孫曼之老師分析醫(yī)案思路04

1、130410孫曼之老師分析醫(yī)案思路 04病例十八現(xiàn)在談一下咳嗽的辨證論治，起碼說一下 麻杏石甘湯”的用法。昨天不是說 了有一個(gè)口訣叫：有痰就是風(fēng)，無痰就是火。這是個(gè)總的指導(dǎo)原則。為什么呢？因?yàn)楫?dāng)有火的時(shí)候，火為陽(yáng)，痰為陰，它肯定是不兩立。就是說, 有火的時(shí)候，它肯定是陰啊水啊都少，相應(yīng)的少。如果它相應(yīng)的多，那么它火就 會(huì)小，火就不要太考慮了。所以說，無痰就是火。那風(fēng)性疏泄，它在上焦嘛，它 緊挨皮毛，容易受外邪，肺容易受外邪，所以一旦有了痰多，應(yīng)該理解為風(fēng)，而 不應(yīng)該理解為脾胃的濕。因?yàn)樗巧辖?，這樣當(dāng)然排除了中焦的問題，如果你問 了他確實(shí)胃不好啊，脾胃長(zhǎng)期有問題，那還可能，還有不是風(fēng)的情況。但

2、是一般 而言，它既然是上焦，又緊挨毛竅，那么就應(yīng)該是有痰就是風(fēng)，這個(gè)說法是對(duì)的， 從上焦來說。這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的看法，挺有用的。我就舉一個(gè)現(xiàn)實(shí)的例子。我第一次開辦學(xué)習(xí)班的時(shí)候，有一個(gè)廈門的一個(gè)小伙子給我打電話，說要來。 他剛把票買好，就給我打電話，有氣無力，他說孫老師我病了，我走到火車站就 病了，就只好回來了，我已經(jīng)住院了。我說那多么大的病??？他說是自發(fā)性氣胸， 肺泡破裂。我說難怪我聽見你的 聲音都那么小，我說你就安心地治病吧。這個(gè)小伙當(dāng)時(shí)很窮，他給人家在藥店抓 藥，他畢業(yè)以后找不到工作，中醫(yī)就業(yè)困難，他就給人家藥店抓藥。在廈門一月 掙幾百塊錢，夠可憐了，幾乎都混不上嘴?？墒窃谀欠N情況下，他還要住

3、院。我說你哪兒來錢，他說是他姐啊，家里人親戚給他支援了一半，才得以住院。我想 他太可憐了。然后到第二年的四月一號(hào)，他就給我打電話，他說孫老師我今年一定要來了。 我說好，那我就等著你。然后呢，到四月二十六、七號(hào)的時(shí)候，我突然又接到電 話，我一聽就嚇一跳，他又有氣無力了。我說你又病了？他說，哎呀，我又把票 買好了，已經(jīng)退了，我又得病了。我說還是那個(gè)病？他說是啊，已經(jīng)是第四次抽 那個(gè)血水了，第四次手術(shù)了。哎呀，真倒霉，我說你現(xiàn)在住院?jiǎn)?？他說我住院。 我說你們家里有遺傳性的？他說沒有。不過當(dāng)時(shí)從醫(yī)學(xué)的原理來說這應(yīng)該是有遺 傳因素的。他說我也沒辦法啊。我說你就安心吧，別的什么都不想，明年來，我 等著你。

4、到4月30號(hào)，突然就走進(jìn)來一個(gè)又瘦又高的小伙子。 他提著個(gè)包就進(jìn)來了， 他說，孫老師，我是許斌（音）。哎呀，我嚇一跳，我說你趕緊坐下，你住院時(shí)你 敢出來？這今天才是第三天。他衣服一揭，他說你看，那敷料還在上面。他說， 已經(jīng)抽了，我覺得我有一點(diǎn)勁了，覺得沒事了，我就來了。我說那我就準(zhǔn)備，你 要是一會(huì)兒不對(duì)了我就趕緊叫120。他就笑，然后他就住下。他就住在我的對(duì)面， 對(duì)面那個(gè)原來還沒拆的對(duì)面那家。然后呢，我就注意他的身體情況。我就問他， 吃飯啊什么，隨便就問一問。有一次他說，應(yīng)該看什么書，我就給一本書?？戳艘院蟮诙煸缟?，他就過 來還我，我說你咋這么小心，一本書，你就多放幾天。他說，老師，我看完了

