呼吸系統(tǒng)感染性疾病的抗感染治療

1、呼吸系統(tǒng)感染性疾病的抗感染治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的抗感染治療北京朝陽醫(yī)院呼吸疾病研究所北京朝陽醫(yī)院呼吸疾病研究所 張洪玉教授張洪玉教授原則：原則：一、抗感染治療一、抗感染治療 經驗性治療 針對性治療二、對癥治療二、對癥治療 排痰引流 鎮(zhèn)咳擴支 退熱降溫三、營養(yǎng)支持三、營養(yǎng)支持 免疫調節(jié)免疫調節(jié) 只要針對慢性感染，體質衰弱者抗感染治療：抗感染治療：一、使用抗感染藥物應注意的若干問題一、使用抗感染藥物應注意的若干問題1.1.使用抗菌藥物治療過程中應注意的共性問題使用抗菌藥物治療過程中應注意的共性問題 在使用抗菌藥物治療過程中，要密切觀察藥物治療效果和不良反應，治療在使用抗菌藥物治療過程中，要密切觀

2、察藥物治療效果和不良反應，治療2 23d3d進行評價。如療效不佳時，應考慮：進行評價。如療效不佳時，應考慮： 抗菌藥物的選擇是否恰當，如細菌對該藥物不敏感，應予及時更換?？咕幬锏倪x擇是否恰當，如細菌對該藥物不敏感，應予及時更換。 是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當，導致感染部位未達到或不能維是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當，導致感染部位未達到或不能維持有效的藥物治療濃度。持有效的藥物治療濃度。 化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，膽道阻塞未解除等。化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，膽道阻塞未解除等。 合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未能及時處理。合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未

3、能及時處理。 患者有失水，貧血，酸堿平衡失調等?；颊哂惺?，貧血，酸堿平衡失調等。 是否出現(xiàn)診斷錯誤，如為非感染性疾病或非細菌性感染。是否出現(xiàn)診斷錯誤，如為非感染性疾病或非細菌性感染?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟?.2. 聯(lián)合使用抗菌藥物應注意的問題聯(lián)合使用抗菌藥物應注意的問題 濫用抗菌藥物聯(lián)合治療可能導致的不良后果：濫用抗菌藥物聯(lián)合治療可能導致的不良后果： 增加二重感染的發(fā)生率增加二重感染的發(fā)生率 增加藥物過敏及毒性反應發(fā)生率。增加藥物過敏及毒性反應發(fā)生率。 增加不必要的醫(yī)療資源浪費。增加不必要的醫(yī)療資源浪費。 混淆診斷，延誤病情，如橫膈下，腹腔或肝膿腫，可因盲目聯(lián)合應用抗菌藥物，延誤手術治混淆

4、診斷，延誤病情，如橫膈下，腹腔或肝膿腫，可因盲目聯(lián)合應用抗菌藥物，延誤手術治療時間。療時間。3.3. 特殊情況下使用抗菌藥物應注意的問題特殊情況下使用抗菌藥物應注意的問題 腎功能不全患者腎功能不全患者 肝功能不全患者肝功能不全患者 新生兒新生兒 妊娍期婦女妊娍期婦女 哹乳期婦女哹乳期婦女 老年人老年人抗感染治療：抗感染治療：二、抗菌藥物的序貫治療二、抗菌藥物的序貫治療1.定義 目前序貫療法尚無明確的定義，通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉換。2.益處 使用序貫療法治療感染性疾病可縮短住院時間，降低院內感染的發(fā)生

5、率，降低治療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。3.潛在缺點 如果初始靜脈治療轉換過早，均會影響抗感染治療的效果?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟?. 藥動學/藥效學（PK/PD）基礎 （1）藥物為時間依賴型：如 內酰胺類藥物，即給藥期間血藥濃度超過致病菌的最小抑制菌濃度（MIC）時間越長，則抗菌活性越強；但當其血藥濃度超過MIC45倍后，再增加藥物濃度并不能增強其抗菌活性。因此，這類藥物的給藥策略是盡量延長給藥期間血藥濃度超出致病菌MIC的時間（TMIC%）。即血藥濃度高于MIC 占給藥間歇時間的百分數(shù)。青霉素和碳青霉烯類要求40%，頭孢菌素要求50%。抗感染治療：抗感染治療：（2）藥物為濃度依賴型：如氟喹諾酮類藥

