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附件4蘭州市排污許可證申請表申請單位名稱（公章）組織機構(gòu)代碼中心位置經(jīng)度度分秒中心位置緯度度分秒通信地址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水2、廢氣項目類型1、新建項目2、現(xiàn)有項目3、改、擴建項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其它水污染物排放申請表（申請單位填報）排污口名稱排污口編號排放去向 （受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮排放標(biāo)準(zhǔn)（mg/L）近3年污染 物排放量 （噸）及生 產(chǎn)經(jīng)營狀況年度用水量 （污水廠進水水量）年廢水排放量（萬噸）化學(xué)需氧量氨氮主要產(chǎn)品產(chǎn)量備 注：廢水排污口合計有（）個，超過3個排污口另附頁填報大氣污染物排放申請表（申請單位填報）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙（粉）塵排放標(biāo)準(zhǔn)（mg/m 3）近3年 污染 物排 放量 （噸） 及生 產(chǎn)經(jīng) 營狀 況年度年廢氣排放量（萬標(biāo)立方米）二氧化硫氮氧化物煙（粉）塵主要能源消耗量（如 為煤炭，需提供煤炭 含硫率）主要產(chǎn)品產(chǎn)量備 注：廢氣排污口合計有（）個，超過3個排污口另附頁填報3030

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