5、。 我說你一天晚上這二百多頁(yè)就看完了 ？他說看完了。 我確實(shí)是看完了，我沒騙你， 我學(xué)習(xí)是很認(rèn)真的。我說那你也沒必要就晚上一夜不睡覺啊， 他說我睡不著，從 小都睡不著。我說這是病態(tài)，他說，不是，老師，我們這是正常的生理。我那些叔叔啊，我父親啊，他們都是每天只睡兩個(gè)鐘頭。我是準(zhǔn)時(shí)的兩個(gè)半鐘頭，然后, 我就起來就沒事，沒辦法了，我就轉(zhuǎn)，在地上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，然后我就只好拿書看。哎呀，我忽然就意識(shí)到，他一米七幾或者近一米八的樣子，相當(dāng)?shù)氖?。我說, 哎呀，許斌，你這叫陰虛，陰虛就火旺，火旺就睡不著。他說，我覺得不是這回 事，我們都是家族性的。我說你這是受西醫(yī)的影響，你應(yīng)該拋開西醫(yī)這個(gè)影響看， 每一個(gè)人都會(huì)有病

6、，每一個(gè)病都應(yīng)該自己仔細(xì)地分析。 你這么陰虛，那火都在上 面，所以呢，你一次一次的發(fā)生氣胸。再一個(gè)呢，你就睡不著就說明這個(gè)問題， 心火太旺，心火循經(jīng)就會(huì)上焦有問題。他半信半疑，我說半天他又不太相信，他 受西醫(yī)的影響。然后呢，大概到第十三、四天，下午的六點(diǎn)多，剛開門他就來了。他來了以 后，神色很憂郁的樣子，他就坐著，他說，老師，我覺得我有點(diǎn)氣短。哎呀，我 說快了快了，我準(zhǔn)備好錢了，把你馬上送去動(dòng)手術(shù)。他說，老師，我剛才覺得呼 吸氣短，然后我趕緊就躺下來，自己一叩診呢，水都到第五肋了，所以氣短。我 說，你又破了一個(gè)，哎呀，果然發(fā)生這事。我說你別害怕，我給你先治一下，不 行再到醫(yī)院急救。然后他就讓我

7、平脈，他人又瘦又長(zhǎng)，所以平脈的脈弦、長(zhǎng)，尺脈都長(zhǎng)到這兒 了。平了以后我問他，我說，你現(xiàn)在的主要感覺是什么？他說，就是胸悶氣短， 再?zèng)]什么了，不過我已經(jīng)是四次手術(shù)了，所以我就有老經(jīng)驗(yàn)了，我就知道這快了。 哎呀，我說，有痰沒有？他說，沒有痰。我說，一點(diǎn)痰都沒有？他說，從來都沒 有痰，我即使是犯病也沒有痰。我說，無痰就是火了，你這是就麻杏石甘湯”癥。我說你出汗嗎？他說沒有，沒有任何感覺，不容易出汗。陰虛嘛。然后，我 問他口干不。他說口不干。然后就麻杏石甘湯，就這四味，四味我一開，我就叫人趕緊抓，我讓他先坐 那，外面的火還著著，趕緊就倒一口水趕緊熬。到六點(diǎn)五十的時(shí)候，把藥浮出來 以后，很快的吹一吹，扇

8、一扇，趕緊就喝了。喝了以后我說你趕緊回去躺在那兒 別動(dòng)了，這個(gè)病不能再動(dòng)，不能大口呼吸，睡覺，明天早上咱們?cè)僖?，有什么?你就打電話。他說 嗯。這個(gè)時(shí)候我看著表，六點(diǎn)五十。到七點(diǎn)二十的時(shí)候，我忽然聽見他說話，他說話和我們很不一樣，我一聽， 就站起來，隔著窗戶說，諛，許斌（音），你怎么不睡覺?。克f，哎呀，老師又 把你干擾了，你看你的病。然后他就進(jìn)來了。我說，我讓你睡覺，你膽子這么大。 他說，老師，我的病好了。我說，你怎么知道好了？他說，我就躺了一會(huì)兒，可 能就有二十多分鐘，似睡非睡地躺了那么一會(huì)兒，然后我起來，覺得呼吸好好的 啥事都沒有，然后我一叩診，沒有那個(gè)濁音了。我咋辦，我不敢活動(dòng)，就出來

9、和 病人聊一聊，散散心唄，你忙你的。我說哎呀，你回去睡覺去，再不行你拿一本 書去看。第二天，我問他，他沒有任何異常，他說就是那半個(gè)鐘頭以后，就什么 事都沒有了，水就吸收了。這個(gè)故事還沒完。又過了幾天，我就給他說，你身體有一個(gè)很大的問題，陰 虛，陰虛就有火，心火過旺睡不著，然后就循經(jīng)，心火循經(jīng)肺就有問題。所以呢, 你要從根子上治，必須把你的瞌睡少要治好。他說，你別治了，我們都是那樣。 我說，你們家是不是都是你這種體質(zhì)？他說都是這種又瘦又高，和楊奉（音）一樣。我說你別介，我給你開點(diǎn)藥。我給他開了個(gè)什么藥？開了一個(gè)更元飲”。生地，甘草，再一個(gè)當(dāng)歸。然后我還加了一點(diǎn)斂陰的藥，反正它那原方就是三樣。喝了

