肝臟與膽道疾病

1、肝臟與膽道疾病的肝臟與膽道疾病的MRIMRI診斷診斷 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉劉 進(jìn)進(jìn) 才才影像學(xué)檢查手段影像學(xué)檢查手段超聲檢查超聲檢查C T 檢查檢查PTC（經(jīng)皮肝穿膽管造影）：有創(chuàng)檢查經(jīng)皮肝穿膽管造影）：有創(chuàng)檢查ERCP（逆行膽胰管造影）：逆行膽胰管造影）： 有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查M R I 檢查檢查MRCP檢查檢查PTCMRCP圖像分析 w 一般不作為單獨(dú)檢查，應(yīng)與常規(guī)一般不作為單獨(dú)檢查，應(yīng)與常規(guī)MRIMRI相結(jié)合相結(jié)合w 重視原始圖像的觀察，避免遺漏腔內(nèi)重視原始圖像的觀察，避免遺漏腔內(nèi)小病變小病變 w 注意鑒別假注意鑒別假 病灶病灶 ，如膽總管括約肌，如膽總管括約肌收縮、肝

2、總管肝右動(dòng)脈壓跡形成的假收縮、肝總管肝右動(dòng)脈壓跡形成的假充盈缺損充盈缺損檢查技術(shù)檢查技術(shù) 一、掃描前的準(zhǔn)備一、掃描前的準(zhǔn)備 1.掃描前禁食4-6小時(shí) 2.口服陰性(或陽性)對(duì)比劑 3.去除所有金屬物品 4.腹帶裹扎腹部及呼吸訓(xùn)練FAC前FAC后 膽總管下段小結(jié)石膽總管下段小結(jié)石相控陣線圈加呼吸門控二、掃描序列的選擇二、掃描序列的選擇 自旋回波（自旋回波（SESE） 反轉(zhuǎn)恢復(fù)（反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IRIR） 梯度回波（梯度回波（GEGE） 屏氣法掃描屏氣法掃描 檢查技術(shù)檢查技術(shù) 肝膽系統(tǒng)正常解剖肝膽系統(tǒng)正常解剖 肝臟可分為5葉及8段肝左外葉肝左內(nèi)葉肝右前葉肝右后葉尾葉底面觀前面觀肝膽系統(tǒng)正常解剖肝膽系統(tǒng)正

3、常解剖 w 肝內(nèi)有四套管道系統(tǒng)：w 門靜脈w 肝靜脈w 肝動(dòng)脈w 肝內(nèi)膽管 左肝管：長左肝管：長2.52.5cmcm，與肝總管夾角與肝總管夾角90900 右肝管：長右肝管：長2 23 3cmcm，與肝總管夾角與肝總管夾角1501500 肝總管：長肝總管：長3 34 4cmcm，直徑約直徑約0.40.4cmcm 膽總管：長膽總管：長4 48 8cmcm，直徑約直徑約0.6-0.80.6-0.8cmcm十二指腸壁內(nèi)段：十二指腸壁內(nèi)段：2 23 3在腸壁內(nèi)單獨(dú)穿行在腸壁內(nèi)單獨(dú)穿行1 13 3與主胰管匯合與主胰管匯合Gd-DTPAw 藥物動(dòng)力學(xué)與泛影葡胺類似，因此所獲結(jié) 果與增強(qiáng)CT相類似，主要反映了

4、血供程度、血流動(dòng)力學(xué)及血流灌注的情況。釓對(duì)比后 釓對(duì)比前TR (ms)腫瘤組織釓對(duì)比前肝組織腫瘤組織釓對(duì)比后組織信號(hào) Gd-DTPA對(duì)組織對(duì)比的影響 極為有效的 T2 弛豫劑 。靜脈注射后，SPIO微粒集聚于正常肝組織的枯否細(xì)胞內(nèi)，但不存留于轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，也不被肝細(xì)胞攝取。在靶器官內(nèi)分布的容積很小 。超順磁性氧化鐵微粒（超順磁性氧化鐵微粒（SPIO）肝臟良性腫瘤肝臟良性腫瘤或腫瘤樣病變或腫瘤樣病變w 一、肝海綿狀血管瘤一、肝海綿狀血管瘤 w 二、肝囊腫二、肝囊腫 w 三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生 w 四、肝腺瘤四、肝腺瘤 w 五、肝膿腫五、肝膿腫 w 六、炎性假瘤六、炎性假瘤一、肝海綿