6、物，氨基糖苷類，即取決于此類抗菌藥物在血液中所達到的峰濃度。其特點是：有明顯的抗生素后效應（PAE），要求其PK/PD參數(shù)即Cmax/MIC達到10-12，或者AUIC達到100。每天給藥一次即可。這些特點決定了應用氟喹諾酮類抗菌藥物是序貫療法的最佳選擇?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟憾?、抗菌藥物的序貫治療二、抗菌藥物的序貫治療5. 轉換時機 臨床治療嚴重感染性疾病通常分3個階段：第一階段 治療最初的23d，這時感染的病原尚不明確，主要憑臨床經驗選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能迅速達到有效濃度以控制感染，故多采用靜脈內給藥。第二階段 始于治療的第4天左右，此時患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其

7、藥敏結果也已明確，可根據(jù)這些結果選用針對性更強的抗菌藥。第三階段 一般從治療的第7天前后開始，此時患者的病情已經穩(wěn)定，屬鞏固治療階段?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟荷鲜?個階段的治療用藥，第一階段用靜脈內給藥是絕對必要的。在第二階段，當選擇針對性很強的抗菌藥物后，若患者能口服藥物并可較好的吸收時即可轉為口服治療。對于第三階段，患者多半可出院在家中治療，序貫療法的適當時機可考慮從第二階段開始。 國外有學者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標準：1、體溫正常至少達24h；2、與感染相關癥狀和體征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并癥或并發(fā)癥。4、無細菌耐藥的高危因素。5、外周血白細胞計數(shù)和分類已恢復正常，

8、C反應蛋白正常。6、無胃腸道吸收障礙。7、對換用的抗生素無過敏等禁忌證。6. 適應癥 主要用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮膚和軟組織感染等疾病。7. 抗菌藥物的選擇 序貫療法抗菌藥物可選用內酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內脂類、糖肽類?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟喝⑽Ｖ夭』颊吒腥镜慕惦A梯療法三、危重病患者感染的降階梯療法1. 何謂降階梯療法 降階梯療法是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經驗性治療方案。指初期經驗治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時間。通常抗菌藥物的經驗

9、性治療的療程不超過1周。臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標本，一旦病原菌明確，應盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗修改治療方案，改用針對性強的窄譜抗菌藥物，也稱為目標治療。勿將廣譜、強效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應強調用藥的針對性和及時性?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟?. 危重病患者感染的降階梯療法的益處 降階梯療法是降低病死率的一種策略。就危重病患者而言，避免了因細菌耐藥而造成的抗菌藥物反復調試，最大可能地保證抗感染治療的最佳療法。3. 適應癥 反復住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中疑是耐藥菌感染的危重病患者。 使用呼吸機時間較長（7d），有產生耐藥的可能。

10、有侵襲性操作史，疑有多個部位或多種細菌感染者。 危及生命的重癥感染患者，如：感染伴APACHE評分指數(shù)高，合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者?？垢腥局委煟嚎垢腥局委煟核?、目前重要的耐藥菌四、目前重要的耐藥菌1.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐萬古霉素的腸球菌（VRE）2.青霉素不敏感的肺炎鏈球菌 （PNSP，包括PISP及PRSP）3.通過產生超廣譜內酰胺酶（ESBLs）耐青霉素類、第三代和第四代頭孢菌素以及氨曲南的腸桿菌科細菌。4.通過高產染色體異型（AmpC）內酰胺酶的腸桿菌科細菌5.耐第三代、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類的銅綠假單胞菌；對內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類多重耐藥的不動桿菌

