(推薦)12、神經(jīng)系統(tǒng)評估

1、(推薦)12、神經(jīng)系統(tǒng)評估血管聽診血管聽診l血管雜音：血管雜音：甲狀腺功能亢進、腎動脈狹窄甲狀腺功能亢進、腎動脈狹窄l射槍音：射槍音：指在四肢動脈處聽到的一種短促的如指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時的聲音同射槍時的聲音lduroziez雙重雜音雙重雜音：將聽診器體件置于股動：將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音吹風(fēng)雜音射槍音、射槍音、duroziez雙重雜音、水沖脈和毛細血管搏雙重雜音、水沖脈和毛細血管搏動征稱為周圍血管征動征稱為周圍血管征嗅診嗅診 皮膚、黏膜和呼吸道的分泌物，胃腸道的嘔吐物和排皮膚、黏膜和呼吸道的

2、分泌物，胃腸道的嘔吐物和排泄物，膿液和血液。泄物，膿液和血液。l痰液有惡臭味痰液有惡臭味厭氧菌感染厭氧菌感染l嘔吐物呈酸臭味嘔吐物呈酸臭味幽門梗阻幽門梗阻 出現(xiàn)糞臭出現(xiàn)糞臭低位腸梗阻低位腸梗阻 大便腥臭味大便腥臭味痢疾痢疾l呼出氣體帶刺激性蒜味呼出氣體帶刺激性蒜味有機磷中毒有機磷中毒 帶爛蘋果味帶爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 帶氨味帶氨味尿毒癥尿毒癥血壓具體測法是血壓具體測法是: :（汞柱式）（汞柱式）l病人休息病人休息5一一1omin，被測的，被測的上肢上肢(一般為右上肢一般為右上肢)肘部應(yīng)與心肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對準

3、肱動脈，展。袖帶氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣縛于上臂，袖帶下緣 應(yīng)距肘彎橫紋上應(yīng)距肘彎橫紋上23cm。補充：測血壓2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。更不可塞在袖帶下。3) 向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高搏動消失再將汞柱升高20一一30 mm hg后，后，開始緩慢放氣。開始緩慢放氣。 按按korotkoff法分為法

4、分為5期：期：第第1期：期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強第第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第第4期：然后聲音突然變小而低沉期：然后聲音突然變小而低沉第第5期：期：最終聲音消失為舒張壓。最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓收縮壓與舒張壓之差為脈壓 血壓判定標準血壓判定標準理 想 血 壓： 120/80 mmhg正 常 血 壓： 130/85 mmhg脈 壓 差： 30-40mmhg高血壓： 140/90mmhg。 ，低血壓 ：低于9060mmhg 神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)評

5、估 教學(xué)目的與要求：教學(xué)目的與要求：l理解肌力的理解肌力的05級分級法級分級法l理解淺反射、深反射的檢查方法與臨床意理解淺反射、深反射的檢查方法與臨床意義義l掌握病理反射的檢查方法和臨床意義掌握病理反射的檢查方法和臨床意義l掌握腦膜刺激征的檢查方法和臨床意義掌握腦膜刺激征的檢查方法和臨床意義 主要包括腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、神經(jīng)反射以及自主神經(jīng)評估。 概述l概念：肌肉運動時的最大收縮力。概念：肌肉運動時的最大收縮力。l肌力六級分級法六級分級法 （05級）： 0級級 完全癱瘓完全癱瘓 1級級 有肌肉收縮而無肢體運動；有肌肉收縮而無肢體運動； 2級級 肢體能在床面移動而不能抬起：肢體能在床面移