5、狀血管瘤一、肝海綿狀血管瘤 病理病理 海綿狀血管瘤呈紫紅色，質(zhì)軟，一般無包膜，也可有和很薄的包膜，切面呈囊狀或篩狀空隙，猶如海綿。根據(jù)血管壁厚薄不同，海綿狀血管瘤可分為厚壁型和薄壁型兩類。一、肝海綿狀血管瘤一、肝海綿狀血管瘤 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) 70%為圓形、卵圓形，30%為分葉狀，邊清。T1均勻性低信號(hào)，質(zhì)子密度加權(quán)像，均勻性高信號(hào)區(qū)，T2隨著TE的延長，腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度遞增。 一、肝海綿狀血管瘤一、肝海綿狀血管瘤 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w “燈泡征”，有確診價(jià)值。w 腫瘤中央的囊變區(qū)，信號(hào)變化可類似于囊腫；而纖維疤痕的信號(hào)變化視纖維組織演變的階段而異。w肝右葉圓團(tuán)狀腫塊T1WI呈稍低信號(hào)wT

6、2WI顯示高信號(hào)呈“燈泡征”一、肝海綿狀血管瘤一、肝海綿狀血管瘤 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w 增強(qiáng)后T1加權(quán)像可表現(xiàn)為早期病灶周邊強(qiáng)化，隨著造影劑向內(nèi)滲透，低信號(hào)區(qū)的范圍逐漸縮小，直至消滅，延遲掃描時(shí)，病灶可呈均勻的相對(duì)高信號(hào)區(qū)，中央的囊變或“疤痕”區(qū)可不增強(qiáng)。wT1WIwT2WI動(dòng)脈晚期門脈期延時(shí)期平掃T1WI 平掃T2WIw增強(qiáng)掃描w延時(shí)掃描二、肝囊腫二、肝囊腫 病理病理 肝囊腫一般呈圓形或橢圓形，多為單房性，也可呈多房性。囊腫有完整的包膜，囊壁厚薄不一，多數(shù)壁薄，內(nèi)層為柱狀上皮細(xì)胞，外層為纖維組織或膠原樣組織。若合并囊內(nèi)出血，可呈咖啡色。 二、肝囊腫二、肝囊腫 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) 肝囊腫信

7、號(hào)均勻一致,T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度近似于腦脊液。在質(zhì)子密度加權(quán)像上，多數(shù)囊腫呈等信號(hào)，少數(shù)呈略低或略高信號(hào)。增強(qiáng)后T1加權(quán)像病灶不強(qiáng)化三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生 病理病理 w 肝局灶性結(jié)節(jié)增生是肝內(nèi)少見的良性腫瘤，男、女性發(fā)病之比約為1：4。w 腫瘤由結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管、血管和纖維膠原組織組成。瘤中央常有纖維疤痕以及放射性狀纖維間隔。三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生三、肝局灶性結(jié)節(jié)增生 MRI表現(xiàn)表現(xiàn) w T1加權(quán)像上呈等信號(hào)，w T2加權(quán)像上呈等信號(hào)或略高信號(hào)。w 病灶中央星狀疤痕在T1加權(quán)像上呈低號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。Gd-DTPA增強(qiáng)后T1

