珠網(wǎng)膜下腔出血與動脈瘤

1、2021/4/272概 述非外傷性SAH的80%由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，而非動脈瘤性SAH僅占約20%（包括孤立性中腦周圍SAH），其發(fā)病率約10.5例/10萬人/年，發(fā)病率隨年齡增加而增加，平均約55歲。成人發(fā)生率約1-5%，但絕大部分動脈瘤是微小的，故約50-80%的顱內(nèi)動脈瘤可終身不破裂，由動脈瘤破裂引起的SAH僅約1例/萬/年。SAH在女性更為常見（2：1),黑人較白人易發(fā)（2.1倍），易發(fā)于55-60歲。2021/4/273成因與易發(fā)部位盡管高血壓病和吸煙是其主要成因，但對其如何形成和破裂的原因至今仍不甚清楚。一般認為，由于動脈中肌層缺陷加之血液動力學作用造成腦底部動脈分叉部位動脈壁向

2、外突出形成動脈瘤。2021/4/274危險因子可調(diào)控：高血壓、抽煙、可卡因和酒精非調(diào)控：一級親屬有SAH者、易并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的遺傳性結締組織病，如多囊腎、EhlersDanlos syndrome (type IV) 、彈力纖維性假黃瘤、纖維肌發(fā)育不良癥等。2021/4/275臨床表現(xiàn)與診斷動脈瘤最主要的表現(xiàn)是瘤體破裂導致SAH，目前，影像學技術使許多動脈瘤在未破裂前即能診斷。部分微動脈瘤可無任何癥狀，而部分因點位效應引起顱神經(jīng)麻痹（如后交通動脈瘤擴張引起動眼神經(jīng)麻痹）和腦干受壓癥狀是動脈瘤即將破裂的直接征象。2021/4/276Meta分析結果顯示動脈瘤破裂的危險取決于動脈瘤部位與其大小癥狀

3、性動脈瘤較非癥狀性動脈瘤破裂的可能性大4-5倍直徑5mm動脈瘤破裂的可能性較5mm者大2-3倍基底動脈頂部和后交通動脈瘤較前循環(huán)動脈瘤破裂的可能性大2-3倍曾有過SAH者再出血的可能是無出血者的10倍。2021/4/277臨床表現(xiàn)與診斷突發(fā)劇烈頭痛 “worst headache of my life” ，伴惡心嘔吐、頸痛、畏光約10%重癥者于就診前即死亡部分患者有程度不等意識障礙與神經(jīng)功能缺損癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈）、外展神經(jīng)麻痹（顱高壓）、雙側下肢無力伴意志缺失（前交通動脈）、偏癱失語或視空忽視（大腦中動脈）。視網(wǎng)膜出血常提示突然顱壓的增高和預后不良2021/4/278“Hunt

4、 and Hess”神經(jīng)外科基金會評分標準大腦前縱裂、四疊體池、雙側蝶鞍上池、環(huán)池、外側裂等其預后與就診時患者意識水平、年齡與CT顯示的出血量密切相關。評分等級越高，預后越差2021/4/279CT為首選，應采用經(jīng)腦底部的薄層掃描，優(yōu)質的掃描于發(fā)病12小時內(nèi)其診斷率達100%，24小時內(nèi)達93%，7天僅50%2021/4/2710沒處理動脈瘤易發(fā)生再出血（約40%），2-4%發(fā)生在最初24小時內(nèi)，15-20%發(fā)生在最初2周內(nèi)。故及時地腦外科處理動脈瘤是重要的目標SAH后腦動脈血管痙攣是決定臨床預后的關鍵，有研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂后7-14天行DSA發(fā)現(xiàn)遠近端血管節(jié)段狹窄的發(fā)生率高達70%-95%

5、，癥狀性血管痙攣發(fā)生率約為20%-40%，彌散加權可診斷約81%的CVS相關梗塞2021/4/2711經(jīng)顱多普勒（ TCD ）檢測CVS標準nMCA：Vm 120cm/s 輕度 Vm 120cm/s 中度 140200cm/s 重度 Vm 200cm/snPCA： Vm 90cm/snBA/VA： Vm 60cm/sCVS的TCD診斷標準2021/4/2712n彌漫性：動脈瘤近端和遠端血管狹窄長度2cmn周圍性：遠端部分血管狹窄長度2cmn局限性：單個局部血管狹窄n多個節(jié)段性：多個局部狹窄CVS的 DSA診斷標準2021/4/2713影像學診斷2021/4/2714影像學診斷2021/4/27

6、15側位正位2021/4/2716SAH診療路徑2021/4/2717易誤診原因初診患者誤診率約為50%，最易誤診為偏頭痛或肌緊張性頭痛。頭痛常僅見于40%的SAH患者，且很多在數(shù)分或數(shù)小時緩解，故又稱sentinel or thunderclap headaches or “warning leaks.” ，而常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或意識模糊等，這部分患者常在三周內(nèi)發(fā)生嚴重SAH未及時進行影像學診斷（73%）未及時進行腰穿或對結果判斷錯誤（23%）2021/4/2718一般治療絕對休息，保持安靜，避免情緒波動，立刻留置導尿管，第一周每6小時計算出入量一次調(diào)控血壓：術前應保持收縮壓140-90mmH

