試談兒童醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合

1、 Plan淺淺 析析兒童醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合兒童醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合2006年8月25日 國(guó)際計(jì)劃 Plan展示內(nèi)容展示內(nèi)容新農(nóng)合的特點(diǎn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目背景、目的新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)的方式新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較建議（僅供參考）和期望2 Plan新農(nóng)合的特點(diǎn)新農(nóng)合的特點(diǎn)政府主導(dǎo)、籌資大病統(tǒng)籌農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，防止大病致貧、返貧3 Plan兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目背景、目的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目背景、目的2002年設(shè)想：通過保險(xiǎn)建立兒童醫(yī)療保障機(jī)制2005年3月：在西鄉(xiāng)項(xiàng)目區(qū)實(shí)施兒童醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療周轉(zhuǎn)資金項(xiàng)目和新農(nóng)合一致-減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但更關(guān)注兒童群體4 Plan新農(nóng)合是如何提供醫(yī)療

2、保障服務(wù)的？新農(nóng)合是如何提供醫(yī)療保障服務(wù)的？單病種定額付費(fèi)方式非確定單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院分級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣中醫(yī)醫(yī)院/婦幼保健院縣醫(yī)院市級(jí)醫(yī)院省級(jí)付線線100元/人次200元/人次 300元/人次 1000元/人次 2000元/人次住院費(fèi)用1000元4535%0010018000元5545%25%20%8000元以上6050%35%30%5 Plan新農(nóng)合是如何提供醫(yī)療保障服務(wù)的？新農(nóng)合是如何提供醫(yī)療保障服務(wù)的？-續(xù)續(xù)級(jí)別越低的醫(yī)院報(bào)銷比例越高，花費(fèi)的費(fèi)用越低，報(bào)銷的比例越低報(bào)銷最大限額每人每年補(bǔ)助的最高限額為1.2萬元報(bào)銷計(jì)算公式（總費(fèi)用不予報(bào)銷費(fèi)用*起付線）報(bào)銷比例6 Plan兒童醫(yī)療保險(xiǎn)

3、是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？?jī)和t(yī)療保險(xiǎn)是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？有6376名3-18歲的兒童買了保險(xiǎn) 保險(xiǎn)價(jià)格、保額和賠付情況 價(jià)格/年7.9元賠付人數(shù)金額保險(xiǎn)內(nèi)容和額度/年任何原因的死亡4000元312400元意外傷害住院和門診3000元3928054.86元疾病住院2000元3729813.95元報(bào)銷比例80% （意外傷害起付線50元，其余無起付線）82人70268.51元7 Plan兒童醫(yī)療保險(xiǎn)是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？?jī)和t(yī)療保險(xiǎn)是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？ 保險(xiǎn)是否成功很大程度上取決于理賠的時(shí)間成本、理賠額度是否和原定的賠付比例一致或接近以及信息的透明度。措施： 賠付比

4、例一律80%，讓群眾容易計(jì)算； 明確賠付責(zé)任。由于醫(yī)院治療或用藥超出用藥目錄，保險(xiǎn)公司拒賠則由醫(yī)院承擔(dān)，除非事先征得患者或家長(zhǎng)的同意，則由兒童家庭自付； 一般病案在患兒出院時(shí)，由醫(yī)院代為理賠。定點(diǎn)醫(yī)院可以不收或少收住院押金；其他的案例，如意外傷害引起的死亡等案例，將直接從保險(xiǎn)公司給與賠付。 總之，只要是投保的孩子，只要是符合保險(xiǎn)條例的，不存在不賠付的情況。8 Plan兒童醫(yī)療保險(xiǎn)是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？?jī)和t(yī)療保險(xiǎn)是如何提供兒童醫(yī)療保障服務(wù)的？項(xiàng)目滿足項(xiàng)目實(shí)施三方的利益：家長(zhǎng)認(rèn)為孩子有保險(xiǎn)，心中多了份踏實(shí)；國(guó)際計(jì)劃由原來自己支付醫(yī)療費(fèi)用變成了協(xié)調(diào)和監(jiān)督方，不但減小了工作量并且用最少的資金

5、為所有的適齡兒童提供了醫(yī)療保障；保險(xiǎn)公司和醫(yī)院在提高自己的聲譽(yù)上和業(yè)務(wù)覆蓋范圍上也獲得提升和發(fā)展。9 Plan新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較內(nèi)容投保額起付線報(bào)銷比例最大報(bào)銷額就診地點(diǎn)新農(nóng)合每人10元，需要國(guó)家補(bǔ)貼40元鄉(xiāng)鎮(zhèn)最低100元。越高級(jí)別的醫(yī)院，起付線越高鄉(xiāng)鎮(zhèn)最高額60，最低額45，級(jí)別越高的醫(yī)院，報(bào)銷比例越低。門診看病不報(bào)銷。非轉(zhuǎn)院性質(zhì)的住院，報(bào)銷比例是同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%12萬元最好是在當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)醫(yī)院，其他需要轉(zhuǎn)診證明方可，否則不享受報(bào)銷政策。直接在外縣就診的，需要在出院后的10天內(nèi)，將備齊所有證明經(jīng)縣合療辦審核批準(zhǔn)后在戶口所在的鄉(xiāng)報(bào)銷兒童醫(yī)療