10、以后，第二天早上，他就沒過來。我挺高興，我說這下好了，他應(yīng)該睡著了。他把他幾十年的瞌睡都睡了。咱們看咱們的病，讓許斌（音）睡覺去。結(jié)果 第二天，到下午，他還是沒起來，我就有點(diǎn)嘀咕。我說，應(yīng)該讓人去看一看，我 們忙的很，我過去晚上還看病，完了再講課到十一點(diǎn)，所以就把這事情忘了。然后又過了一天，早上我又跟乃雄說，你上去把許斌 （音）看一下。然后他又磨嘰了 一會(huì)兒，到十一、二點(diǎn)了，他才上去，他上去以后我感覺到越來越不對(duì)了。 我說, 他要是睡著不醒來，我們都不知道，他一個(gè)人在樓上。諛，不行不行，我覺得我 心慌，你趕緊上去。他上去以后就下來。我說，咋了？他說，我去了，那許斌 （音）在那 哼哼”還 睡覺。

11、都睡兩天了，他還在那睡覺，我就把他搖呀搖呀搖起來。他說，咋啦咋啦， 你別干擾我睡覺。我說，你看看什么時(shí)候了？他說，喲，我都睡了一夜了。我說, 你睡兩天一夜了！他還不起來，坐一坐他說，你走吧，你走吧，我沒事，我還是 要睡。然后他又睡，睡到下午他才過來。我說，你看咋樣？你這陰虛，一補(bǔ)陰就 成這樣了。從這以后呢，他這個(gè)問題解決了。只吃了一付藥，抓了第二副還沒吃呢，人家別的同學(xué)也有病了，然后他說， 諛，讓人家治病吧，我這不要緊了，我都睡這么長(zhǎng)時(shí)間了，好了。然后就一直沒 吃，后來還不放心，今年年前，我還專門從 QQ上問一下，我說你現(xiàn)在不能因?yàn)?你沒病了，就什么都不管了，你已經(jīng)現(xiàn)在三年了，肺泡好好的，還沒

12、發(fā)生問題， 但是你不可大意，因?yàn)槟愕捏w型在那決定了，我說你應(yīng)該給你自己摸索。他說， 我吃了生地以后，我就上痰，我說那說明你胃還是有飲，脾還是虛，那既然這樣， 我也捏拿不準(zhǔn)，你自己摸索，你覺得補(bǔ)陰別用生地可以用別的東西。然后，他過 了一段時(shí)間告訴我。他說我自己摸索，我用黃連、阿膠、雞子黃，那個(gè)可管用了，吃了各方面都好，精神都好，什么都好了。我說你這么簡(jiǎn)單的藥，你就堅(jiān)持堅(jiān)持 他那樣沒事，本身也是一個(gè)小伙子。這個(gè)案子就說明，過去人對(duì) 麻杏石甘湯”的理解，經(jīng)得起臨床考驗(yàn)。所以呢, 這樣就知道它的用法，無痰就是火，如果有痰還有火，那就應(yīng)該考慮，痰和火不 相容，那這樣解釋嘛，這個(gè)火就是被濕裹住了，在這種情

13、況下就應(yīng)該化濕。溫病 經(jīng)常說是 痰屬火之屏障，隱蔽之處 工 這樣的話呢，上陳”加進(jìn)去，天南星加進(jìn) 去。這個(gè)案子是用 麻杏石甘湯病例十九李辛：男，姓李，63歲，渭南市人。2013年4月11日初診，兩手沉、洪、 大、數(shù)，心率是88次，舌正紅，苔白黃膩、潤(rùn)?？人浴⒖忍邓脑掠?，遇到?jīng)鰵狻?油煙就會(huì)發(fā)作。四個(gè)月前因感冒出現(xiàn)咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院檢查正常，服西藥未 顯效，咳黃痰，胸悶；口干，多飲，熱飲；雙目紅赤，迎風(fēng)流淚，咽部發(fā)炎；晚 上有點(diǎn)難以入睡；納正知饑，大便正，小便可；晨起左手麻；晝咳夜安，痰多易 出，白黏。處方：麻黃、杏仁各10克，石膏30克，甘草5克，黃苓5克，木通3克, 山桅10克，半夏、扶苓