7、g，常采用拉貝咯爾和尼卡地平,術后保持血壓200mmHg止痛藥：多采用麻醉類止痛藥,靜注硫酸嗎啡（2-4mg，q2-4h)、可待因肌注（30-60mg/q4h)或曲馬多（栓劑或靜注）高血糖是不良預后最重要的因素，故應保持血糖在80-120mg/dl2021/4/2719深靜脈血栓防治：穿長筒緊身靺，動脈瘤處理后皮下使用肝素（5000u sc tid)血管痙攣與腦缺血防治：口服尼莫地平(60mg q4h,連續(xù)口服21天），靜滴Rho激酶抑制劑Fasudil(川威）再出血防治：抗纖溶藥應用(24-48小時，予6-氨基乙酸靜滴應用5克，后以1.5克/小時或氨甲環(huán)酸）常于動脈瘤處理前短時應用，因其對改

8、善預后并無循證依據(jù)，且有引發(fā)腦缺血與全身血栓事件的弊端。預防癲癇：口服或靜滴大侖丁（3-5mg/kg/d)或丙戊酸鈉（15-45mg/kg/d)體液平衡：維持CVP：5-8mmHg2021/4/2720催醒復蘇醒腦靜注射液：它是由中醫(yī)經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸拆方而來，并經(jīng)現(xiàn)代制藥技術精制而成的水溶性靜脈注射液 。具有拮抗。具有拮抗阿片受體樣作用、降低阿片受體樣作用、降低- -內(nèi)啡肽水平、清除氧自由基、改善腦內(nèi)啡肽水平、清除氧自由基、改善腦微循環(huán)、減輕腦水腫和抑制神經(jīng)細胞凋亡的作用機制。微循環(huán)、減輕腦水腫和抑制神經(jīng)細胞凋亡的作用機制。2021/4/2721醒腦靜使用方法【用法用量】 肌肉注射：每次

9、2-4ml，一日1-2次，或遵醫(yī)囑。 靜脈滴注：每次10-20ml，用5-10%葡萄糖注射液或0.9% 氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注，或遵醫(yī)囑。兒童參考劑量:0.2-0.6ml/kg/d【規(guī)規(guī) 格格】10ml6支/盒【禁 忌】孕婦禁用2021/4/2722動脈瘤處理微血管神經(jīng)外科夾閉術(Clipping)和血管內(nèi)彈簧圈填塞術(Coiling)盡管尚無循證醫(yī)學的證據(jù)，但就預后與并發(fā)癥的處理而言，提倡早期采用以上手術（發(fā)病后72小時內(nèi)）。2021/4/2723二種術式優(yōu)勢與選擇國際株網(wǎng)膜動脈瘤實驗（ISAT）結果表明：術后一年期預后及癲癇發(fā)生率，血管內(nèi)填塞術較外科夾閉術更理想，但前者發(fā)

10、生再出血風險較后者高，且隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全閉塞的比例，后者較前者更高。2021/4/2724高齡、全身病情較差患者、椎基底動脈系及顱底深部動脈瘤（如眼動脈旁）更易采用血管內(nèi)填塞術寬頸動脈瘤（指瘤頸直徑與穹頂直徑比0.5）、動脈瘤占位效應明顯或并發(fā)較大顱內(nèi)血腫者、動脈瘤正常分支血管源自底部或頂部者更適宜外科手術夾閉術。2021/4/2725瘤頸夾閉術2021/4/2726血管內(nèi)介入術2021/4/2727血管內(nèi)介入術2021/4/2728支架輔助彈簧圈填塞術2021/4/2729球囊重塑形技術（Remodeling Balloon)2021/4/2730巨大動脈瘤及處理巨大動脈瘤指直徑15mm，

11、分囊狀與梭狀形常規(guī)手術治療死亡率高，而介入治療死亡率明顯減少（易置支架、輔助球囊應用使寬頸動脈瘤處理成為可能）2021/4/2731血管內(nèi)介入策略采用球囊或彈簧圈完全填塞母血管選擇性彈簧圈填塞，保留母血管供血支架輔助選擇性彈簧圈填塞采用Onyx膠選擇性填塞外科搭橋術后完全填塞母血管2021/4/27322021/4/27332021/4/2734常見并發(fā)癥處理腦積水：腦室或腰穿引流再出血：嚴密觀察生命體征，對癥處理及急診動脈瘤處理腦動脈痙攣：3H療法，即高血壓、高血容量和血液稀釋,可應用多巴胺、新福林和去甲腎上腺素等適當提高動脈血壓，其目標是使紅細胞壓積30%，維持CVP：8-12mmHg或肺

12、毛細血管楔壓PCWP：12-16mmHg，但小規(guī)模隨機試驗發(fā)現(xiàn)其無效。2021/4/2735采用血管內(nèi)治療（球囊擴張或動脈內(nèi)予以血管擴張劑如3%罌粟堿、Fasudil或維拉帕米）。Fasudil應用方法：動、靜脈內(nèi)應用，以靜脈為主。靜脈內(nèi)：常規(guī)常規(guī)，30 mg溶解在100 ml的NS中，iv gtt,q8h，連續(xù)14 d。動脈內(nèi)：非常規(guī)非常規(guī)，只有當腦血管造影證實存在明顯CVS的患者才采用動脈內(nèi)Fasudil注射。應在動脈瘤栓塞后進行微導管退到痙攣血管的近端劑量：30-60 mg，溶解在50-100 ml NS中緩慢動脈內(nèi)搏動式注射，約15-30 min每注射30 mg復查造影1次術后靜脈內(nèi)應用，方法同前。2021/4/2736經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術2021/4/2737動脈內(nèi)法舒地爾注射+術后靜脈維持2021/4/2738動脈內(nèi)法舒地爾注射+術后靜脈維持2021/4/2739常見并發(fā)癥處理癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選勞拉西泮靜注