混合性厭氧菌感染HunHeXingYanYangJunGanRan

1、混合性厭氧菌感染 _Hun He Xing Yan Yang Jun Gan Ran概述混合性厭氧菌感染指數(shù)以百計的存在于皮膚、口腔、腸道和陰道的 非產(chǎn)芽胞的正常厭氧菌群和需氧菌群的共生關(guān)系遭到破壞（例如外科 手術(shù)或其他創(chuàng)傷、血液供應(yīng)差或組織壞死），其中的某些菌種可引起 伴有高發(fā)病率和高死亡率的感染，經(jīng)這些途徑進入人體后可隨血流集 中至遠處。因為需氧和厭氧菌?？砂l(fā)覺于同一感染部位，因此感染可 能是混合性的，除非用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行分別和培育， 厭氧菌可能被忽 視。然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺、腹腔內(nèi)、婦科、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血癥的主要病原菌。厭氧菌和需氧菌混 合性感染率很高。

2、二病因1 .病菌種類致病的革蘭陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌， 這些球菌是口 腔、上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分。 主要的革蘭陰性厭氧桿 菌有脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌和梭狀擬桿菌。脆弱擬桿菌族是正 常大腸內(nèi)菌群的一部分，包括從腹腔內(nèi)感染最常分別得到的厭氧致病 菌。2 .感染來源厭氧菌感染的特點多為內(nèi)源性，牙周炎及牙根管炎厭氧菌感染率高達96姒上；肛周、腹部和肺部厭氧菌和需氧菌混合性感染率達70%以上；肺部感染和肺膿腫厭氧菌感染率為 40%U上；病原菌以革蘭陰 性厭氧桿菌居多。3 .易感人群機體免疫功能低下時，如癌癥、骨髓移植等患者簡單引發(fā)菌血癥， 重癥監(jiān)護病房的患者因長期住院簡單發(fā)生

3、醫(yī)源性感染。三臨床表現(xiàn)1 .厭氧菌感染的臨床特征皮膚、口腔、腸道和陰道的感染。分泌物腐臭有氣體，存在嚴(yán)峻壞 死、膿腫、筋膜炎或壞疽。感染繼發(fā)于惡性腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、 伴發(fā)化膿性血栓性靜脈炎、人或動物咬傷后的感染。典型臨床表現(xiàn)有 氣性壞疽、放線菌病和肺膿腫等。2 .厭氧菌感染臨床線索有厭氧菌菌群的黏膜表面鄰近的感染、缺血、腫瘤、穿透性外傷、 異物、內(nèi)臟穿孔、累及皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉的集中性壞疽、 膿液或感染組織有糞臭、膿腫形成、組織中有氣體、膿毒性血栓性靜 脈炎、對無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效。3 .厭氧菌感染種類(1)內(nèi)源性有敗血癥表現(xiàn)伴口腔黏膜損害可能為噬二氧化碳纖 維菌屬或口腔

4、纖毛菌性敗血癥；中性粒細胞削減發(fā)熱、嘔吐、腹瀉 和腹痛者，可能為中性粒細胞削減性的結(jié)腸炎并常伴有敗血癥，常見于敗毒梭菌、第三梭菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌和革蘭陰性微需氧桿菌的混合 感染；盆腔感染多見放線菌或真桿菌感染；壓瘡感染和入侵途徑不明的敗血癥致病菌常為脆弱類桿菌組厭氧菌，后者自壓瘡入血。(2)外源性導(dǎo)管相關(guān)性的感染非厭氧菌所致者更常見，而常見 的厭氧菌為短棒菌苗屬和大消化鏈球菌；咬傷患者傷口感染的致病 菌常為口腔寄殖厭氧菌和鏈球菌，被人咬傷者常見嚙蝕艾肯菌，而被 動物咬傷者常為巴斯德菌屬。四檢查1 .細菌培育全部標(biāo)本均應(yīng)作革蘭染色和需氧培育，厭氧培育應(yīng)置于特別的培育 基，孵育4872小時，然后檢查

5、。可能初次培育后大于 1周還得不 到易感性資料。2 .標(biāo)本涂片檢查在對標(biāo)本作厭氧菌培育的同時進行涂片鏡檢， 可早期把有厭氧菌生 長的信息供應(yīng)給臨床，如一般需氧培育無細菌生長，但直接涂片見到 大量細菌者，即可考慮為厭氧菌感染；如一般培育只有一種細菌生長 但直接涂片可見兩種或以上細菌者，可考慮患者為混合感染。3 .厭氧菌藥敏試驗厭氧菌藥敏試驗應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)格的，需經(jīng)國家臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)委員會 確認(rèn)，但若菌種是已知的，則藥敏狀況可預(yù)先推想，因此許多試驗室 不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗。4 .細菌染色若感染部位的膿液革蘭染色顯示出混合的多形性菌群，則可考慮厭氧菌感染。由于革蘭染色很難發(fā)覺擬桿菌，故必需認(rèn)真觀看特