14、、膽南星、枳殼各 10克。七副。孫曼之：這屬于那種火，以濕熱為它的屏障，就屬于這種類型，所以必需化 痰，這是個(gè)特殊的情況，其實(shí)也不很特殊，經(jīng)常在臨床上看到這一類，這是一個(gè) 典型的例子。李辛：老師剛才您說的那個(gè)小伙子，肺泡破裂氣胸的，當(dāng)時(shí)您用麻杏石甘的 時(shí)候，他的臉色是偏黑偏緊還是偏白？孫曼之：他是偏白。李辛：當(dāng)時(shí)麻黃用了多少克呢？孫曼之：嗯，一般情況下麻黃都應(yīng)該盡量的用足夠量。一般都是10克。但是麻黃有一個(gè)問題，傷寒論上說 淋家不可用麻黃所以呢，這類情況的人 是很多的，凡是小便有問題，有淋瀝不盡，不利時(shí)不應(yīng)該用麻黃。即使是用都應(yīng) 該用很小很小，甚至很小都不能用，這都應(yīng)該注意。一般來說，我?guī)缀跻?/p>

15、律都是10克。為什么用10克？我剛開始的時(shí)候用的很 重，15克、20克、最重一次用50克、60克。那是剛開始，那是因?yàn)槲铱船F(xiàn)代 人的醫(yī)案，他們就有那種說法，說用幾十克。我也用了以后也治好了病。但是后 來我就發(fā)現(xiàn)臨床上，得了前列腺炎用了以后是很危險(xiǎn)的，因?yàn)橛袆e人用了以后人 送住院了，把我也嚇一跳。還有一個(gè)人他小便好好的，60歲，男，小便很正常，我反復(fù)問他，沒有事， 我給他用了 10克的麻黃。用了以后他的哮喘好了，但是他說小便開始不利了。 從那以后我就沒給他用，他后來到死都小便不利。后來他死是別的原因，腦血管 病死的。從這一例上就看出來了，麻黃對(duì)于傷寒論上那條規(guī)定是有來歷的， 它嚴(yán)禁，說明它是有來

16、歷的，它不是隨便說。李辛：我也發(fā)現(xiàn)就是女性在月經(jīng)前，如果沒有問，用了麻黃之后有時(shí)候月經(jīng) 就會(huì)往后推，或者這次就錯(cuò)過了。它好像把氣機(jī)的方向，或者能量本來聚集的方 向給破掉了。孫曼之：對(duì)。李辛：還有，他喝了您的藥以后，他胸水消掉了，但有沒有出現(xiàn)小便增多， 或者微微汗出，或者其它的情況？孫曼之：好像是沒有，我也沒有詳細(xì)問，他說好了就好了李辛：孫老師，第三個(gè)問題，您覺得剛才這個(gè) 麻桂各半湯”，它透發(fā)的那個(gè) 層次，啟動(dòng)的層次要深一些，比荊芥防風(fēng)要深一些？孫曼之：應(yīng)該說荊芥防風(fēng)是以辛味為主，它們走筋。原則上來說它走筋，其實(shí)它是木克土，它也走肌肉，肌肉和筋它們都走。也就是少陽(yáng)的路和陽(yáng)明的路它 都走，所以它稍

17、微能深一點(diǎn)。那個(gè) 麻桂各半”是因?yàn)槁樽叩碾衾恚鹨彩菑睦锩?托，它也接近于脾。但是它要比那個(gè)蟬蛻應(yīng)該深一點(diǎn)，只是深一點(diǎn)。李辛：麻桂各半，用了麻黃之后是不是它比防風(fēng)荊芥要深一些？從更深的地 方講。孫曼之：應(yīng)該比荊芥要深一點(diǎn)。孫曼之：這個(gè)咱們剛才說的那個(gè)麻黃淋癥不可用，這個(gè)對(duì)于女的也是有效。女的沒前列腺，想著應(yīng)該沒有這問題。但是我就看見過一、兩例，老太太，用了10克以后小便就不利了。李辛：那可不可以就理解，麻黃它也是從少陰甚至厥陰啟動(dòng)？孫曼之：嗯，我覺得它可能也不必局限于哪兒， 反正麻黃它就是有一個(gè)發(fā)動(dòng) 陽(yáng)氣的作用。你就是說它發(fā)動(dòng)了陽(yáng)氣或者它把氣機(jī)的方向變了。 應(yīng)該是這個(gè)道理, 它是往上走。學(xué)生：

