等級醫(yī)院病案室目錄

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持丹徒區(qū)人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審資料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 標準4. 23. 1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故 處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī) 范。4. 23. 1.1按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設 置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。說明:本項達到標準【】。沒有專業(yè)病案管理人員病案科現(xiàn)有工作人員3名，其中2名護理人員，非相關專業(yè)的人員50% 無從事醫(yī)療或管理高級職

2、稱的人員負責病案科（室）。1、達到標準C:設置病案科。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊， 非相關專業(yè)的人員50%。有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室） 配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。2、達到標準B:高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。3、達到標準A:有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的 人員負責病案科（室）。非相關專業(yè)的人員應不高于20% 0資料:編號目 錄頁號達到標準備注1醫(yī)院關于成立病案科的文件C2病案科人員專業(yè)學歷、職稱、從事本崗位工作年限A標準4. 23. 1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷

3、管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī) 范。4. 23. 1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員 進行培訓與教育。說明：本標準達到評審要點（C）1、達到標準C:有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。有病 案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度。2、達到標準B:有人員培訓規(guī)劃。有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。有病 病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。3、達到標準A:病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。有職能部門有 監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。資料編號目 錄頁號達到標準備注1病案工作制度和人員崗位職責C病案工作流程2病案科人員ICD編碼

4、培訓情況（含培訓規(guī)劃）B3參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄B4病歷質(zhì)量才查記錄（科主任會資料）A5病歷質(zhì)量檢查存在問題與缺陷的改進措施和追蹤評價（科主任會資料）A標準4. 23. 2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀 及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 23. 2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫基本規(guī)范 要求病歷記錄說明：本項達到標準（C） O1、達到標準C:.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。保存每 一位來院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用

5、二代身份 證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細信息2、達到標準B:每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。質(zhì)量管理相關部門、 病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改 措施。3、達到標準A:職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價， 持續(xù)改進病歷質(zhì)量。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1病歷書寫臨床醫(yī)生病歷書寫培訓記錄C2新病案首頁培訓材料B3新病案首頁培訓考試題B4臨床科室病案質(zhì)量自查記錄B5病歷質(zhì)量監(jiān)控記錄、季度分析報告資料B6醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會）A7病歷質(zhì)量檢查存在問題與缺陷的改進措施和追蹤評價（科主任會

6、資料）A標準4. 23. 2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀 及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 23. 2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。說明：本項達到標準（）。急診留觀患者無留觀病歷1、達到標準C:對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別 等基本信息。為急診留觀患者建立留觀病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定 執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。2、達到標準B:質(zhì)量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范 進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。3、達到標準A:職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施

7、進行追蹤與成效評價，持 續(xù)改進病歷質(zhì)量。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1急診留觀登記本C2病歷質(zhì)量監(jiān)控記錄、季度分析報告B3臨床科室病案質(zhì)量自查記錄B4醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會資料）A5病歷質(zhì)量檢查存在問題與缺陷的改進措施和追蹤評價（科主任會資料）A標準4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 2 3. 2.3為每一位住院患者建立并保存病案。說明：本項達到標準（）。沒有唯一識別病案資料的病案號。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、 身份證號、診斷、手術(shù)等除分項住院費用以外

8、的任意項目。病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，保證患者就診時對所需病案的可及性。 醫(yī)院暫不 保管門診病歷，由病人提供；住院病人通過住院號或病人姓名檢索病人前次或前若 干次住院信息，由于一次顯示多項信息內(nèi)容，很容易篩選出所需病歷，從而獲得所 有的相關歷史診療記錄，從而體現(xiàn)病案的完整性、連續(xù)性；出院病人復印所需病 案，一般都能提供，我院一直重視病案及時歸檔工作，出院 2個工作日內(nèi)病歷歸 檔率平均1 0 0%.醫(yī)務部對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺 陷提出整改措施職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，臨床科室對病案室提供服務滿意度局。由于沒有唯一識別病案資料的病案號，多次住院病歷沒有合并裝訂。1、