11、6.對碳青霉烯耐藥的嗜麥芽窄食單孢菌7.耐氟康唑的白色念珠菌及非白色念珠菌8.對利福平、異煙肼、乙胺丁醇等多藥同時耐藥的結核分支桿菌。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：一、急性氣管支氣管炎一、急性氣管支氣管炎急性支氣管支氣管炎抗菌藥物治療理化等因素所致不需要抗菌藥物治療經驗性治療病原性檢查針對性治療陰陽選用大環(huán)內酯類，青霉素類，頭孢菌素及氟喹諾酮類等藥物普通患者口服抗菌藥物即可較重者給予肌內注射或靜脈滴注細菌肺炎支原體、肺炎衣原體同社區(qū)獲得性肺炎（CAP）呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1. 過敏反應，物理化學因素，病毒均可引起氣管支氣管炎

12、癥反應，表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎，因此本病以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。2. 極少由肺炎支原體，百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，可給予抗菌 藥物治療。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：二、慢性支氣管炎急性發(fā)作二、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作合并感染無明顯感染征象經驗性治療針對性治療輕者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代頭孢菌素、喹諾酮類重者第三代、或第四代頭孢菌素， 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類，懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素不需要抗感染治療流感嗜血桿菌宜選 氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選 復方磺胺甲噁

13、唑，第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥宜選 青霉素可選 阿莫西林、氨卞西林宜選 頭孢曲松可選 氟喹諾酮類卡他莫拉菌宜選 復方磺胺甲噁唑、口服第一、二代頭孢菌素可選 氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林/舒巴坦肺炎支原體肺炎衣原體宜選 大環(huán)內酯類可選 多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選 第二代或第三代頭孢菌素可選 氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌宜選 派拉西林、頭孢他啶，頭孢吡膴可選 環(huán)丙沙星、氨曲南、碳青霉烯呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1.伴痰量增加，濃性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應用

14、抗菌藥物。2.應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等抗菌藥物。3.對療效不佳的患者可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗結果調整用藥。4.輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹： 根據(jù)流行病學和臨床資料確定根據(jù)流行病學和臨床資料確定CAPCAP的病原菌。分為不住院的診治患者、的病原菌。分為不住院的診治患者、普通病房患者、普通病房患者、ICUICU患者患者吸入性細菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌呼吸道病毒G桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌

15、肺炎衣原體流感流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌ICU患者患者普通病房患者普通病房患者門診治療患者門診治療患者社區(qū)獲得性肺炎的常見致病原20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹： “超級細菌超級細菌”引人矚目引人矚目 CA-MRSACA-MRSA，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。CA-MRSACA-MRSA是指門診或住院是指門診或住院4848小時內即分離出小時內即分離出MRSAMRSA菌株。患者無菌株?；颊邿oMRSAMRSA感

16、染或定植史，無護理中心居住史，感染或定植史，無護理中心居住史，無血液透析史，在過去一年里無外科手術史及永久性導管或醫(yī)療裝置植入。無血液透析史，在過去一年里無外科手術史及永久性導管或醫(yī)療裝置植入。CA-MRSACA-MRSA感染多發(fā)生在兒童和年輕人，主要是經濟條件欠佳，居住環(huán)境惡劣，感染多發(fā)生在兒童和年輕人，主要是經濟條件欠佳，居住環(huán)境惡劣，同性戀等。同性戀等。CA-MRSA (CA-MRSA (攜帶毒力基因攜帶毒力基因- -殺白細胞毒素的殺白細胞毒素的PVLPVL基因，院內基因，院內MRSAMRSA通通常不含常不含PVLPVL基因基因) )容易導致皮膚及軟組織的感染，也會引起壞死性肺炎及骨髓容

17、易導致皮膚及軟組織的感染，也會引起壞死性肺炎及骨髓炎。炎。CA-MRSACA-MRSA對對- -內酰胺抗生素耐藥，內酰胺抗生素耐藥， CA-MRSACA-MRSA需要實驗室的檢查確定。需要實驗室的檢查確定。20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：社區(qū)獲得性肺炎與特殊病原菌感染相關的流行病學情況和危險因素社區(qū)獲得性肺炎與特殊病原菌感染相關的流行病學情況和危險因素厭氧菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌支氣管內阻塞金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結核分支桿菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金