18、是不是如果下焦比較虛的，往上一發(fā)，下焦就更虛了？孫曼之：對(duì)，應(yīng)該是這個(gè)道理。下面就相對(duì)更虛了。風(fēng)藥能治筋骨疼，但是麻桂也能治筋骨疼，這里面的區(qū)別就在于應(yīng)該是層次 的問題。麻黃湯它就應(yīng)該更淺一點(diǎn)，可是它又比蟬蛻要深一點(diǎn)。所以，羌獨(dú)它其 實(shí)是更深一點(diǎn)。因?yàn)槟阆胨呓顬橹髀?，它由筋再波及到肌肉，它在皮下，比麻桂還要深一點(diǎn)。所以這樣來說，中醫(yī)這個(gè)層次也挺多的。詳細(xì)分析起來。這個(gè)呢, 就是風(fēng)藥治療疼痛的方子。病例二十李辛：男性，32歲，西安人，2013年3月9號(hào)初診，雙手弦滑數(shù)，微緊， 心率80次，舌紅，苔黃膩，略黏，唇紅，手心潮紅。主訴是腰既時(shí)覺發(fā)涼，怕 風(fēng)，有兩個(gè)月，不痛，拔罐以后可以緩解；從小到大

19、一直都有尿等待的問題；盜 汗；右大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗，有屑，有點(diǎn)沒有知覺感；五年前有肺結(jié)核，現(xiàn)已愈，但 偶有不適；張口睡；左腹肋下有不適感，左肩累時(shí)痛；納正，飲正常，口干；身 倦多夢(mèng)；大便正，小便稍黃；原素飲酒，現(xiàn)已戒兩年。處方：柴胡10克，黃苓3克，甘草5克，羌活3克，獨(dú)活10克，防風(fēng)5克，川茸 5克，茯苓10克，木通3克，山桅10克，十付。十天以后復(fù)診，兩手弦緊，心率 76次，舌紅，苔薄黃膩，有剝脫，服上藥 癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但還是有腰既發(fā)涼；怕風(fēng)已愈，稍有不適感；耳鳴，尿等待；右 側(cè)大腿皮膚如前，左肋下不適感如前，手心熱，納飲正常，略有口干；舌苔黃比 上次好轉(zhuǎn)，大便成形，有不盡感，小便正常。處方：

20、上方加胡黃連兩克，另沖。川楝子 5克，十副。十天以后復(fù)診。兩手弦滑，心率 64次；舌紅，苔黃膩。主訴服上藥后，盜 汗消，腰吸進(jìn)風(fēng)感減輕，但服上藥后，腹部時(shí)有疼痛感，并必須到廁所；生氣致 左脅下有悶氣感；納正，早起口干，時(shí)有口苦；寐正常，偶爾耳鳴，大便頻，小 便不利，有尿感，尿等待；右大腿內(nèi)側(cè)由塊狀變成黑色，約 3公分左右大小，觸 覺不靈敏，不癢不疼；手心潮紅。處方：茯苓、半夏、陳皮10克，羌活、獨(dú)活3克，防風(fēng)5克，川茸10克，澤瀉10 克，冬葵子10克，川楝子3克， 吳萸10粒，胡黃連2克另沖。十副。服上藥十天后復(fù)診，兩手弦滑，舌紅，苔白膩，基本好轉(zhuǎn)，腰躺部遇涼還是 有不適感，左肩部累了以后還

21、是會(huì)痛，小便還是滯。早晨和黃昏的時(shí)候，小便黃 一點(diǎn)，其它時(shí)間都正常，大便偶不成形，黏；納正，口稍干，飲正，唇紅。處方：上方去澤瀉，加茵陳。十副。孫曼之：這個(gè)方以風(fēng)為主，風(fēng)比較偏外一點(diǎn)，在外周一點(diǎn)。這個(gè)方子的思路， 你看他手心潮紅，他偏濕、偏熱，脈弦滑稍緊，脈有數(shù)。這個(gè)人是健壯型的人。像這類的情況，我們組方的時(shí)候一般就是用的是 柴苓甘”打頭，柴苓甘”在我們 的用法上成為一個(gè)固定的方子。這個(gè)方子的來歷是從哪來的？傷寒論上老說用 柴胡湯怎么怎么的，它 那個(gè) 柴胡湯”是什么？應(yīng)該是 小柴胡湯”的原方，小柴胡湯”的原方又是什么？ 前人都考證過，它別的都可以用，就是柴胡、甘草不能加減。柴胡湯就是柴胡和 甘

22、草，就是這么簡(jiǎn)單。既然是偏熱，所以我們就把柴胡和甘草作為臨床常用的一個(gè)方。因?yàn)槿绻袩岬谋憩F(xiàn)就加上苓，而用苓的時(shí)候在雜病里面是最多的。 雜病是熱癥居多，所以 柴苓甘”是我們經(jīng)常用的方。有時(shí)候不用苓，但是柴和甘是應(yīng)該用的。柴胡的意 義在于提出熱邪，過去人老說是和解表里，這是含糊之詞，應(yīng)該具體地說。因?yàn)?在臨床上要有一個(gè)具體的指導(dǎo)，要有一個(gè)具體的分析，你必須落實(shí)得很細(xì)致、很 具體。老說是調(diào)和表里，所以有的人就以為柴胡是疏肝的， 又有人以為柴胡是祛 風(fēng)的。李辛：它應(yīng)該是微苦平開。孫曼之：對(duì)，它關(guān)健是開，升的過程就把熱提出來了。我們叫提出來了，而 不叫疏散，疏散必須是辛味，風(fēng)藥才是疏散，柴胡它就是提出

