患者參與醫(yī)療安全

1、第十節(jié) 患者參與醫(yī)療安全3。10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手 術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)達(dá)到結(jié)果3.10。2。 1主動(dòng)邀 請(qǐng)患者 參與醫(yī) 療安全 活動(dòng).LCJ1 .邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤 其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診 療前、或使用約物治療前、或輸液輸血 前，有具體措施與流程。2 .鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥 咨詢?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有 定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整 改措施。BAJ符合“ B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá) “患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效.科 室：二甲辦整理人：聯(lián)系話：資料目錄1

2、、東方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程2、東方醫(yī)院邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理工作3、東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度4、關(guān)于對(duì)住院運(yùn)行病歷書寫時(shí)限質(zhì)量檢查結(jié)果通東方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程為了鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng), 尊重患者的知情同意權(quán)、選擇同意權(quán). 提升疾病的治愈好轉(zhuǎn)率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，制定本措施與流程。一、患者及家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng), 是對(duì)患者和家屬知情同意權(quán)、選擇權(quán)的重視，讓患者在醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)施自己的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，并且參與其中，同時(shí)獲取信息。二、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬的健康知識(shí)教育，以入院宣教、知情告知等形式, 對(duì)患者及其家屬的健康教育知

3、識(shí)進(jìn)行宣傳。三、落實(shí)出院患者回訪制度. 醫(yī)院各臨床科室進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄. 對(duì)患者治療效果，滿意度情況,改進(jìn)意見等調(diào)查，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防和處理措施，并提出供選擇的診療方案.五、教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。六、主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制定、實(shí)施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（ 手術(shù)）方案當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修

4、改治療（ 手術(shù) ） 方案。以提高患者、家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況.七、醫(yī)務(wù)人員在給患者采集標(biāo)本、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該至少同時(shí)使用兩種以上患者身份識(shí)別方法，并主動(dòng)要求患者及家屬參加。八、對(duì)需要手術(shù)的患者. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與手術(shù)安全核查 . 術(shù)前醫(yī)師應(yīng)標(biāo)示手術(shù)部位，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定; 手術(shù)、麻醉實(shí)施前實(shí)施“患者身份和手術(shù)部位確認(rèn)”程序，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。九、在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（ 或家屬）溝通, 作為最后確認(rèn)的手段，對(duì)接收手術(shù)、昏迷、

5、神智不清、無(wú)自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備手段。十、流程參與并理解出現(xiàn)病情惡化、 并發(fā)癥的治療出院后接受回訪，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)東方醫(yī)院邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理工作醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任和目標(biāo)，鼓勵(lì)患者參與或患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到積極的促進(jìn)作用。為此，我院制定以下工作制度：一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

6、制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 . 醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)本采集、給藥、輸液或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)） 。1、 實(shí)施科室: 臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫(kù)、臨床實(shí)驗(yàn)室、病理科、放射科、理療科及針灸室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）;2、繼續(xù)使用“腕帶 " 作為識(shí)別標(biāo)示的制度（ 尤其是對(duì)新生兒、實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者等），作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段。二、實(shí)施診療活動(dòng)前, 實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或患者近親屬）

7、溝通患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前：1、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性；2、針對(duì)患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育, 協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇;3、詳細(xì)告知操作的目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)，需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息, 讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性； 取得 患者（或患者近親屬） 的確認(rèn)后，需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實(shí)施操作等診療活

8、動(dòng)的順利進(jìn)行。使用藥物治療（尤其的特殊用藥）前：1、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應(yīng)依據(jù)藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關(guān)的藥理作用和可能的不良反應(yīng)等.2、鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí), 如果患者對(duì)于主管醫(yī)生的告知不理解或認(rèn)為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室進(jìn)行咨詢。3、取得患者（或患者近親屬）同意進(jìn)行特殊用藥前，應(yīng)知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段。使用輸血治療前：1、針對(duì)患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前, 詳細(xì)告知輸血的目的、操作方式和可能的風(fēng)險(xiǎn)，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗(yàn)方法以及進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)的目的和必要性等；2、需要使用設(shè)

9、備或耗材的，為患者（或患者近親屬） 提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對(duì)操作有所了解, 以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性, 以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性.3、取得患者（或患者近親屬） 同意進(jìn)行輸血治療前，應(yīng)知情同意簽字確認(rèn), 作為最后確認(rèn)的手段。三、反饋、建議1、要求各科室定期開設(shè)一次以“患者參與醫(yī)療安全管理”為主題的座談會(huì), 由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，參會(huì)人員為科室的醫(yī)務(wù)人員和患者或患者家屬, 必要時(shí)邀請(qǐng)職能部門參加;2、座談會(huì)主要內(nèi)容為: 患者對(duì)就醫(yī)過程中醫(yī)務(wù)人員的工作流程、醫(yī)療安全質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋, 醫(yī)患雙方就評(píng)價(jià)和反饋的內(nèi)容進(jìn)行再次溝通，并就出現(xiàn)的問題和需改進(jìn)的方面征求患方意見及建議。