8、加權(quán)像于動(dòng)脈期病灶可呈高信號(hào)，門靜脈期病灶迅速變?yōu)榈刃盘?hào)。四、肝腺瘤四、肝腺瘤 w 又稱肝細(xì)胞腺瘤，較少見。好發(fā)于生育期女性，與口服避孕藥和性激素治療有關(guān)。腫瘤小無癥狀，腫瘤大可壓迫鄰近器官或并發(fā)出血，可出現(xiàn)上腹不適，腹痛或休克等臨床表現(xiàn)。 四、肝腺瘤四、肝腺瘤 病理病理 w 肝腺瘤是由分化較好，形似正?；虿坏湫偷母渭?xì)胞所組成，常含有血管，但無膽管，有完整包膜。瘤體大小不一，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，個(gè)別可帶蒂。 四、肝腺瘤四、肝腺瘤 MRI表現(xiàn)表現(xiàn) w T1加權(quán)像上呈略低或等信號(hào)，有時(shí)也可呈高信號(hào)；w T2加權(quán)像上呈略高信號(hào)。邊界清楚，有包膜，在T1和T2加權(quán)像上呈低信號(hào)環(huán)。若瘤內(nèi)出血，則根據(jù)出

9、血的時(shí)期不同可表現(xiàn)為在T1和T2加權(quán)像上都呈高信號(hào)，或在T1加權(quán)像上為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)。 wT2加權(quán)相腫塊呈混雜信號(hào) T1加權(quán)示病灶內(nèi)多發(fā)非均質(zhì)高信號(hào)提示有出血 五、肝膿腫五、肝膿腫 病理 w 早期局部炎癥、充血、水腫和壞死，然后液化形成膿腔。w 膿腫壁由炎癥充血帶或纖維肉牙腫組織形成。 膿腫周圍的肝組織常伴有水腫。多房性膿腫 由纖維肉芽腫或尚未壞死的肝組織形成房內(nèi) 分隔。 五、肝膿腫五、肝膿腫 MRI表現(xiàn) w 急性肝膿腫T1加權(quán)像上可為圓形或卵圓形不均勻性低信號(hào)，膿腫壁的信號(hào)強(qiáng)度介于膿腔與周圍肝實(shí)質(zhì)之間，厚約3-5mm。T2加權(quán)像上為大片高信號(hào)區(qū)，為膿腔和周圍的水腫構(gòu)成，

10、可不均勻，常有一信號(hào)較高不完整的暈環(huán)圍繞膿腔。 五、肝膿腫五、肝膿腫 MRI表現(xiàn) w 慢性肝膿腫膿腔信號(hào)趨向均勻，伴發(fā)的水腫減少以至消失，膿腫壁邊界較清。質(zhì)子密度加權(quán)像膿腔信號(hào)較周圍肝實(shí)質(zhì)稍低，膿腫壁信號(hào)較周圍肝實(shí)質(zhì)稍高。膿腔中的氣體于各腫脈沖序列均表現(xiàn)為低信號(hào)，有特征性。膿腫壁可增強(qiáng)，呈花環(huán)狀，可厚薄不均，多房性膿腔間隔也可增強(qiáng)。橫斷位T1WI橫斷位T2WI橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描 肝右葉肝膿腫a.T1WI 為圓形不均勻低信號(hào)，有完整厚壁b.T2WI為不均勻高信號(hào)C.T1WI增強(qiáng)掃描，病灶花環(huán)狀明顯強(qiáng)化，厚薄不均，膿腔間隔增強(qiáng)呈蜂房狀。w平掃 示肝右葉六、炎性假瘤六、炎性假瘤【病因病理】w 各

11、種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變?！九R床表現(xiàn)】w 有近期發(fā)熱史，右上腹痛w 肝功正常，AFP(-）六、炎性假瘤六、炎性假瘤-平掃T1WI肝右后葉低信號(hào)病灶平掃T2WI呈高信號(hào)增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化肝臟惡性病變肝臟惡性病變 w 一、原發(fā)性肝臟惡性腫瘤一、原發(fā)性肝臟惡性腫瘤 w 二、肝轉(zhuǎn)移性腫癌二、肝轉(zhuǎn)移性腫癌 原發(fā)性肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝臟惡性腫瘤w 原發(fā)性肝臟惡性腫瘤分兩類：上皮細(xì)胞源性，如肝細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤等，其中肝細(xì)胞癌占80%以上；間葉組織源性，如血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等，均較少見。 一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 病理病理 w 肝癌