23、來，它就利用它這 個(gè)性質(zhì)，所以柴胡的作用就是提出余熱。那個(gè) 四逆散”它就是提出余熱。后世疏 肝的時(shí)候加上香附和川茸，那為什么要加？因?yàn)楹笫缹?duì)它的理解就是提出余熱。 前人就是這樣理解，所以 柴胡疏肝散”才要加川茸和香附。否則，如果柴胡就是 疏肝的話，那何必加呢。所以這個(gè)方，就是我們經(jīng)常用的柴、甘，往往加一個(gè)苓，這就是柴胡湯”的原方的用法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，加上風(fēng)藥，因?yàn)轱L(fēng)能化熱，久則都化熱了，它結(jié) 合起來剛好。這個(gè)是比較合理的用法。所以這個(gè)方子就這樣起的。他既然有熱，口干，身健，但是他腰既常覺發(fā)涼，拔罐就可以緩解，還怕風(fēng)。 這個(gè)的解釋不應(yīng)該說是虛，他那么健壯的人，他又是個(gè)男人，又不坐月子，這個(gè) 就不

24、存在這問題。所以就是他是因?yàn)殚L(zhǎng)期有風(fēng)邪，事實(shí)上他下焦還有濕熱，他還 偏熱，他一點(diǎn)都不偏寒。所以根據(jù)畏寒，畏風(fēng)來判斷一個(gè)人是熱是涼，這是不對(duì) 的，完全不對(duì)，必須有很多的條件，這個(gè)就可以說明問題。這樣用藥，胡黃連加上，川楝子加上，然后他逐漸得減輕了，這個(gè)減輕和下 焦的濕熱去了有很大的關(guān)系。濕熱一去，氣機(jī)疏通，氣機(jī)一疏通就伸展了，陽(yáng)氣 就開張了。然后風(fēng)邪就去了，所以病就好了。那這個(gè)里面最后和上那個(gè)左金了，和上左金的原因是因?yàn)樗倚「褂袀€(gè)疼 感，而且一疼就要到廁所去，小腹為陰病，所以就這就是左金的一種用法。左金 不限于胃疼，也不限于脅下疼，跟小腹痛還是一個(gè)道理。臨床上經(jīng)常用，不能少。這個(gè)因?yàn)槭窍陆?，?/p>

25、用了十粒，如果在胃上的話就是五粒。因?yàn)樗幬渡?，?味輕，就有一個(gè)問題就是你稍微一樣配得不對(duì)就顯出來了， 如果你都是大劑量地 用，那就麻木不仁了，看不出來了。所以我就很小心，你看它稍微一點(diǎn)不對(duì)，那 病人就說了，就這么敏感。由此就可以想象過去那些高手，為什么都藥味輕，藥 味輕有余地嘛。一家伙用得很重，他發(fā)生問題了也不好弄。對(duì)吧？李辛：孫老師，您說到柴胡的時(shí)候提到 四逆散”，四逆散”是厥陰篇的方子， 在這個(gè)地方用是不是假設(shè)是有這樣一個(gè)病人，到了厥陰篇需要用四逆散”，它只 是一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)的一個(gè)暫時(shí)的過渡？孫曼之：它應(yīng)該這樣理解，你注意， 四逆散”，它那些病有咳嗽，不光是有 氣上的病，還有水飲的病，它加減那

26、一套，說明什么問題？它的厥陰是手厥陰， 而不是足厥陰。它是三焦的問題。我們不應(yīng)該忘記，三焦的問題是手厥陰，它也 在厥陰篇。厥陰篇里面的很多病，嘔呀，水氣呀 它其實(shí)都是手厥陰，應(yīng)該這 樣理解才是正確的，才符合人家作者的本義。不然的話，它現(xiàn)在的那個(gè)說法，對(duì) 厥陰篇它就束手無策了，幾乎都沒辦法突圍了。它想著這應(yīng)該是肝氣郁結(jié)，然后 因?yàn)檫@，就沒辦法解釋，怎么都和那個(gè)肝經(jīng)牽連不起來，拉不到一塊。柴胡應(yīng)該 是肝膽的事，可是他那個(gè)病為什么又歸結(jié)到這一篇？這個(gè)就沒辦法解釋。其實(shí)就是這個(gè)問題，是手厥陰心包。李辛：還有一個(gè)問題， 柴胡疏肝散”，確實(shí)臨床上感覺它對(duì)于肝病或者對(duì)于 現(xiàn)代人的體質(zhì)，可用機(jī)會(huì)好像不多，我自

