冠脈循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)

1、冠脈循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn) 制作人喬新喆201410012010 許剛201410012045 趙睿麟201410012050 王偉201410012072 方柳君 冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈主要是供給心臟養(yǎng)分的動(dòng)脈，起于主動(dòng)脈，分左右兩條，環(huán)繞在心臟的表面，形狀象王冠。心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。 冠脈循環(huán) 冠脈循環(huán)是指供應(yīng)心臟本身的血液循環(huán)。冠脈系統(tǒng)的動(dòng)脈為左右冠狀動(dòng)脈及其分支，它們運(yùn)送血液營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞。血液流過毛細(xì)血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，它的血壓較高，血流速度較快，循環(huán)

2、路徑短，所以冠脈的血液供應(yīng)相當(dāng)充分。冠脈循環(huán)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證了心臟能不停地進(jìn)行泵血。其解剖特點(diǎn)主要有：垂直穿越心肌的冠狀動(dòng)脈分支在心肌收縮時(shí)易被擠壓，心肌組織的毛細(xì)血管極為豐富，冠脈之間的吻合側(cè)支細(xì)小。 冠脈循環(huán)解剖學(xué)特點(diǎn) 心肌的血液供應(yīng)來自于 主動(dòng)脈根部的左右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動(dòng)脈在心外膜中的分支常常垂直穿入心肌層在內(nèi)中分支，或垂直穿過心肌層在心內(nèi)膜中分支，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使這些血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。冠脈循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)極為豐富，毛細(xì)血管與心肌纖維數(shù)的比例為 1:1，當(dāng)心肌纖維發(fā)生代償性肥厚時(shí)，心肌纖維直

3、徑增大，但毛細(xì)血管數(shù)量并無相應(yīng)增加。 故肥厚的心肌較易發(fā)生缺氧。冠狀動(dòng)脈同一分支的近、遠(yuǎn)端或不同分支間有側(cè)支互相吻合。在人類，這些吻合支在心內(nèi)膜下較多，而心外膜下甚少。吻合支的口徑均細(xì)小，血流量極少。因此當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，不可能立即建立側(cè)枝循環(huán)，常導(dǎo)致心肌梗塞。如果某一冠狀動(dòng)脈的血流量逐漸減少的，則上述吻合支可于數(shù)周內(nèi)逐漸擴(kuò)大，使血流量增加，從而建立新的有效側(cè)枝循環(huán)。這是冠脈硬化性心臟病的一種重要代償過程。但是側(cè)枝循環(huán)的建立需要一定的時(shí)間，較大的冠脈分支突然堵塞，往往可致心肌缺血，甚至危及生命 冠狀動(dòng)脈血流特點(diǎn) 1.灌注壓高，血流速度快 冠脈循環(huán)起始于血壓最高的主動(dòng)脈根部，終止于 體循環(huán)血壓最

4、低的冠狀竇，故冠脈循環(huán)壓差高；加上血流途徑短，并能直接流入較小血管分支中，故血流速度快。血流從主動(dòng)脈根部起，經(jīng)過全部冠狀血管到右心房?jī)H需幾秒鐘。 2.血流量豐富 心臟重量?jī)H占體重的0.5%左右，但中等體重成人冠脈直流量卻占心輸出量的5%。在安靜狀態(tài)下，人體冠狀動(dòng)脈血流量為200250ml/min，占心輸出量的4%5%。當(dāng)心肌活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，冠脈血流量相應(yīng)增加，冠脈最大限度擴(kuò)張，可使冠脈血流量增加到安靜狀態(tài)冠脈血流的 5倍。1 3.隨心肌收縮呈時(shí)相性變化 由于冠脈的分支大部分都深埋于心肌，因此心肌周期性的收縮和舒張將直接影響冠脈循環(huán)的血流阻力和血流量。由于左心室處的心肌最厚，收縮力量較大，以左冠狀動(dòng)

5、脈的血流量波動(dòng)最為顯著.在左心室的等容收縮期，由于心肌強(qiáng)烈收縮對(duì)血管壁的擠壓，而此時(shí)主動(dòng)脈血壓尚未升高，左心室的冠脈血流量將明顯下降。在快速射血期，冠狀動(dòng)脈血壓隨主動(dòng)脈壓的升高而升高，冠脈血流量增加；到減慢射血期，血壓下降而擠壓作用仍存，血流量再次下降。等容舒張期開始后，心肌對(duì)冠脈的擠壓作用解除，冠脈血流量迅速增加，特別在舒張?jiān)缙?，左冠脈血流量達(dá)最高峰，然后再逐漸減少。此后，隨主動(dòng)脈壓的下降，冠脈血流量又逐漸減少。 冠狀動(dòng)脈的調(diào)節(jié) 心肌代謝水平的調(diào)節(jié) 氧化代謝幾乎是心肌收縮唯一的能量來源。心肌的耗氧量大、攝氧率高。由于動(dòng)-靜脈血含氧量差很大，提高心肌從血中攝取氧的潛力很小。在運(yùn)動(dòng)、精神緊張等使