12、分為3型：巨塊型結(jié)節(jié)型；彌漫型w 肝癌轉(zhuǎn)移以血行性最常見，淋巴途徑其次。肝癌易侵犯血竇，在門靜脈和肝靜脈內(nèi)形成癌栓，并向肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移。 一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) w T1加權(quán)像上多數(shù)呈不均勻的低信號(hào)，腫瘤內(nèi)高信號(hào)常表示有壞死出血或腫瘤局部顯著的脂質(zhì)聚積。w T2加權(quán)像上呈不均勻的高信號(hào)，隨著回波時(shí)間延長信號(hào)強(qiáng)度衰減，信號(hào)更不均勻，呈“鑲嵌式”，邊界模糊不清且不規(guī)則。 鑲嵌征一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w 腫瘤液化壞死區(qū)出血，脂質(zhì)聚積較多的區(qū)域在T1加權(quán)像上呈高信號(hào)，在T2加權(quán)像上也呈高信號(hào)，隨回波時(shí)間延長信號(hào)強(qiáng)度衰減較輕。凝固壞死區(qū)在質(zhì)子密度加權(quán)像和T

13、2加權(quán)像上均呈低信號(hào)。一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w 可在血管腔內(nèi)形成充盈缺損，在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)區(qū)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)區(qū)，但需注意與血流渦流在偶數(shù)回波上形成的高信號(hào)區(qū)相鑒別。w下腔靜脈異常屬支癌栓（黃箭示）w門脈右前支癌栓（紅箭示）一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w Gd-DTPA增強(qiáng) T1加權(quán)像上，多數(shù)肝細(xì)胞癌呈信號(hào)強(qiáng)度低于正常肝組織的輕度不均勻強(qiáng)化，部分等信號(hào)病灶在增強(qiáng)后呈相對(duì)低信號(hào)區(qū)，少數(shù)肝癌增強(qiáng)后可呈高信號(hào)。w 超順磁性氧化鐵微粒增強(qiáng) 在T2加權(quán)像上正常肝組織信號(hào)降低，肝癌則呈高信號(hào)，因而提高了檢出率。 一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表

14、現(xiàn)表現(xiàn)w 巨塊型和結(jié)節(jié)型肝癌MRI能很好地顯示出腫瘤的部位、大小和范圍，而彌漫型肝癌由于腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)分界不清，MRI常不能準(zhǔn)確地顯示病變的范圍。一、肝細(xì)胞癌一、肝細(xì)胞癌 MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)w 肝癌碘油栓塞化療術(shù)后，由于碘沉積在腫瘤內(nèi)，可在T1和T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。如果栓塞引起腫瘤壞死、液化，在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)。 巨塊型肝癌T1WI 腫塊呈不均勻低信 號(hào)，腫瘤內(nèi)高信號(hào)常表示有壞死出血。T2WI 腫塊呈不均勻的高信號(hào)w肝動(dòng)脈期 T1WI顯示右肝前上段高信號(hào)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，提示其為肝動(dòng)脈供血w門靜脈期結(jié)節(jié)變?yōu)榈托盘?hào)二、肝轉(zhuǎn)移性腫瘤二、肝轉(zhuǎn)移性腫瘤 w 肝臟是轉(zhuǎn)移性

15、腫瘤的好發(fā)部位之一。多來自于門靜脈系統(tǒng)引流臟器的腫瘤，如胃、結(jié)腸、直腸和胰腺等部位的惡性腫瘤。肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者呈大小相近的腫瘤結(jié)節(jié)，但也可大小不等。卵巢或胰腺囊腺癌肝轉(zhuǎn)移常呈囊性病灶。肝轉(zhuǎn)移灶還可發(fā)生鈣化，多見于直腸、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。 二、肝轉(zhuǎn)移性腫癌二、肝轉(zhuǎn)移性腫癌 MRI表現(xiàn) w T1加權(quán)像上，多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤呈低信號(hào)區(qū)，邊界較清楚， T2加權(quán)像上，大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶多呈高信號(hào)，隨回波時(shí)間延長信號(hào)強(qiáng)度衰減，且不均勻，邊界不清。 “ “靶征靶征” ” 、“暈環(huán)征暈環(huán)征” 肝轉(zhuǎn)移瘤wT1加權(quán)像上，呈低信號(hào)，邊界較清楚wT2加權(quán)像上，呈高信號(hào)，可見“靶征靶征” ” 和和“暈環(huán)暈環(huán)征征” w