27、己感覺很少有機(jī)會(huì)用它。因?yàn)楦尾∫话?都偏瘀熱，尤其嚴(yán)重的一點(diǎn)的，那個(gè)木氣其實(shí)封閉到里面，可操作的空間不多， 這些溫燥的藥，反而增加他的痛苦。孫曼之：這里面有個(gè)問題，離了話題，但是還必須說。傳統(tǒng)的疏肝不是柴胡， 是李東垣說的，風(fēng)藥。他說“風(fēng)者，春也。肝（木）也。生發(fā)之氣也?！钡扔谡f了， 疏肝就用風(fēng)藥。你再看太平惠民和劑局方，看千金方，看過去的外臺(tái) 秘要，疏肝就用風(fēng)藥。李辛：其實(shí)“小青龍湯、大青龍湯”也可以說是更深層次的一個(gè)。孫曼之：對(duì)。也是這個(gè)意思，也是這個(gè)道理。所以正確的疏肝就是應(yīng)該用風(fēng) 藥。昨天我說的那個(gè)胸痹，也是這個(gè)道理。胸痹的治法，離了風(fēng)藥沒轍。風(fēng)藥輕 嘛，走到上焦剛好。而且他這個(gè)疼是絡(luò)

28、疼，那么你不用那些芳香的，帶辛味的， 帶氣的，以氣為主的，它就不能很快的起作用。我剛開始第一個(gè)十年看病的時(shí)候，我想都看到那么多病了，看到胸痹就一籌 莫展，人家還信我，隔三天來，隔五天來，弄了幾個(gè)月，胸痹都控制不住。最終 他還是無奈，那是一個(gè)老干部，他還是用西藥去控制，擴(kuò)張血管的藥。后來我挺 傷腦筋的，那個(gè)時(shí)候理解有問題，不知道風(fēng)藥的用法，后來一旦知道風(fēng)藥的用法 就易如反掌，很快得見效了。林杰：老師再請(qǐng)教，柴胡劫肝陰這種說法？孫曼之：這個(gè)是正確的，這個(gè)藥在臨床上要詳細(xì)。我開始也不相信，因?yàn)槲?過去有幾個(gè)問題，一個(gè)是用藥雜，掩蓋了一些副作用，濫用，這是過去的我的一 個(gè)毛病。再一個(gè)是藥味多，一多以后

29、它互相也抵消一部分，方向都不一致。后來 呢，我近十年來，我就總結(jié)了，因?yàn)槲椰F(xiàn)在越來越細(xì)心了。去年，有兩例柴胡劫陰的例子，我把它都記出來了，前年也有兩例，這幾年 的感覺就是每一年都有一例到兩例， 我這藥還用得輕，但還有問題，有的人喝了 柴胡睡不著了，你說不是劫陰是干嘛？他一喝柴胡就睡不著了，所以古人說的是對(duì)的。葉大士他用柴胡用的太少，固然是個(gè)缺點(diǎn)，咱們看很多情況下都可以用， 他不用，他畏懼，不過他這個(gè)出發(fā)點(diǎn)還是對(duì)的，事實(shí)證明是對(duì)的。后來因?yàn)槲壹?xì) 心了，我注意到這個(gè)，開始沒辨證這么細(xì)的時(shí)候，就往往發(fā)現(xiàn)不了這一類的問題。李辛：老師，可不可以這么理解，我感覺柴胡跟防風(fēng)、荊芥比，它走的層次 稍微到一點(diǎn)點(diǎn)

30、血分的表面，比荊芥、防風(fēng)要更深一點(diǎn)，是不是因?yàn)檫@個(gè)原因，它 把這部分的精氣就帶出來。孫曼之：我覺得還是要從性味上理解。柴胡是甘、平，微帶一點(diǎn)苦或者是辛， 但是那個(gè)味淡得很，幾乎都嘗不出來。而且柴胡，像北柴胡，還帶一種芳香味， 南柴胡嘗不出來。不光我是這樣的感覺，那些賣藥的都那樣，他們大鋪?zhàn)铀帲?能聞出來，更明顯。所以這個(gè)柴胡，你就可想而知了，它就是往上升。所以，提 出余熱，就是一個(gè)最正確的說法，一切圍繞這個(gè)關(guān)鍵去解釋古人的用藥， 就一通 百通了。不要再給它附加條件了。董洪昌曾經(jīng)寫過一篇柴胡湯類方推演，在 網(wǎng)上能搜到。他就是把所有的古今用柴胡的方做了一個(gè)推演， 最后的結(jié)論就是甘 平往上升。甘平