6、動而不能抬起： 3級級 肢體可抬離床面，但不能抗阻力：肢體可抬離床面，但不能抗阻力： 4級級 能抵抗阻力，但較正常差；能抵抗阻力，但較正常差； 5級級 正常肌力。正常肌力。運動功能( (一一) )肌力肌力隨意運動： 單癱：單癱：脊髓灰質(zhì)炎病人。 偏癱：偏癱：病變在內(nèi)囊，見于急性腦血管疾病。 截癱：截癱：脊髓橫斷性損傷 交叉癱：交叉癱：同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體偏癱。 運動功能偏癱 概念概念：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 肌張力增高肌張力增高肌張力減低肌張力減低運動功能( (二二) )肌張力肌張力概念：隨意肌不自主收縮產(chǎn)生的無目的的異常概念：隨意肌不自主收縮產(chǎn)生的無目的的

7、異常運動。運動。l震顫震顫l舞蹈樣動作舞蹈樣動作l其他：手足搐搦其他：手足搐搦運動功能( (三三) )不隨意運動不隨意運動運動功能舞蹈樣動作舞蹈樣動作小腦病變小腦病變l指鼻試驗指鼻試驗l跟膝脛試驗跟膝脛試驗l對指試驗對指試驗注意：先睜眼，注意：先睜眼，后閉眼進行檢查后閉眼進行檢查運動功能( (四四) )共濟失調(diào)共濟失調(diào)l位置覺位置覺l運動覺運動覺l振動覺振動覺感覺功能評估( (一一) )淺感覺檢查淺感覺檢查( (二二) )深感覺檢查深感覺檢查l痛覺痛覺l觸覺觸覺l溫度覺溫度覺痛覺痛覺 觸覺觸覺感覺功能評估位置覺位置覺 振動覺振動覺感覺功能評估l定位覺定位覺l兩點辨別覺兩點辨別覺l形體覺形體覺l

8、體表圖形覺體表圖形覺感覺功能評估( (三三) )復(fù)合感覺復(fù)合感覺l感覺喪失、感覺減退、感覺分離感覺喪失、感覺減退、感覺分離l感覺過度、感覺過敏、感覺異常感覺過度、感覺過敏、感覺異常先天性無痛無汗癥先天性無痛無汗癥感覺功能評估( (四四) )感覺障礙感覺障礙 哪怕刀削斧砍，兩孩子都不會感到疼痛！哪怕刀削斧砍，兩孩子都不會感到疼痛！他們天生不知疼痛，體溫隨環(huán)境變化，他們遍他們天生不知疼痛，體溫隨環(huán)境變化，他們遍體鱗傷，卻渾然不覺，他們因為嚴重的創(chuàng)傷導(dǎo)體鱗傷，卻渾然不覺，他們因為嚴重的創(chuàng)傷導(dǎo)致身體多處畸形，他們生活在沒有痛覺沒有體致身體多處畸形，他們生活在沒有痛覺沒有體溫的世界里，隨時有生命危險，哪

9、怕氣溫升高。溫的世界里，隨時有生命危險，哪怕氣溫升高。這兩個孩子的病癥讓人震驚。這兩個孩子的病癥讓人震驚。 河南省人民醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師夏令杰河南省人民醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師夏令杰接診了這兩例患兒，遍查文獻資料，遍訪醫(yī)學(xué)接診了這兩例患兒，遍查文獻資料，遍訪醫(yī)學(xué)名師，最終得出結(jié)論，這種世界罕見的名師，最終得出結(jié)論，這種世界罕見的遺傳遺傳性性疾病疾病 沒有治愈的可能。根據(jù)文獻對僅有幾例沒有治愈的可能。根據(jù)文獻對僅有幾例 的記載，這種病被命名為的記載，這種病被命名為“先天性無痛無汗先天性無痛無汗癥癥”，根源在于遺傳性感覺自律神經(jīng)障礙。，根源在于遺傳性感覺自律神經(jīng)障礙。 兄妹兄妹2人渾身傷痕累累，常年