10、東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 試行） 的要求并結(jié)合實(shí)際，制定本制度。（一 ）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。（二）醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)1、門急診醫(yī)師接診時(shí), 應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療的理解和配合, 將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通.3 、值班醫(yī)生必須在患者入院后8 小時(shí)內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相

11、關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通, 并簽署首次病程記錄入院知情談話簽字單烏恰縣人民醫(yī)院告知書, 床頭向主管醫(yī)生交班。4 、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時(shí)溝通。（ 1 ）患者病情變化時(shí)，尤其是危、急、重癥患者疾病變化時(shí)。（2）各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程5天的激素治療.（ 3）診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、 并發(fā)癥等情況時(shí).（4 ）貴重藥品使用前。（ 5） 發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時(shí)。（ 6）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí).（ 7）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）。（8 ）對(duì)醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。5、患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與

12、患者或家屬就診療情況，出院后飲食，用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。6、溝通時(shí)細(xì)節(jié)要求（ 1） 入院患者須知住院患者均應(yīng)填寫（入院當(dāng)即完成）（ 2） 入院知情談話簽字單住院患者均應(yīng)填寫（ 入院 8小時(shí)內(nèi)完成，）（ 3） 知情選擇書凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權(quán)方式的需要加填患者授權(quán)書。（ 4） 有創(chuàng)診療操作知情同意書凡有創(chuàng)診療操作的應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字.（ 5） 手術(shù)知情同意書凡手術(shù)患者均應(yīng)填寫，表中沒有提到的專科情況，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，可以在空白處用鋼筆再寫上，所談及的內(nèi)容均應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字。（ 6） 入

13、院知情談話簽字單凡手術(shù)患者術(shù)后臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，由患者或家屬簽字。（ 7） 術(shù)中告知手術(shù)中需要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式或切除功能性器官時(shí)，由助手告知患者家屬，在病程錄中簽字同意，方可進(jìn)行。（8 ） 輸血治療同意書凡輸血患者均應(yīng)填寫, 并征得患者或家屬同意簽字。（ 9） 住院自費(fèi)用藥或大型設(shè)備檢查同意書公費(fèi)、醫(yī)保及醫(yī)保參照者, 應(yīng)用前均應(yīng)填寫，并征得患者或者家屬同意簽字。（ 10） 自費(fèi)、進(jìn)口或貴重藥品告知書根據(jù)病情取得患者或家屬同意簽字。（ 11） 麻醉前談話由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進(jìn)行, 并征得患者或家屬同意簽字。（ 12） 重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師及科主任談話，經(jīng)患者或家

14、屬同意簽字后交醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)簽字 , 備案。（ 13） 入院后診療知情告知書入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診斷需要修正，治療方案需要明顯調(diào)整, 預(yù)后又需新的交待，應(yīng)及時(shí)告知患者或家屬同意簽字。（ 14） 大劑量或長(zhǎng)療程激素治療告知書若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時(shí)間超過5 天（含 5 天） ，均需向患者或家屬告知激素的副作用，在征得患者或家屬同意簽字, 才能應(yīng)用。（ 15） 抗病毒藥物告知書（如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方案?？赡艹霈F(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況，征得患者或家屬同意簽字后才能使用。（三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、在診療

15、前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)聽取患者或家屬對(duì)診療方案的意見和建議, 在不違背醫(yī)療原則的前提下, 充分考慮患者或家屬的意見。2、在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、 藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的建議解答提出的問題，爭(zhēng)取患者和家屬的密切配合。3、在診療中, 醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者病情進(jìn)行充分的綜合評(píng)估 , 科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后, 與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。4、出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。（四）醫(yī)患溝通的方式可

16、根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。1、根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能, 應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。2、在責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3、對(duì)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通. 還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑.4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人, 應(yīng)由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點(diǎn)溝通。5、當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病

17、的解釋不肯定時(shí), 應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者溝通。6、病人診斷不明或病情惡化時(shí), 在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑惑.7、對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語(yǔ)言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通.8、各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至少組織1 次座談會(huì), 與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。（五）溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方, 耐心傾聽對(duì)方的傾訴 , 同情患者的病情