6、征性的 變化不一的絲狀桿菌。若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群， 而明顯壞死的組織培育僅見0c -溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸 桿菌，或甚至無細菌生長，則應(yīng)考慮到可能是標(biāo)本的運送或培育的細 菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故。五診斷厭氧菌具有感染的普遍性，使人體各個部位、器官、組織等感染，如新生兒吸入性肺炎、腦膿腫、肺膿腫、菌血癥、鼻竇炎及腹膜炎等。綜合臨床和細菌學(xué)檢查的某些特點可考慮該病的診斷。六鑒別診斷1 .混合性厭氧菌感染主要與需氧菌相鑒別，通過細菌培育可資鑒別。一般培育只有一種 細菌生長但直接涂片可見兩種或以上細菌者， 可考慮患者為混合感染。2 .厭氧菌感染絕大多數(shù)屬內(nèi)源性。這些細菌是一種條件致

7、病菌，必需在全身或局 部反抗力下降時才能發(fā)生侵入和感染。厭氧菌的鑒定可選用API20A VITEK-ANI、MICRO-01D氣液色譜儀等設(shè)備鑒定。厭氧菌的藥敏試驗 大部分試驗室采納美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS推舉的瓊 脂稀釋法。七并發(fā)癥1 .并發(fā)菌血癥可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)和危重病癥、休克，在梭狀類桿菌性敗血癥時可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血。2 .肺部感染并發(fā)吸入性肺炎、肺膿腫。3 .腸道感染并發(fā)腸穿孔，腹膜炎。4 .婦科感染并發(fā)膿毒性敗血癥、休克、腎衰竭，嚴(yán)峻還可并發(fā)心肌膿腫。5 .其他如腦膿腫、鼻竇炎及血栓性靜脈炎等。嚴(yán)峻者導(dǎo)致死亡。八治療1.抗生素治療聯(lián)合使用抗厭氧菌和需氧菌藥物是特別必

8、要的。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院厭氧菌的耐藥譜不同，閱歷用藥時要依據(jù)本地區(qū)、本試驗室的 藥敏譜選藥。因此為提高療效，削減抗生素的毒副作用，最好依據(jù)藥 敏試驗選擇藥物治療。(1)抗厭氧菌類藥物主要為硝基咪噪類，包括甲硝噪和替硝噪等。因為價廉、副作用小、不易產(chǎn)生細菌耐藥，所以應(yīng)用廣泛，其中甲硝 噪使用最多。治療厭氧菌感染時，須采納分別對需氧菌和厭氧菌敏感 的藥物，上述藥品一般與頭抱類藥物合用，提高療效。甲硝噪對耐克林霉素的脆弱擬桿菌有效， 并可避開克林霉素相關(guān)性 偽膜性結(jié)腸炎，有關(guān)該藥潛在的致突變作用尚未見臨床后果， 頭抱西 丁和頭抱替旦對厭氧菌有廣泛的抗菌掩蓋面。甲硝嚏、亞胺培南、美 羅匹寧和B -

9、內(nèi)酰胺/ B -內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用，在體外試驗均顯示最好 的抗菌作用。除甲硝噪外，全部這些藥物均可單獨使用，因為它們也 有良好的抗需氧菌的作用?？箙捬蹙愃幬锏母弊饔?，主要是消化道 反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等。(2)其他抗生素如青霉素、氯霉素、克林霉素、頭抱類、泰能等， 也有抗厭氧菌的作用。但是這些藥物抗菌譜比較廣，簡單導(dǎo)致菌群失 調(diào)、霉菌感染等。2,引流手術(shù)治療(1)對深部厭氧菌感染的治療應(yīng)包括膿液引流和外科手術(shù)切除失活組織，抗生素協(xié)作外科手術(shù)有助于掌握菌血癥， 削減繼發(fā)性或遷徙 性化膿并發(fā)癥，并能防止手術(shù)部位四周的感染局部集中。(2)混合感染某些菌株對抗生素耐藥，抗菌療法也仍可見效，特殊當(dāng)賜予充分引流時，效果更好，處理混合感染中的厭氧菌可削減傷 口中細菌的數(shù)量，也可削減膿腫形成的數(shù)量。膿腫或簡單感染的部位， 如穿孔的器官必需關(guān)閉或引流，失活的組織、異物和壞死組織必需清 除，任何封閉腔隙的感染如膿胸必需引流， 若可能應(yīng)重建血液供應(yīng)的循環(huán)，對膿毒性血栓性靜脈炎需結(jié)扎靜脈并給抗菌治療。九預(yù)防1 .體外厭氧菌預(yù)防措施早期治療局限性感染：壞