18、黃色葡萄球菌結構性肺?。ㄈ缰夤軘U張）流感病毒、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌居住地流行桿菌軍團菌屬病前2周有住宿賓館或游船史CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結核分枝桿菌、非典型分枝桿菌肺膿腫革蘭陰性腸道病原菌、口腔厭氧菌誤吸流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌屬、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體COPD伴（或）吸煙肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、結核分支桿菌酗酒常見病原體常見病原體患者情況患者情況20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹： 早發(fā)早發(fā)HAPHAP（住

19、院（住院55天）：病原菌與天）：病原菌與CAPCAP相似相似 晚發(fā)晚發(fā)HAPHAP（住院（住院5 5天）：耐多藥天）：耐多藥GG桿菌（銅綠假單胞菌，產桿菌（銅綠假單胞菌，產ESBLESBL肺肺克，不動桿菌）克，不動桿菌）MRSAMRSA和軍團菌。和軍團菌。20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準低血壓（低血容量性休克）需要大量靜脈補液體溫偏低（深部體溫36）血小板減少（血小板計數(shù)100 000/mm3）白細胞減少c（WBC7mmol/L或或20mg/d

20、l, Respiratory rate30/min, Blood pressureMIC%（血藥濃度高于MIC占給藥間歇時間的百分數(shù)）青霉素、碳青霉稀類40頭孢菌素類50濃度依賴型藥物：喹諾酮類、氨基糖苷類決定療效的PK/PD參數(shù)是Cmax/MIC10-12或AUIC 24h達到10020072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹： 抗生素的療效抗生素的療效CAP患者，滿足下述3個條件后就可以停用抗菌藥物：抗菌藥物治療5天；體溫持續(xù)正常48-72小時；以下的病情平穩(wěn)指標僅有1項未滿足（a.體溫37.8，b.心率10

21、0次/分，c.呼吸室內空氣時動脈血氧飽和度90或者氧分壓60mmHg ）如果初始的經驗性治療無效，或者患者并發(fā)肺外的感染（如腦膜炎、心內膜炎等），抗菌藥物的療程則需要延長20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：抗生素的序貫治療抗生素的序貫治療1.血流動力學穩(wěn)定2.臨床療效改善3.胃腸道功能正常 可以由靜脈給藥改為口服，選擇口服用藥應與靜脈用藥屬同類。無反應肺炎無反應肺炎指CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療 ，但是沒有足夠臨床反應的情況，約有15的CAP患者會出現(xiàn)對初始的抗菌藥物治療無反應。要做系統(tǒng)性分析，找

22、原因。20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：無反應的類型和病因學無反應的類型和病因學早期（治療72小時） 正常反應延遲 微生物耐藥 未覆蓋病原體 敏感性不夠 肺炎旁胸腔積液/膿胸 醫(yī)院內二次感染 醫(yī)院內肺炎肺炎 肺外的 非感染性 肺炎并發(fā)癥（例如，BOOP） 誤診：PE,CHF，血管炎藥物熱 無改善無改善20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：早期（治療72小時） 就診時疾病的嚴重性， 微生物耐藥 （未覆蓋病原體， 敏

23、感性不夠） 轉移性感染 （膿胸/肺炎旁的， 心內膜炎、腦膜炎、關節(jié)炎） 誤診 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE）延遲 醫(yī)院內二次感染 （醫(yī)院內肺炎， 肺外的，共病加重） 并發(fā)非傳染性疾病 （PE， 心肌梗死，腎功能衰竭） 加重或進展加重或進展20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內容介紹：診治指南的部分內容介紹：CAPCAP預防預防1. 50歲以上及高危人群：注射流感疫苗2. 65歲以上及高危人群：注射肺炎鏈球菌疫苗3. 戒煙，嚴格衛(wèi)生管理，洗手等呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎三、