18、，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：1、一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說幾句, 盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。2、二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。3、三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受; 留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4、四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn); 避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯; 避免強(qiáng)調(diào)對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。（六）醫(yī)患溝通的記錄1、對(duì)醫(yī)患溝通的情

19、況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。2、溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn), 參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。（ 七）醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)1、院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況, 定期進(jìn)行檢查和考評(píng)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理.2、因未被要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)或行政方面給予從重處理。（八）溝通的具體制度1、知情選擇制度（ 1 ）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng), 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書.（ 2）為避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果, 患

20、者可以選擇以授權(quán)方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán). 但患者必須事先填寫患者授權(quán)書, 被授權(quán)人必須填寫愿意接受授權(quán)的同意書。 一經(jīng)授權(quán)，被授權(quán)人之行為視同患者本人知悉與同意。（ 3） 患者不具備完全民事行為能力時(shí), 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。（ 4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（ 5）搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)務(wù)部主任或總值班簽字。2、入院病情告知、簽字制度（1 ）病人自入院后的8 小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話, 并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。 2） 2） 記錄內(nèi)容

21、包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)等.3、診療知情告知入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展變化, 甚至惡化或診斷需修正，及需要明顯調(diào)整治療方案，預(yù)后預(yù)測(cè)又需要新的交待, 均應(yīng)及時(shí)告知患者并簽字。4、手術(shù)知情告知對(duì)需要手術(shù)的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)當(dāng)向其本人或家屬詳細(xì)交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式和范圍、術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施等，同時(shí)還應(yīng)詳細(xì)介紹術(shù)中可能發(fā)生的意外和危險(xiǎn)性、手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應(yīng)在手術(shù)知情同意書上簽字

22、。除急診外, 術(shù)前談話應(yīng)在12 小時(shí)前完成，使患者或家屬有充足的時(shí)間理解術(shù)前談話、閱讀手術(shù)知情同意書、決定手術(shù)與否并簽署意見。5、麻醉知情告知麻醉人員應(yīng)在手術(shù)前一天到病房詳細(xì)了解病人的情況（ 疾病診斷、擬手術(shù)方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結(jié)果 ）, 制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬的簽字同意。6、術(shù)后知情告知指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（ 病灶描述） 、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過。病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7、特殊檢查

23、、治療（特殊用藥）知情告知，新技術(shù)開展告知。指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況, 并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書. 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術(shù)開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):（ 1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（ 2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急, 對(duì)患者可能產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療. 3） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療. 重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話。（ 4）可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（5 ）大劑量或長(zhǎng)療程激素治療告知。

24、（6） 乙型肝炎抗病毒藥物告知。（7 ）放、化療治療告知.8、輸血治療前談話輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血成分等情況，并說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認(rèn)真履行輸血治療同意書的內(nèi)容，在征得患方同意并簽字后, 方可輸血。對(duì)無(wú)陪護(hù)家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者, 按“綠色通道”有關(guān)規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。9、自體輸血治療告知自體輸血前, 經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向麻醉科申請(qǐng)，由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收）, 臨床診斷，輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容，在得到患方同意并簽字后，方可輸血。10

25、、高值耗材、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前談話醫(yī)療過程中使用高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時(shí)，應(yīng)在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字. 享受公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)等的病人住院，因治療需要使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬詳細(xì)介紹使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書上簽字后,方可執(zhí)行. 門診病人使用自費(fèi)項(xiàng)目，也必須先征得患方同意方能使用。11、有創(chuàng)診療操作前談話對(duì)以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（ 包括重要臟器的穿刺、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等）, 操作醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)交待診斷、擬行診療操作的名稱、

26、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施，認(rèn)真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字.余干東方醫(yī)院文件干東字2016 6號(hào)關(guān)于對(duì)住院運(yùn)行病歷書寫時(shí)限質(zhì)量檢查結(jié)果通報(bào)處罰決定各臨床科室：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)于 2012年1月28日對(duì)各科運(yùn)行 病歷書寫時(shí)限質(zhì)量進(jìn)行檢查，許多病歷存在一些問題（詳細(xì) 內(nèi)容見*人民醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫時(shí)限質(zhì)量檢查結(jié)果通報(bào) 表）.為加強(qiáng)我院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，及時(shí)書寫病歷，加強(qiáng)監(jiān) 督管理工作，不斷提高全院醫(yī)療文書書寫時(shí)限質(zhì)量，經(jīng)醫(yī)教科核實(shí)，按照醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制辦法處罰規(guī)定， 醫(yī)院病案管理委員會(huì)決定對(duì)病歷中存在較嚴(yán)重的問題，進(jìn)行 經(jīng)濟(jì)處罰，請(qǐng)各科主任督促醫(yī)生及時(shí)