6、心肌代謝活動(dòng)顯著增強(qiáng)，耗氧量也將增加，需氧量相應(yīng)增加，局部氧分壓降低，心肌代謝產(chǎn)物如腺苷、二氧化碳、氫離子等濃度升高。其中以腺苷的作用最重要。當(dāng)心肌代謝活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，心肌細(xì)胞中的ATP加速分解，生成的AMP在5-核苷酸酶的作用下，生成腺苷并釋放作用于冠脈血管。腺苷對(duì)小動(dòng)脈具有強(qiáng)烈的舒張作用，使冠脈血流量顯著增加。由此可見，心肌代謝越強(qiáng)，冠脈血流量越多。 神經(jīng)調(diào)節(jié) 冠狀動(dòng)脈受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配。心交感神經(jīng)對(duì)冠脈的直接作用是通過受體使冠脈血管收縮。但交感神經(jīng)興奮又同時(shí)激活心肌的受體，使心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，耗氧量增加，從而使冠脈舒張，冠脈血流量升高。這種間接作用通常對(duì)抗了神經(jīng)對(duì)血管的直接

7、作用?？梢?，通常交感神經(jīng)對(duì)冠脈的縮血管效應(yīng)易被繼發(fā)性的舒血管效應(yīng)所掩蓋。迷走神經(jīng)興奮對(duì)冠狀動(dòng)脈的直接作用是引起舒張，但迷走神經(jīng)興奮又使心率減慢，心肌代謝率降低，而抵消了它對(duì)冠脈的直接舒張作用，而使冠脈收縮，冠脈血流量下降。 激素調(diào)節(jié) 腎上腺素和去甲腎上腺素通過增強(qiáng)心肌的代謝水平和耗氧量使冠脈血流量增加；也可直接作用于冠脈血管上的腎上腺素能受體，引起冠脈的收縮或舒張。甲狀腺激素增多時(shí)，心肌代謝加強(qiáng)，冠脈舒張，冠脈血流量增加；血管緊張素和高濃度的血管升壓素則可使冠脈收縮，血流量減少。 冠狀動(dòng)脈引起的疾病 由于冠狀動(dòng)脈功能性改變或器質(zhì)性病變引起的冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害稱為冠心病

8、。中國(guó)最常見的冠狀動(dòng)脈病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。該病如果是心肌暫時(shí)性缺血，會(huì)引起心絞痛；如果是冠狀動(dòng)脈被凝血塊堵塞，或發(fā)生神經(jīng)性痙攣，血液不能流通，這就是心肌梗塞。嚴(yán)重時(shí)危及生命。冠心病自古就存在，中國(guó)馬王堆漢墓女尸是世界上發(fā)現(xiàn)的經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明患冠心病的最早病例。冠心病在西文國(guó)家已成為流行病，此病多見于中老年人。中國(guó)各地區(qū)普查表明，40歲以上冠心病的發(fā)病率為47%。 為何冠狀動(dòng)脈阻塞后容易引起心肌梗死？為何冠狀動(dòng)脈阻塞后容易引起心肌梗死？ 阻塞后，出現(xiàn)急性的嚴(yán)重的心肌缺血，心肌嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌壞死 ?冠狀動(dòng)脈有三個(gè)分支，哪個(gè)分支阻塞，相應(yīng)供血的心肌就會(huì)發(fā)生壞死。臨床上常見的是左前降支的梗死

9、. ?冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。 ?什么情況下使用支架 ?1.造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄超過 70%考慮放置支架。單支次級(jí)的冠脈狹窄放置支架對(duì)病人收益最大，主要的大血管狹窄和多支血管病變考慮選擇外科搭橋術(shù)。 2.如果充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀考慮放置支架，可以有效消除心絞痛，改善生活質(zhì)量。 3.支架需要特殊材料和精細(xì)的工藝，國(guó)產(chǎn)的還比較落后。經(jīng)濟(jì)條件允許最好選進(jìn)口。 4.血管狹窄是不斷進(jìn)展的過程，三高和不健康生活方式是最主要病因，控制這些因素可延緩繼續(xù)病變，反之會(huì)加速狹窄進(jìn)程。 什么情況下使用搭橋 ?冠狀動(dòng)脈三支病變宜首選冠脈搭橋

10、 左主干病變宜首選搭橋 單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變，但病變復(fù)雜或彌漫，不適宜內(nèi)科介入治療 支架后再狹窄 冠脈多支病變伴有糖尿病的病人宜首選搭橋 如果合并有左室室壁瘤需手術(shù)切除，則冠狀動(dòng)脈病變同時(shí)搭橋處理，不宜考慮做內(nèi)科介入治療 如果有心內(nèi)手術(shù)如瓣膜成形或置換，或其它心內(nèi)操作，冠狀動(dòng)脈病變宜同時(shí)做搭橋處理，不宜考慮做內(nèi)科介入治療 冠心病合并冠狀動(dòng)脈瘺，如果該瘺分流明顯且應(yīng)用介入方法不能解決時(shí)，宜選擇外科手術(shù)并同時(shí)行冠脈搭橋 術(shù)后的注意情況 ?：術(shù)后患者康復(fù)是一件重要的事情，有幾個(gè)關(guān)鍵的注意點(diǎn)，需要患者和家屬注意：控制血壓在100-120mmHg之間?？刂菩穆试?0-70次/分之間。如果是使用的人工血管， INR可以保持在2.0左右。低脂飲食；穩(wěn)定情緒；適量運(yùn)動(dòng)；每年復(fù)查一次CTA。觀察腹主動(dòng)脈的直徑有無變化。服用改善血管質(zhì)量的藥物：他汀類藥物（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他?。└纳苿?dòng)脈粥樣硬化，腸溶阿司匹林抗血小板聚集。與你的主冶醫(yī)生保持密切的聯(lián)系！祝你早日康復(fù) ！ ?堅(jiān)持規(guī)范地藥物治療。如兩聯(lián)的抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，堅(jiān)持長(zhǎng)期的他汀治療（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、