24、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)社區(qū)獲得性肺炎經驗性治療老年重癥患者宜選 靜脈應用第二代或第三代頭孢菌素大環(huán)內酯類、氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內酯類可選呼吸喹諾酮類A 無銅綠 第三代頭孢菌素大環(huán)內酯類，呼吸喹諾酮類大環(huán)內酯類或氨基糖苷類，厄他培南+靜脈大環(huán)內酯類B 有銅綠具有抗銅綠假單胞菌作用的如，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南大環(huán)內酯類，或喹諾酮+氨基糖苷類無基礎疾病，不需住院青年宜選 青霉素，氨卞（阿莫）西林大環(huán)內酯類可選第一、二代頭孢菌素類呼吸喹諾酮類（左氧、莫西）宜選 第二代頭孢菌素大環(huán)內酯類 可選氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內酯類；呼吸喹諾

25、酮類需住院呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)社區(qū)獲得性肺炎針對性治療宜選 青霉素，氨卞（阿莫）西林可選第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌宜選 紅霉素等大環(huán)內酯類可選氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體肺炎支原體宜選 氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類流感嗜血桿菌宜選 紅霉素等大環(huán)內酯類可選氟喹諾酮類軍團菌屬宜選 第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類， 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑革蘭陰性桿菌宜選 第一代或第二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類， 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑，萬古霉素

26、等，替考拉寧，利奈唑胺金黃色葡萄球菌宜選 哌拉西林氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌，頭孢菌素氨基糖苷類可選氟喹諾酮類銅綠假單胞菌三、社區(qū)獲得性肺炎三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)療程療程 CAPCAP療程為療程為7-147-14天天 軍團菌肺炎為軍團菌肺炎為14-2114-21天天 AECOPDAECOPD療程為療程為5-105-10天，若為銅綠假單胞菌等天，若為銅綠假單胞菌等多重耐藥細菌感染時可適當延長治療時間多重耐藥細菌感染時可適當延長治療時間呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病

27、的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1.盡早開始抗菌藥物經驗治療。應選用能覆蓋肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內病原體有效的藥物；有肺部基礎疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等。2.住院治療的患者入院后應立即采取痰標本最好在應用抗菌藥物之前，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養(yǎng)。3.輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥序貫治療。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)

28、院獲得性肺炎經驗性治療選用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光譜內酰胺類/ 內酰胺類抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內酯類輕中癥重癥呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎針對性治療宜選 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素金黃色葡萄球菌MSSAM

29、RSA宜選 萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺可選磷霉素、利福平、復方磺胺甲噁唑與萬古（去甲萬古）霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科宜選 第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類， 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑，碳青酶烯類銅綠假單胞菌宜選 哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類、聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類氨基糖苷類不動桿菌屬宜選 氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類，氟喹諾酮類真菌宜選 伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B可選氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥），氟康唑厭氧菌宜選 克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

30、可選甲硝唑呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機相關性肺炎五、呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎經驗性治療可選喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內酰胺類抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、 內酰胺類酶抑制劑；青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內酯類輕中癥重癥呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機相關性肺炎五、呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎針對性治療宜選

31、 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹諾酮類金黃色葡萄球菌MSSAMRSA宜選 萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸桿菌科宜選 第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類， 內酰胺類抑制劑，氨曲南、碳青酶烯類銅綠假單胞菌宜選 哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類、聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類氨基糖苷類不動桿菌屬宜選 碳青酶烯類，氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶真菌宜選 伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B厭氧菌宜選 青霉素聯(lián)合克林霉素、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選

32、甲硝唑、阿莫西林、頭孢西丁流感桿菌宜選 第二代或第三代頭孢菌素、新大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類可選內酰胺類抑制劑（氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）紅霉素聯(lián)合利福平、左氧沙星?？蛇x新大環(huán)內酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平軍團菌呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1. 用藥個體化。2. 積極進行病原學檢查。3. 及早控制，及早撤機。4. 我院推薦使用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫撤機呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎吸入性肺炎經驗性治療氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述之一：第三代頭孢菌素，亞胺培南，抗假單胞的青霉素或內酰胺類/ 內酰胺酶抑制

33、劑（如替卡西林加棒酸）。對青霉素過敏者可選用氨曲南加克林霉素呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎吸入性肺炎針對性治療宜選 克林霉素600mg靜脈注射，q68h；或甲硝唑合用克林霉素厭氧菌宜選 氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類，氟喹諾酮類不動桿菌素宜選 第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素金黃色葡萄球菌宜選 哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑或碳青