9、達到標準C:每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性 別、出生日期（或年齡）、身份證號。有唯一識別病案資料的病案號。有為患者 及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。2、達到標準B:.通過一個病案的編號可獲得所有的相關歷史診療記錄。 保證病案的完整性、連續(xù)性。職能部門對病案保存與使用情況進行檢查， 對存在 的問題與缺陷提出整改措施。3、達到標準A:職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高資料：編號目 錄頁號達到標準備注1出院病歷歸檔考核與處罰記錄C2醫(yī)務部對病案保存與使用情況進行檢查記錄3臨床科室對病案室提供服務

10、滿意度調(diào)查4標準4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀 及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23. 2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療 相關的診斷與手術(shù)、操作名稱。說明：本項達到標準（C）。1、達到標準C:病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。2、達到標準B:病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作 選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、 使用藥物、

11、器材所致不 良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。3、達到標準A:主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持 續(xù)改進有成效。資料：編號目 錄頁號達到標準備注1臨床科室病案質(zhì)量自查記錄（含病案首頁診斷和手術(shù)填寫止確率）B2醫(yī)務部病案首頁診斷和手術(shù)填寫正確率檢查記錄A3醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會資料）A標準4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 23 . 2.5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范說明：本

12、項達到標準（）醫(yī)務科1、達到標準C:病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范 相關人員知曉崗位職責。2、達到標準B:病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室對本科室醫(yī)師書 寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。3、達到標準A:患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病案科達 95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。病案管理有序，去向明確，保持病 案的可獲得性。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1臨床科室人員崗位職責B2臨床科室病案質(zhì)量自查記錄A3醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會資料）A標準4.23.2按照病歷書寫基

13、本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀 及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 2 3. 2.6保持病案的可獲得性。說明：本項達到標準（A） o我院對住院病案的管理，原則上進入病案室的病歷不再借出， 有病案借閱 管理系統(tǒng)登記借出的病歷，同時有書面記錄，掌握每份病案的去向。專用病案 庫房在病案人員辦公室的內(nèi)部，約 60平米，安裝密集式病歷架。對病案使用期 限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊叱鲈汉螅≡翰v在2個工作日之內(nèi)回歸病案 科為100%。案管理有序，去向明確，方便醫(yī)務人員隨時獲得所需病案。1、達到標準C:保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控 制每份病案的去向。

14、（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則 不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。有 3年病案存放的發(fā)展空間。對未 歸的病案有催還的實際記錄。對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊?出院后，住院病歷在 7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90% o2、達到標準B:患者出院后，住院病歷在 3個工作日之內(nèi)回歸病案科達 90%。.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追 蹤、分析、改進管理，保障回歸率。3、達到標準A:患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。.病案管理有序，去向明確，保持 病案的可獲得性。資料:編號目 錄頁

15、號達到標準備注1病案庫房平面圖C2病歷借閱登記本C病案室3對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。C4住院病歷回歸病案室情況考核記錄B5關于加強“出院病歷次日回收”的管理與考核的通知A6出院病歷次日歸檔檢查記分卡A7醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會資料）A標準4. 23. 3加強安全管理，保護病案及信息的安全。5. 23. 3.1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。說明：本項達到標準（A）醫(yī)院病案室有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案，大樓的一樓入口處安裝有監(jiān)控攝像頭，大門和消防通道均為防盜門。病案庫每周清潔地面，安裝空調(diào),能有效防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫，庫房內(nèi)配置相應的消

16、防器材泡 沫滅火器，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員知曉應急預案及處置流程， 有專人負責安全管理，人人會使 用滅火器，科室定期進行安全檢查。消防部對病案科的安全管理進行檢查指導， 及時消除隱患，保障安全。1、達到標準C:保護病案及信息安全性有措施，有應急預案。.有防止丟失、 損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。2、達到標準B:病案科工作人員知曉應急預案及處 谿流程。指定專人負責安 全管理?？剖叶ㄆ谶M行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。3、達到標準A:職能部門定期對病案科的安全管

