堿的增加或減少，需加酸者為正值，說 明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負值，說明緩沖堿減少，固定酸增加。 正常值為 23mmol L，由于在測定時排除了呼吸因素的干擾，因而 BE 是反 映代謝性酸堿平衡失調的指標之一?！菊⒖贾怠?-2.32.3 mmol/L7. 氧分壓 PO2PO2 是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力， 正常人為從 997133kPa ， 可隨年齡增長而降低。氧分壓與細胞對氧的利用有密切聯(lián)系?！菊⒖贾怠?9.9713.3 kPa（75 100mmHg）【異常結果分析】缺氧PO2 降低， 10 6kPa（80mmHg） 為輕度缺氧； 7 9kPa（60mmHg） 為中度缺氧； 53kPa （40mmHg ）為重度缺氧。399kPa（29mmHg ）時，Hb 與02的親和力降低， O2 的 釋放容易，有利于組織攝取氧。曲線左移時 P50 低，即 266kPa （20mmHg ） 的親合力，即 0