工傷職工勞動能力鑒定再次鑒定申請表年江蘇省通用_第1頁
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工傷職工勞動能力鑒定再次鑒定申請表年江蘇省通用_第3頁
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文檔簡介

1、工傷職工勞動能力鑒定再次鑒定申請表上報(bào)編號：（2011） 第 號申請方 用人單位或者工傷職工 鑒定科目： 骨科 眼科 口耳科 腦科口職業(yè)病其他：收到鑒定結(jié)論日期：年 月 日再次鑒定申請日期:江蘇省勞動能力鑒定委員會制（表一）以下由申請方填寫和提供:用人單位全稱工傷職工近期1寸照片職工姓名性別身份證號碼出生年月該工傷職工是否為農(nóng)民工該職工是否已參加工傷保險(xiǎn)工傷職工社會保障編會用人單位社會保障編號工傷事故發(fā)生時間或職業(yè)病診斷時間工傷職工受傷簡況：傷情診斷及治療過程簡況傷情穩(wěn)定后存在的殘疾和功能障礙情況（表一續(xù)）申請?jiān)俅舞b定的詳細(xì)理由：申請方（個人簽字 單位蓋章）:用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：用人單位

2、詳細(xì)地址：郵政編碼：工傷職工聯(lián)系人：聯(lián)系電話：工傷職工詳細(xì)地址：郵政編碼：附件清單1、工傷職工身份證復(fù)印件；2、工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；3、市級勞動能力鑒定結(jié)論復(fù)印件；4、肩關(guān)病史材料（包括醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷、出院紀(jì)錄、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告等）復(fù)印件；5、社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的發(fā)生工傷之日工傷職工已參加工傷保險(xiǎn)及繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明6、其他:申請方遞交申請日期：遞交人簽字：接收人簽字:（表二）以下由市勞動能力鑒定委員會填寫和提供:申請力收到市級鑒定結(jié)論日期：市級堇止編會和結(jié)論工傷認(rèn)定的受傷部位市級鑒定醫(yī)學(xué)體檢詳細(xì)情況市級勞動能力鑒定復(fù)核情況（表二續(xù)）（續(xù)）市級勞動能力鑒定復(fù)核情況市級鑒定結(jié)論的評定依據(jù)1、工傷職工身份證復(fù)印件;2、工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件;申請人提交附3、市級勞動能力鑒定結(jié)論復(fù)印件;4、有關(guān)病史材料（包括醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷、出院紀(jì)錄、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告等件清單核對表復(fù)印件;5、社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的發(fā)生工傷之日工傷職工已參加工傷保險(xiǎn)及繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明6、其他:表一用人單位及工傷職工通訊地址、電話號碼、

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