靜配中心常見不良事件及其防范措施課件

1、靜配中心常見不良事件及其防范措施靜配中心 錢虞剛 靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）在我國尚處于起步階段，配置制劑中成分錯(cuò)誤、微生物污染、配置方法錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤等質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅著患者用藥安全，如果管理措施不當(dāng)，則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。例如，美國某家醫(yī)院的PIVAS藥學(xué)技術(shù)人員，曾經(jīng)誤將10%氯化鉀注射液當(dāng)作肝素沖配到葡萄糖溶液中，造成了3個(gè)嬰兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療事故。一、靜配中心常見的不良事件類型1、確認(rèn)醫(yī)囑、打印處方問題 主要是指在確認(rèn)、打印退藥標(biāo)簽過程中發(fā)生的問題，如處理退藥處理差錯(cuò)，導(dǎo)致退藥不能及時(shí)找出而配置浪費(fèi)；打印標(biāo)簽時(shí)機(jī)器故障、缺失打印紙，標(biāo)簽更換時(shí)貼帶導(dǎo)致患者信息不全；重復(fù)打印使信息重復(fù)出現(xiàn)

2、導(dǎo)致藥品重復(fù)配置送至臨床；重打標(biāo)簽時(shí)，患者信息輸入錯(cuò)誤且未經(jīng)他人復(fù)核導(dǎo)致后續(xù)錯(cuò)誤等。2、審核處方差錯(cuò) 不合格處方中的藥物用法、用量、給藥途徑、藥物配伍合理性等問題，如配伍禁忌、藥品所用溶媒不合適、用藥劑量過量等未及時(shí)審核檢出。專業(yè)知識(shí)缺乏及責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致各環(huán)節(jié)工作人員不能及時(shí)審核出不合格處方，不能及時(shí)反饋病區(qū)工作人員，使患者用藥安全難以保障。3、排藥差錯(cuò) 常見問題包括藥品少排、多排、漏排、排錯(cuò)藥等。例如：（1）藥品外包裝（看似）或藥名相似（聽似）、“一品雙規(guī)”的藥品，當(dāng)排藥人員不能按規(guī)章制度仔細(xì)、認(rèn)真工作時(shí)，很容易排錯(cuò)藥品，造成差錯(cuò)的發(fā)生率較高；（2）已排好的冷藏藥品次日重新配對成組時(shí)排錯(cuò)；（

3、3）分批次（分筐）分錯(cuò)，造成次日執(zhí)行配置計(jì)劃時(shí)的當(dāng)前批次的遺漏。4、核對差錯(cuò)（1）貼錯(cuò)液體標(biāo)簽 據(jù)某院PIVAS統(tǒng)計(jì)該類差錯(cuò)約85例/月（月工作量100000例），占其總差錯(cuò)量的70%。其中99%在PIVAS內(nèi)部即發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)糾正；1%送至臨床科室時(shí)由病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)，但仍存在更嚴(yán)重不良事件發(fā)生的可能。（可取各匯總的輸液總量，再另行貼簽，可有效避免之）（2）核對時(shí)標(biāo)簽問題 可能發(fā)生的標(biāo)簽丟失、黏附在排藥筐或其他地方、退藥標(biāo)簽當(dāng)成正常標(biāo)簽處理、重復(fù)貼簽等差錯(cuò)；（3）其它問題 不合格醫(yī)囑未能檢出，安全隱患較大。5、配置差錯(cuò) 配置人員未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度、責(zé)任心不夠，絕大部分差錯(cuò)由復(fù)核人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)

4、，未造成不良后果；其中多加、少加、漏加、重復(fù)加入某種藥品占90%，加錯(cuò)藥品占10%。例如，近期曾發(fā)生過10%氯化鉀注射液用量為1.5g，錯(cuò)配置成2g，所幸配置人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（1）液體用量配置不精確 多為兒科用藥及部分需抽溶媒、使用非整包裝劑量藥品的醫(yī)囑；（2）配置時(shí)有異物（如藥品丁基膠塞）進(jìn)入藥液中 因藥品、輸液質(zhì)量問題、注射器質(zhì)量問題、配置方法不準(zhǔn)確導(dǎo)致配置時(shí)異物進(jìn)入藥液內(nèi)，污染了藥液；6、成品復(fù)核差錯(cuò)（1）成品核對注意力不集中：未沖配的藥品（拉蓋、瓶口貼膜未去除）未能檢出；（2）明顯沖配差錯(cuò) 如：注射用脂溶性（成品應(yīng)為無色）和注射用脂溶性-水溶性組合包裝（成品應(yīng)為黃色）（3）質(zhì)量問題未核出

5、如漏袋、澄明度異常、絮狀物等。7、打包及藥品裝箱常見差錯(cuò) 藥品打包裝箱時(shí)，因未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、違反操作流程，造成混淆科室或其他原因（不合理的拼箱）導(dǎo)致藥品送錯(cuò)科室。8、臨床護(hù)士驗(yàn)收藥品后的相關(guān)問題 核對后成品輸液遺落在核對桌下或筐內(nèi)時(shí)，配置后輸液未及時(shí)打包而遺落、或打包后未集中放至規(guī)定送藥車內(nèi)導(dǎo)致成品輸液不能及時(shí)、有序的配置或送藥； 病區(qū)驗(yàn)收護(hù)士查對不清、交接不嚴(yán)、遺落遮擋、遺漏未取，后期再反饋PIVAS，造成工作量無形增加。9、退藥問題 （1）忘記找退藥、退藥找錯(cuò)且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致藥品配置錯(cuò)誤，甚至可能發(fā)生患者因藥品過敏停藥，未找出配置后送至病區(qū)，后果嚴(yán)重；（2）退藥核對與打印出的退藥單逐條比對患者信息、所退批次等內(nèi)容，如有出入，及時(shí)查明原因，避免遺漏或?qū)?yīng)沖配的輸液當(dāng)作退藥處理；（3）退藥歸位 退藥取出核對無誤后，在退藥歸位時(shí)仔細(xì)核對藥品名稱、規(guī)格等內(nèi)容，避免粗枝大葉造成還錯(cuò)位置造成安全隱患。二、常見不良事件防范