31、味，張?jiān)氐慕忉屖顷幹杏嘘?yáng)，所以它肯定就往上升。病例二H一孫曼之：這個(gè)和前面那個(gè)相似，有一點(diǎn)相似，再看一下。李辛：女性，65歲，西安人，3月9號(hào)初診，雙手沉、弦、滑、大，酒后寸 呈洪大，心率64次；舌紅，苔薄白，手心潮紅。主訴是口干舌燥，眼疲勞，失 眠，皮疹，患者有高血壓，還有腫脹的感覺有一年余；雙手、雙耳、頭頂皮疹, 極癢，四五年，位置不定，反復(fù)發(fā)作。納可，口干不苦，飲正，口渴夜甚；小便 微黃，起夜一到兩次；大便一日二到三次，成形，不利，無不盡感；入睡難，夜 里十二點(diǎn)到兩點(diǎn)易醒；胸悶，刮疲后緩解；頭上易有烘熱感，汗出，汗出則煩躁； 45歲絕經(jīng)，帶無。處方：柴胡10克，黃苓3克，甘草5克，木通

32、3克，山桅10克，防風(fēng)5克，車前 子10克，地膚子10克，胡黃連2克，蠶砂10克，荊芥5克。十副。十天以后復(fù)診。脈兩手沉、滑，心率 72,舌深紅，苔薄。服上方出汗減輕， 眼澀減輕；兩耳、頭部、兩肘部、臀部皮疹巨癢；口干減，納尚可，睡眠較好， 手心潮紅，二便正；現(xiàn)癥以耳內(nèi)、頭皮瘙癢難忍，局部出紅疹，頜下起核。處方：柴胡、黃苓各10克，甘草5克，木通3克，山桅10克，防風(fēng)5克，羌活、 獨(dú)活各3克，荊芥5克，地膚子10克，龍膽草3克，胡黃連2克，大黃5克（后 下）。十副。十天后復(fù)診。兩手沉、弦、滑，心率 68;舌紅，苔薄，小裂。服上藥后，出汗續(xù)減，眼疲勞減，皮疹減輕；睡眠好轉(zhuǎn)，咽兩側(cè)至耳根不適感，遇

33、熱心煩；納稍減，口稍干，口不苦，渴，飲正；頭頸部以上汗出，多；小便黃，起夜三到 四次；皮疹撓破后流稀黃水；大便一日三四次，不成形，糊狀，禾I，不黏；寐好 轉(zhuǎn)；耳后核減少，但仍然癢；偶爾有烘熱感；唇淡。處方：上方去荊芥、龍膽草、大黃，加苦參 3克，白鮮皮10克。十副十二日后復(fù)診。服上方減輕，現(xiàn)在頸部、胯部，新出現(xiàn)紅疹，時(shí)出時(shí)隱，但頭部皮疹消失，以下半身為主；寐差，眼前有霧蒙感，烘熱減，口稍干；小便晚 上頻，量多，納尚好，大便形正量少，日三形；出汗大減，仍惡熱，口干。脈兩 手沉、洪、大，心率68次；舌紅，苔黃膩，乏精；常有心律偷停感。處方：柴胡10克，黃苓3克，甘草5克，木通3克，山桅10克，荊芥

34、、防風(fēng)各5 克，白蓑藜10克，苦參3克，黃連3克，胡黃連2克。十副。孫曼之：前面已經(jīng)說了 柴苓甘”的用法。這個(gè)因?yàn)橛泻鏌岷钩?，所以?yīng)該用 柴苓甘，因?yàn)楹鏌岷钩鼍褪歉?，如果都不浮，門窗洞開，它就蒸汽騰騰，為什 么要一會(huì)兒熱一下，一會(huì)兒熱一下，這還是浮癥，氣機(jī)不太暢。所以柴胡是關(guān)鍵 的藥。這樣來推的話，那個(gè)更年期綜合癥的基本治法，不是補(bǔ)陰，而應(yīng)該是讓它透 出來，透出來就完了嘛，就和皮膚病是一個(gè)道理嘛。對(duì)吧？為什么要補(bǔ)陰？很多 人他滔滔不絕地講這些道理，講了又沒得效果，這都不需要，它就是在少陽(yáng)浮著 熱，透出來就對(duì)了。然后呢，她這個(gè)人還有皮膚的問題，再一個(gè)就是還有濕熱，大便是不利，手 心潮紅，當(dāng)然這還有一個(gè)形體的問題，這一類的都是一望基本上就可以定下來， 它不會(huì)是虛癥，特別是烘熱，那肯定不是虛癥。然后用了柴苓以后，她