搶救記錄63546

1、危重護理記錄單書寫要求一、危重患者護理記錄單的書寫原則護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護的患者； 第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o 理特點進行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘.如果因為搶救沒能及時 記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造.二、危重患者護理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診 所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、 脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀

2、、體癥、各種管道的情 況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護理的措施和效果、護士的簽名等.三、危重患者護理記錄單書寫的要求1 .時間的限制：也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護 理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記 錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過 6小時。2 .書寫的內(nèi)容及格式：書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該有具體的記錄 ，而且要注明時間并有簽名。3 .記錄的頻次： 首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng) 該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，

3、醫(yī)囑要求2小時測量血 壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單； 如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒 必要每1530分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長. 我們?nèi)詰?yīng)該1530分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護 在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況 下適當(dāng)?shù)难娱L.4 .危重患者護理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制：首先應(yīng)該字跡 清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、 客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確， 而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理 出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病 情變化我們能做到觀察后及時記錄

4、，而且針對病情變化和 病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施， 這些也應(yīng)該及時地記錄。5 .危重患者出入量的記錄：危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲 食、飲水、輸入液體、輸入的藥物.出量欄應(yīng)該記錄患者的 嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏 色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi).6 .搶救的護理記錄內(nèi)容：首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果 都 應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄； 第四，補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間， 雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書 寫，不要把這些東西落掉.

5、7 .書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項：第一，要注意特護 記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶 救、護理措施均應(yīng) 按時間順序記錄；第三，允許6小時內(nèi) 補寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記 錄的時間為準(zhǔn)，不可聽他人傳達而填寫死亡時間。護理搶救記錄書寫注意事項:對于用藥和治療的補記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容 相一致。補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已 經(jīng)為0,血壓記錄為0。附：常見的搶救記錄模式x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān) 護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時 通知醫(yī)生。x時x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推。每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15 分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出（0或胸外按 壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓， 球囊輔助呼吸，通知 麻醉插管，接呼吸機,xx模式。x時x分：除顫記錄.x時x分