34、酶烯類氨基糖苷類銅綠假單胞菌化學性吸入性肺炎不合并感染者不需要抗感染治療MSSAMRSA宜選 萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺可選磷霉素，利福平，復方磺胺甲噁唑與萬古（去甲萬古）霉素聯(lián)用，不宜單用呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1.化學性吸入性肺炎主要治療是呼吸支持及對癥處理，僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時才使用抗菌藥物。2.細菌性吸入性肺炎時痰檢厭氧菌無意義，但需對支氣管吸出物或膿胸液體進行培養(yǎng)，指導抗菌藥物使用。3.醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的患者，多有厭氧菌感染；但醫(yī)院內吸入性肺炎可能涉及多種微生物，包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌，故盡可能選

35、擇針對性抗菌藥物進行治療。六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1.大多數(shù)病毒性肺炎缺乏特異性治療，病原明確的病毒性肺炎可以給予相應的抗病毒治療，盡早應用效果較好。2.干擾素具有抗病毒作用，對阻止病情進展起一定的作用。3.SARS、禽流感病毒所致的肺炎，應注意及時隔離，給予吸氧、監(jiān)測及支持治療，必要時給予激素和機械通氣治療。4.巨細胞病毒性肺炎多見于器官移植后的患者，宜選更昔洛韋，一般療程至少23周。5.單純皰疹病毒宜選阿昔洛韋七、病毒性肺炎七、病毒性肺炎侵襲性真菌感染原因：侵襲性真菌感染原因： 廣譜抗生素及免疫抑制劑的應用廣譜抗生素及

36、免疫抑制劑的應用 腫瘤，腫瘤，HIVHIV 器官移植，介入治療器官移植，介入治療 人口老齡化，慢性基礎疾病人口老齡化，慢性基礎疾病呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：對侵襲性真菌感染的診斷：對侵襲性真菌感染的診斷： 傳統(tǒng)診斷方法：胸部傳統(tǒng)診斷方法：胸部CTCT影象學影象學 新的診斷方法：抗原檢測，新的診斷方法：抗原檢測，GMGM試驗，試驗，G G試驗試驗 GMGM試驗（半乳甘露聚糖）對曲霉菌敏感。試驗（半乳甘露聚糖）對曲霉菌敏感。 G G試驗對念球

37、菌和曲霉菌均敏感，但需要一周檢試驗對念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周檢 測兩次才能說明有無真菌感染。測兩次才能說明有無真菌感染。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：常用抗真菌藥物：常用抗真菌藥物：1. 1. 三唑類：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）三唑類：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康唑，帕薩康唑（伊曲康唑衍生物）伊曲康唑，帕薩康唑（伊曲康唑衍生物）2. 2. 多烯類：兩性霉素多烯類：兩性霉素B B及脂質體及脂質體3. 3. 棘白菌素類：卡泊芬凈，阿尼芬凈棘白菌素類：卡泊芬凈，阿尼芬凈 米卡芬凈米卡芬凈 （抑菌藥物）（抑菌藥物） 單獨應用或聯(lián)合應用單獨應用或聯(lián)合應用呼

38、吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：科賽斯科賽斯-作用機制作用機制核苷類似物 -(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯多烯氮唑類氮唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁 -(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核突破性的作用機制: 針對病原體，而不是患者真菌真核生物特性真菌真核生物特性 更好的安全性和耐受性更好的安全性和耐受性 對耐氟康唑、兩性霉素對耐氟康唑、兩性霉素B B或氟胞嘧啶的念珠或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性菌均具有體外抗菌活性 不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥 對念珠菌分離株無天然耐藥對念珠菌分離株無天然耐