16、增強(qiáng)掃描w平掃原發(fā)性膽囊癌的發(fā)生率較低，好發(fā)于50歲以上的女性，女性與男性之比為4：1。大多有膽囊炎和膽囊結(jié)石史。臨床癥狀早期不明顯，晚期可有右上腹痛、黃疸、體重下降、右上腹包塊等癥狀。 膽囊癌膽囊癌 膽囊癌膽囊癌 病理 w 膽囊癌多數(shù)為腺癌（70%-90%），可分為浸潤型及乳頭型，少數(shù)為未分化癌及鱗癌，多發(fā)生于膽囊底、體部，偶可見于頸部。 膽囊癌膽囊癌 MRI表現(xiàn) w T1加權(quán)像上表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，有向腔內(nèi)或向腔內(nèi)外突出的腫塊，腫瘤組織為低信號(hào)w T2加權(quán)像上則為輕度或明顯的高信號(hào)結(jié)構(gòu)，信號(hào)強(qiáng)度不均勻。膽囊內(nèi)或腫塊中常可見無信號(hào)的結(jié)石影。 膽囊癌沿膽囊管可侵犯膽總管，導(dǎo)致阻塞性黃疸，引

17、起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的表現(xiàn)。膽囊癌T1加權(quán)像上表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，有向腔內(nèi)或向腔內(nèi)外突出的腫塊，腫瘤組織為低信號(hào)。T2加權(quán)像上則為輕度或明顯的高信號(hào)結(jié)構(gòu)，信號(hào)強(qiáng)度不均勻。膽管癌膽管癌 w 膽管癌多發(fā)生于60歲以上的老年人，男性略多于女性。膽管癌根據(jù)發(fā)生的部位可分為三類：肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌中、下段膽管癌 膽管癌按照大體形態(tài)學(xué)分為：膽管癌按照大體形態(tài)學(xué)分為：膽管細(xì)胞癌腫塊型或外生型(mass-forming or exophytic type)管周浸潤型(periductal infiltrating type)腔內(nèi)生長型或息肉型(intraductal growth or polypoid t

18、ype)一、一、肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌 w 肝內(nèi)膽管癌 極少有門靜脈癌栓形成，病變近端局部肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。有時(shí)腫瘤呈囊腫樣（膽管細(xì)胞囊腺癌）。囊壁厚薄不均，囊內(nèi)有乳頭狀突起和纖維間隔。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為三類 腫塊型 腔內(nèi)型 管周浸潤型平掃為T1WI低信號(hào) T2WI高信號(hào)腫塊影 MRCP示左側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張邊緣強(qiáng)化延時(shí)強(qiáng)化二、二、肝門部膽管癌肝門部膽管癌w 肝門部膽管癌指發(fā)生在左、右肝管及肝總管近端的膽管癌，臨床上出現(xiàn)無痛性黃疸，并進(jìn)行性加重。腫瘤多數(shù)沿膽管壁及膽管周圍浸潤生長，少數(shù)向管腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突出，很少形成巨大腫塊， 在T1加權(quán)像上肝門部有低信號(hào)腫塊，T2加權(quán)像上呈略高或高信號(hào)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。與肝門部的肝癌鑒別困難。 肝門部膽管癌肝門部膽管癌Gd-DTPA肝門部膽管癌肝門部膽管癌-SSFSE肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈菊花樣肝門膽管癌w增強(qiáng)掃描 動(dòng)脈期wT1WI和MRCPwT2WI 抑脂序列w增強(qiáng)掃描門脈期三、三、中、下段膽管癌中、下段膽管癌w 中、下段膽管癌指發(fā)生在肝總管2cm以遠(yuǎn)及膽總管的膽管癌。臨床上以進(jìn)行性無痛性黃疸為主要癥狀。腫瘤多數(shù)分化較好，呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突入腔內(nèi)，少數(shù)沿管壁浸潤生長，使管腔狹窄。 膽總管癌 肝