17、理進行檢查指導，及時消除 隱患，保障安全。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1病案和信息安全管理制度和應急預案C2病案科基本設施（圖片）C3病殺科女全營埋貝任人B4消防部消防安全設施及巡查記錄A消防部標準4. 23. 4有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。5. 23. 4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。說明：本項達到標準（）在醫(yī)務科1、達到標準C:有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培 訓的主要內(nèi)容之一。有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。2、達到標準B:有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。

18、3、達到標準A:新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率95%,病歷書 寫考核合格率95%。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1病歷書寫基本規(guī)范的實施文件C2臨床醫(yī)師“二基”訓練試題C3醫(yī)師崗前培訓課件B4病歷書寫培訓與訓練計劃及實施考核記錄B5新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練簽到簿A6歷年開展病歷書寫比賽獲獎喜報A標準4. 27. 4有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告4. 27. 4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。說明：本項達到標準（）。在醫(yī)務科1、達到標準C:有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且 有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標 準，相

19、關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。有臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價， 作為醫(yī)師考核內(nèi)容。有職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核 內(nèi)容。有院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在 問題與缺陷及時改進。1. 達到標準B:醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。醫(yī)院至少 每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。2. 達到標準A:院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢 查數(shù)占總住院病案數(shù)70% ,病歷甲級率90% ,無丙級病歷。資料:編號目 錄頁號達到標準備注12011版病歷質(zhì)量評分表C22012版病歷質(zhì)量評分表C3院級病歷質(zhì)控組織

20、（含負責人和質(zhì)控醫(yī)師職稱和工作經(jīng)歷）C4科級病歷質(zhì)控組織（含負責人和質(zhì)控醫(yī)師職稱和工作經(jīng)歷）C5每季度病歷檢查質(zhì)量分析報告B6醫(yī)務部病歷質(zhì)量檢查記錄（科主任會資料）B72012年各季度病歷檢查結(jié)果匯總A標準4. 27. 5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I CD 10與手術(shù)操作分類I CD 9- CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號 及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。5. 27. 5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I C D 10與手術(shù)操作分類I C D 9- CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）說明：本項達到標準（）。疾病分類編碼人員未參加過省或國家疾病分類與 手

21、術(shù)操作分類編碼培訓，無編碼員證書。1、達到標準C:對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分 類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。2、達到標準B:落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。病案 科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼 質(zhì)量。3、達到標準A:編碼員編碼準確性不斷提高。臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù) 操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。資料:編號目 錄頁號達到標準備注1編碼人員資質(zhì)和培訓記錄C2編碼人員繼續(xù)教育考試（復制網(wǎng)貝）C3疾病診斷與編碼分類信息對照字典C4疾病分類編碼抽查與評價資料B5全國務-

22、疾病分類編碼印刷本A6系統(tǒng)編碼應用界卸截圖A標準4. 23. 5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I CD 10與手術(shù)操作分類I CD 9- CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號 及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。5. 23. 5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）說明：本項達到標準（A） o1、達到標準C:有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案首頁內(nèi)容完整、準確。病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。2、達到標準B:查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的 任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個

23、或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁 信息。3、達到標準A:能提供5年完整病案首頁信息。資料：編號目 錄頁號達到標準1病案管理信息系統(tǒng)主要功能界面截圖C22011年版病案首頁B3全國務-疾病分類編碼印刷本B42003年出院病人病案查詢結(jié)果A5首案首頁任意字段組合查詢界面截圖A標準4. 23. 5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I CD 10與手術(shù)操作分類I CD 9- CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號 及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4. 23. 5有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、 可靠。說明：本項達到

24、標準（）。1、達到標準C:有醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合衛(wèi)生部 關于修訂住院病案首頁的通知要求。有對相關人員進行培訓，其熟知“住院 病歷首頁”各項信息的定義。由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄 入正確、可靠?！白≡翰v首頁”各項信息的正確率 90%。2、達到標準B:醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì) 控考核的組成部分。醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。病歷質(zhì)量 控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷?！白≡翰v首頁”各項信息 的正確率>95%。3、達到標準A:職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相 關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價?！白≡翰v首頁”各項信息的正確 率 >98%。標準4. 23. 6