急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療精選幻燈片

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療背 景l(fā)急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB )是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南1，對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治起到了很好的指導(dǎo)作用。1. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686背 景l(fā)急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南1，該指南對我國急性

2、非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。2.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2015,32(12)787-793l2015年由中華內(nèi)科雜志、中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華消化內(nèi)鏡雜志以及中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會聯(lián)合制定新版急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2。定 義l急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。定 義l急性非靜脈曲張性上消化道出血?dú)W洲普通人群消化道出血的年發(fā)生

3、率為19.4 57.0/10萬人Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.定 義l急性非靜脈曲張性上消化道出血Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率定 義l急性非靜脈曲張性上消化道出血Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%2015版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病

4、因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RA治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無低危高危是否是否否是否急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷l(xiāng)癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象診 斷l(xiāng)癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），量大可為鮮紅色或伴血凝塊嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象急性上消化道出血診斷基本可成立有無嘔血取決于出血部位、量及速度診 斷l(xiāng)癥狀及體征：嘔血

5、 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）嘔血周圍循環(huán)衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、腸蠕動快，也可出現(xiàn)血便下消化道出血鑒別黑便 / 血便診 斷l(xiāng)癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便程度隨出血量多少而異少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無顯性出血避免漏診。周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷l(xiāng)癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、

6、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真實(shí)反映出血程度。失血性貧血 出血早期可無明顯變化，經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常氮質(zhì)血癥：腸源性、腎前性

7、、腎性腸源性： 血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，腎前性： 外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎 小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲留 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性：出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍 持續(xù)升高急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次/min，收縮壓30 mm Hg、血紅蛋白0.5 mL kg-1 h-1)，提示出血停止。1.活動性出血： 嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，腸鳴音活躍； 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表

8、現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降； 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖16：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級，分別為：1.Forrest Ia (噴射樣出血)、2.Forrest Ib (活動性滲血)、3.Forrest IIa (血管裸露)、4.Forrest IIb(血凝塊附著)、5.Forrest IIc (黑色基底)、6.Forrest III (基底潔凈)，推薦對Forrest分級Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下

9、止血治療。l2.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血 管顯露者易于再出血 內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(圖16)。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)2.活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定3.預(yù)后的評估：注：休克指數(shù) = 心率/收縮壓；1 mmHg = O.133 kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓1201.5出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)2.活動性

10、出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定3.預(yù)后的評估：1.病情嚴(yán)重程度分級估2.Rockall評分（病死率）注：a收縮壓100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 100次/min；c收縮壓 100次/min；積分5分為高危，34分為中危，02分為低危 變量評分年齡60歲060-79歲180歲2休克無休克0心動過速1低血壓2伴發(fā)病無0心力衰竭，缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2腎衰竭，肝衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2出血

11、嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)2.活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定3.預(yù)后的評估：1.病情嚴(yán)重程度分級估2.Rockall評分系統(tǒng)分級3.Blatchford評分（后續(xù)干預(yù)）注：積分 6分為中高危，6分為低危；1 mm Hg = O.133 kPa項(xiàng)目評分收縮壓(mmHg)100-109190-992903血尿素氮6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血紅蛋白(g/L) 男性120-1291100-11931006 女性100-11911006其他表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1昏厥2肝臟疾病2心力衰竭2出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查

12、：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)2.活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定3.預(yù)后的評估：1.病情嚴(yán)重程度分級估2.Rockall評分系統(tǒng)分級3.Blatchford評分4.AIMS65評分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)更為簡便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。Albumin (白蛋白) 1.5Altered Mental status (神智改變)Systolic blood pressure (收壓縮) 65 yearsANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)

13、蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是液體復(fù)蘇*應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。* 液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20血容量以上)時，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行：(1)收縮壓30 mmHg；(2)血紅蛋白70 g/L，Hct120次/min)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)

14、用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001Type of UlcerNo. of Ulcers活動性出

15、血的潰瘍更少基底潔凈*的潰瘍更多* Forrest III級胃內(nèi)PH對止血過程的影響l止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)l 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解PPI的作用機(jī)制 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）多為弱堿性藥物，其原藥活性極小，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，最后到達(dá)分泌管和酸性腔，原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，且轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再與H+/K+-

16、ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)形成一個不可逆的共價二硫鍵，從而抑制該酶的H+/K+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，發(fā)揮抑制酸分泌作用。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級IaIIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。l藥物局部注射l熱凝止血l機(jī)械止血內(nèi)鏡下止血高危急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道

17、出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是選擇性血管造影： 有助于明確出血的部位與病因，同時行栓塞治療。手術(shù)： 經(jīng)各種檢查未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。放射介入或手術(shù)治療否急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI

18、成功是 大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，降低病死率。建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ia-b的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確 定 者 、 合 并 服 用 抗 血 小 板 藥 物 或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs72小時，并可適當(dāng)延長大劑量PPIs療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜滴 bid 3天，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合*曾用名: 埃索美拉唑.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險評估是否否是PPI或H2RA治療低危對于低?；颊遧可采用常規(guī)劑量PPIs治療,實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。lPPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs。*曾用名: 埃索美拉唑.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)