6、保險(xiǎn)每人79元，無需國(guó)家投入（實(shí)際上在10元左右）意外傷害有起付線50元。其余沒有80。意外傷害可以在就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其余在指定醫(yī)院。報(bào)銷包含門診。意外傷害住院3000元，各類原因死亡4000元，疾病住院2000元就近治療。在外地就診不受轉(zhuǎn)診證明限制10 Plan新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較內(nèi)容新農(nóng)合兒童醫(yī)療保險(xiǎn)其他優(yōu)勢(shì)其他劣勢(shì) 花費(fèi)越多，補(bǔ)助比例越高。更適合成人大病救治 村民在村衛(wèi)生室就診不報(bào)銷。就診地點(diǎn)受到限制，容易形成醫(yī)療壟斷；有風(fēng)險(xiǎn)基金，占新農(nóng)合全部基金的10%，用于基金的管理、提取和使用執(zhí)行有關(guān)規(guī)定等 兒童常見疾病通常費(fèi)用平均在2000元左右，實(shí)用性和針對(duì)

7、性強(qiáng)，有效地降低保費(fèi)；不專門從保險(xiǎn)資金中設(shè)立行政運(yùn)作費(fèi)用 在村衛(wèi)生室就診不能獲得報(bào)銷；如果兒童入保險(xiǎn)而放棄加入新農(nóng)合，影響政府的財(cái)政配套資金的收入11 Plan新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較內(nèi)容新農(nóng)合兒童醫(yī)療保險(xiǎn)例1 以在縣級(jí)住院的急性胃腸炎為例：新農(nóng)合報(bào)銷的比例為：60045270元。 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例為：假如花費(fèi)也是600元。即：600元80480元例2 以在縣級(jí)住院的肱骨骨折為例：新農(nóng)合報(bào)銷的比例為：2300元451035元；（以新農(nóng)合規(guī)定的單病種最高限價(jià)為例） 兒童醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例為：（2300元50元）801800元。12 Plan小結(jié)：新農(nóng)合和兒童

8、醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較小結(jié)：新農(nóng)合和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)劣勢(shì)比較新農(nóng)合在保大病，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害在保常見病和意外事故國(guó)家給兒童和成人同樣的籌資額度，而兒童實(shí)際上并不需要如此大的資金額，10元左右就可以提供基本的醫(yī)療保障；條例中的花費(fèi)越高報(bào)銷比例越大，對(duì)兒童的疾病報(bào)銷顯示不出明顯的優(yōu)勢(shì)，反之，花費(fèi)少，報(bào)銷比例越小和起付線的限制，使得兒童常見疾病和意外傷害的疾病從中獲益不大。 13 Plan提出以下建議供參考：提出以下建議供參考：兒童疾病完全可以走保險(xiǎn)的道路。少部分大病可以通過國(guó)家醫(yī)療救助資金來補(bǔ)償；調(diào)整新農(nóng)合的報(bào)銷比例。將兒童部分的國(guó)家配套資金用于加大成人和老年人的報(bào)銷比例和最高限額，以滿足他們費(fèi)用

9、不足的現(xiàn)實(shí)；兒童保險(xiǎn)項(xiàng)目在理賠方面有醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和國(guó)際計(jì)劃三方互相監(jiān)督和明確的責(zé)任，從而保障兒童的利益。建議應(yīng)組合第三方介入來協(xié)調(diào)或監(jiān)督雙方行為，從而更好地維護(hù)患者的利益。14 Plan就目前新農(nóng)合的本身，建議僅供參考：就目前新農(nóng)合的本身，建議僅供參考： 新農(nóng)合可否考慮不同年齡階段人群的發(fā)病特點(diǎn)，如0-5歲，6-40歲，40歲以上制定出相對(duì)應(yīng)費(fèi)用報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例和最大限額？ 新農(nóng)合動(dòng)員了政府的資源，在籌資上是否可以動(dòng)員社會(huì)力量，如企業(yè)？在運(yùn)作模式上，是否可以通過兒童保險(xiǎn)的辦法以招標(biāo)的形式如委托保險(xiǎn)公司承擔(dān)，將資金交給他們運(yùn)作，政府發(fā)揮監(jiān)督和協(xié)調(diào)的作用，這樣既強(qiáng)化了保險(xiǎn)的作用，同時(shí)，還節(jié)約了政府專門設(shè)置委員會(huì)的人員運(yùn)作成本，并加強(qiáng)了資金運(yùn)作的透明度？ 新農(nóng)合和保險(xiǎn)公司是否愿意將村衛(wèi)生室也列入一級(jí)報(bào)銷單位，這樣，使更多人就近看病，節(jié)約了看病的附加成本，并有利于減少壟斷，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而減低不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用？15 Plan社區(qū)醫(yī)療周轉(zhuǎn)資金社區(qū)醫(yī)療周轉(zhuǎn)資金社區(qū)醫(yī)療周轉(zhuǎn)資金項(xiàng)目主要解決村民看病急需現(xiàn)金但一時(shí)又拿不出現(xiàn)金的困難醫(yī)療周轉(zhuǎn)資金