39、藥獨特的作用機制帶來的特性獨特的作用機制帶來的特性科賽斯劑量與用法科賽斯劑量與用法 一般建議一般建議 首日負荷劑量為首日負荷劑量為70 mg70 mg 標準劑量：標準劑量：50 mg50 mg/ /次，每日一次次，每日一次 不需要前驅給藥不需要前驅給藥 推薦注射時間：推薦注射時間：1 1 小時小時 在許多病例中均不需調整劑量（如腎功能不全、輕在許多病例中均不需調整劑量（如腎功能不全、輕度肝功能不全和老年人）度肝功能不全和老年人）* *抗侵襲性真菌感染治療建議：抗侵襲性真菌感染治療建議： 高危人群高危人群 預防治療預防治療 擬診擬診 經驗治療經驗治療 臨床診斷臨床診斷 先發(fā)治療先發(fā)治療 確診確診

40、 目標治療目標治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：侵襲性真菌病（IFD）診斷的3要素2007 EORTC/ MSG中性粒細胞減少癥中性粒細胞減少癥3周類皮質激素周類皮質激素異體異體HSCT抑制受者抑制受者接受其他接受其他T細胞免疫抑制劑治療者細胞免疫抑制劑治療者遺傳性免疫缺陷病遺傳性免疫缺陷病下呼吸道感染下呼吸道感染竇感染竇感染CSF感染感染播散性念珠菌病播散性念珠菌病組織組織. BAL or 痰培養(yǎng)霉菌痰培養(yǎng)霉菌竇吸物培養(yǎng)霉菌竇吸物培養(yǎng)霉菌組織或無菌體液可檢測真菌組織或無菌體液可檢測真菌血液、血液、BAL、CSF 真菌抗原真菌抗原BAL、CSF、血液，、血液，Beta-D

41、-glucan侵襲性真菌病（IFD）診斷的3要素組織、細胞學、血培養(yǎng)陽性組織、細胞學、血培養(yǎng)陽性腦脊液隱球菌鏡檢或抗原陽性腦脊液隱球菌鏡檢或抗原陽性確診確診宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征真菌學真菌學臨床診斷臨床診斷宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征無無擬擬診診宿主因素宿主因素無無無無高危高危2007 EORTC/ MSG預防治療預防治療目標目標/確診確診治療治療經驗治療經驗治療先發(fā)先發(fā)/搶先搶先治療治療真菌感染的治療策略真菌感染的治療策略預防性治療（所有高?；颊撸┙涷炐灾委熢缙诜e極治療確診治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎真菌性肺炎經驗性治療宜

42、選氟康唑可選伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B氟孢嘧啶呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎吸入性肺炎針對性治療宜選 氟康唑可選兩性霉素B氟孢嘧啶，兩性霉素B含脂制劑念珠菌屬宜選 氟康唑可選兩性霉素B或兩性霉素B含脂制劑氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B毛霉菌宜選 兩性霉素B氟孢嘧啶可選伏立康唑、卡泊芬凈曲霉菌宜選 氨卞西林或青霉素可選多西環(huán)素、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素放線菌屬宜選 復方磺胺甲噁唑可選米諾環(huán)素諾卡菌屬宜選 兩性霉素B、伊曲康唑可選兩性霉素B含脂制劑，氟康唑組織胞漿菌復方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸

43、系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則治療原則1.積極進行痰。氣管吸出物標本的涂片檢查及培養(yǎng)，尋找病原真菌。2.在病原真菌未明確前，可參考常見的病原真菌給予經驗治療；明確真菌及類型后，可根據(jù)經驗治療的療效和藥敏試驗結果調整給藥。3.療程一般需較長，具體療程因感染部位和真菌種類而異。4.嚴重感染的治療應聯(lián)合應用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應靜脈給藥，以增強療效并延緩耐藥菌株的產生。5.在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能，并監(jiān)測抗真菌藥物的不良反應。6.有指征時需進行外科手術治療。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：變應性支氣管肺曲菌病變應性支氣管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)診斷標準診斷標準l發(fā)作性支氣管哮喘l周圍血嗜酸性粒細胞增多l(xiāng)血清總IGE升高，煙曲霉菌特異性IGE增高l煙曲霉菌抗原即刻皮膚反應陽性l血清沉淀反應陽性l肺浸潤史l中心型支氣管擴張呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：九、肺膿腫九、肺膿腫肺膿腫經驗性治