10、光著腳在山人渾身傷痕累累，常年光著腳在山區(qū)滿是石子的路上行走，哪怕腳被扎破，他們區(qū)滿是石子的路上行走，哪怕腳被扎破，他們也不會感覺到一絲疼痛。也不會感覺到一絲疼痛。 據(jù)患兒家人介紹，大女兒生下來就發(fā)燒，據(jù)患兒家人介紹，大女兒生下來就發(fā)燒，用體溫計一量，旁邊的人大吃一驚，溫度計上用體溫計一量，旁邊的人大吃一驚，溫度計上的水銀柱已經(jīng)升至最高！醫(yī)生頓時手足無措，的水銀柱已經(jīng)升至最高！醫(yī)生頓時手足無措，母親慌忙拿來冰塊兒和冷水敷在孩子身上，將母親慌忙拿來冰塊兒和冷水敷在孩子身上，將電扇對著孩子吹，為孩子降溫。令人驚奇的是，電扇對著孩子吹，為孩子降溫。令人驚奇的是，孩子的體溫馬上降了下來。后來父母才知道

11、，孩子的體溫馬上降了下來。后來父母才知道，等到冬天嚴寒的時候，這個孩子的體溫迅速下等到冬天嚴寒的時候，這個孩子的體溫迅速下降，直至體溫計無法顯示，將他們放在溫暖的降，直至體溫計無法顯示，將他們放在溫暖的地方很快就會恢復(fù)。孩子從生下來就不出汗，地方很快就會恢復(fù)。孩子從生下來就不出汗，不知疼痛、不懼冷熱。不知疼痛、不懼冷熱。 這個大女兒因為反復(fù)的創(chuàng)傷和感染，引發(fā)這個大女兒因為反復(fù)的創(chuàng)傷和感染，引發(fā)骨髓炎，骨髓炎，手術(shù)手術(shù)之后，下床就走，醫(yī)生說，麻醉之后，下床就走，醫(yī)生說，麻醉劑的作用只在于讓他安靜下來，配合手術(shù)，而劑的作用只在于讓他安靜下來，配合手術(shù)，而不是消除疼痛。不是消除疼痛。 夏令杰說，人在

12、嬰幼兒時期，用嘴巴和舌夏令杰說，人在嬰幼兒時期，用嘴巴和舌頭來探索世界，此病患兒就會得出結(jié)論：這個頭來探索世界，此病患兒就會得出結(jié)論：這個世界沒有疼痛，從此無法扭轉(zhuǎn)。世界沒有疼痛，從此無法扭轉(zhuǎn)。 正如專家所言，兩個孩子膽大無比，不懼正如專家所言，兩個孩子膽大無比，不懼疼痛，不知危險，利刃、火焰、電源，他們都疼痛，不知危險，利刃、火焰、電源，他們都會伸手觸摸。因此，兩個孩子傷痕累累，能在會伸手觸摸。因此，兩個孩子傷痕累累，能在平凡的世界里生活幾年已經(jīng)是九死一生。平凡的世界里生活幾年已經(jīng)是九死一生。 小兒子生性頑劣，有自殘傾向，哭鬧時小兒子生性頑劣，有自殘傾向，哭鬧時常常咬破手指，用頭撞墻，直至血

13、流如注方才常常咬破手指，用頭撞墻，直至血流如注方才停止，不是因為疼痛，而是因為怕血。腿部的停止，不是因為疼痛，而是因為怕血。腿部的傷口曾經(jīng)深可見骨。夏令杰見到這個孩子時，傷口曾經(jīng)深可見骨。夏令杰見到這個孩子時，他正叼著煙卷，拖著因數(shù)次骨折而畸形的腿跑他正叼著煙卷，拖著因數(shù)次骨折而畸形的腿跑來跑去。他曾經(jīng)抓起剛蒸好的饅頭塞進嘴里，來跑去。他曾經(jīng)抓起剛蒸好的饅頭塞進嘴里，曾經(jīng)抱住冒著熱氣的高壓鍋，曾經(jīng)把胳膊放在曾經(jīng)抱住冒著熱氣的高壓鍋，曾經(jīng)把胳膊放在三、四百度高溫的摩托車排氣管上，曾經(jīng)數(shù)次三、四百度高溫的摩托車排氣管上，曾經(jīng)數(shù)次從樓梯上滾下來，但是感覺不到疼痛。反復(fù)骨從樓梯上滾下來，但是感覺不到疼

14、痛。反復(fù)骨折，骨頭碎裂，但是孩子并不知道自己面臨殘折，骨頭碎裂，但是孩子并不知道自己面臨殘疾的危險。疾的危險。 先天性無痛無汗癥患者世界罕見，目前沒有先天性無痛無汗癥患者世界罕見，目前沒有治療的辦法。如果不對這些孩子嚴加保護，他治療的辦法。如果不對這些孩子嚴加保護，他們將面臨截肢的危險，危及生命。們將面臨截肢的危險，危及生命。 神經(jīng)反射( (一一) )淺反射淺反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征 刺激皮膚、粘膜引起的反射。刺激皮膚、粘膜引起的反射。1 1、角膜反射：、角膜反射： 直間接角膜反射消失見于深昏迷直間接角膜反射消失見于深昏迷3 3、提睪反射、提睪反射：l1-2l1-22 2、腹壁反

15、射：、腹壁反射：上上-t7-8 -t7-8 中中t9-10 t9-10 下下-t11-12-t11-12神經(jīng)反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征雙側(cè)腹壁反射消失：昏迷和急雙側(cè)腹壁反射消失：昏迷和急性腹膜炎的病人性腹膜炎的病人4 4、跖反射、跖反射：(s1-2)沿足底外側(cè)劃至，小趾根部足掌轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。跖反射陰性跖反射陰性跖反射陽性跖反射陽性神經(jīng)反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征神經(jīng)反射 刺激肌肉，肌腱引起的反射。刺激肌肉，肌腱引起的反射。1 1、肱二頭肌反射、肱二頭肌反射: :c c5-65-62 2、肱三頭肌反射、肱三頭肌反射:c:c6-76-7肱三頭肌反射肱三頭肌反射肱二頭肌反射弧示意圖

16、肱二頭肌反射弧示意圖( (二二) )深反射深反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征肱二頭肌腱反射肱二頭肌腱反射神經(jīng)反射3 3、膝腱反射、膝腱反射：l l2-42-44 4、跟膝反射、跟膝反射: :s s1-21-25 5、踝陣攣、踝陣攣: : 見于錐體束受損。見于錐體束受損。深反射亢進，見于上運動神經(jīng)深反射亢進，見于上運動神經(jīng)元癱瘓元癱瘓( (硬癱硬癱) )深反射減弱或消失，見于下運深反射減弱或消失，見于下運動神經(jīng)元癱瘓動神經(jīng)元癱瘓( (軟瘓軟瘓) )。神經(jīng)反射膝反射弧示意圖踝反射跟膝反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征( (三三) )病理反射：病理反射： 1 1、babinskibabin

17、ski征：同跖反射征：同跖反射2 2、oppenheimoppenheim征：陽性同征：陽性同babinskibabinski征征3 3、gordongordon征：征： 陽性同陽性同babinskibabinski征。征。4 4、chaddockchaddock征：陽性同征：陽性同babinskibabinski征。征。 以上常提示錐體束受損。以上常提示錐體束受損。5 5、hoffmanhoffman：陽性見于上錐體束受損或頸椎病變。：陽性見于上錐體束受損或頸椎病變。（見示圖）神經(jīng)反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征神經(jīng)反射淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征 ( (四四) )腦膜刺激征腦膜刺激征 腦膜受激惹所致。腦膜受激惹所致。1 1、頸強直、頸強直：2 2、kernig征征：陽性表現(xiàn)為伸膝受限：陽性表現(xiàn)為伸膝受限 伴疼痛，屈肌痙攣。伴疼痛，屈肌痙攣。kering征陰性征陰性kering征陽性征陽性頸強直頸強直淺反射 深反射病理反射 腦膜刺激征神經(jīng)反射3、brudzinski征征：陽性表現(xiàn)為兩膝關(guān)節(jié)與陽性表現(xiàn)為兩膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲。髖關(guān)節(jié)屈曲。 多見于各種腦膜炎，多見于