上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強

1、上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強臨床輸血臨床輸血程序化管理程序化管理上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強李志強上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強樹立血液保護意識樹立血液保護意識上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強確保流程各環(huán)節(jié)確保流程各環(huán)節(jié)銜接與質(zhì)量控制銜接與質(zhì)量控制上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強臨床輸血流程管理臨床輸血流程管理與有效評估依據(jù)：與有效評估依據(jù)：標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強標(biāo)準(zhǔn)分為： 國際標(biāo)準(zhǔn) 國家標(biāo)準(zhǔn) 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 地方標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強國家標(biāo)準(zhǔn)：中華人民共和國獻血法1998中華人民共和國藥典 2000中華人民共和國傳染病防治法

2、2004上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部血站基本標(biāo)準(zhǔn)1998,2000,2006醫(yī)療廢物管理條例2003醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 2003醫(yī)院感染管理規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范2002 臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000-184醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法1999中國輸血技術(shù)操作規(guī)程1997血液制品管理條例1996全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范2003疾病預(yù)防控制中心上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強血液衛(wèi)生監(jiān)督職責(zé)血液衛(wèi)生監(jiān)督職責(zé)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(1)采供血機構(gòu)設(shè)置和執(zhí)業(yè)許可及校驗的受理和初審；(2)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)采供血機構(gòu)違反操作規(guī)程和制度采集血液的監(jiān)督執(zhí)法；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(3)

3、負(fù)責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)采供血機構(gòu)醫(yī)療臨床用血的檢測、分離、包裝、儲存、運輸不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的監(jiān)督執(zhí)法；(4)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)采供血機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)提供不符合國家和本轄區(qū)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)血液的監(jiān)督執(zhí)法；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(5)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)采供血機構(gòu)違反醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定的監(jiān)督執(zhí)法；(6)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)醫(yī)療臨床用血單位使用非法血液、使用原料血漿、將不符合國家和本轄區(qū)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液或非法渠道得來得血液用于患者、未憑用血證明或有關(guān)證件給病人用血等行為的監(jiān)督執(zhí)法；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(7)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)偽造、涂改、出租、買賣、轉(zhuǎn)借完成獻血計劃證書或無償獻血證書的

4、組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；(8)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)非法采集血液的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(9)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)出售無償獻血血液的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；(10)會同公安等執(zhí)法部門對本轄區(qū)雇傭他人冒名獻血、非法組織他人賣血的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強臨床輸血流程管理一、行政管理組織、制度、機構(gòu)二、血液管理收血、貯血、備血、配血、發(fā)血三、輸血管理審批上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強三級醫(yī)院輸血科（血庫）檢查存在問題三區(qū)劃分 三區(qū)劃分不合理：83.87 無三區(qū)劃分 ： 9.68 臺帳登記 臺帳登記不完整：41.94上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強儲血設(shè)備冰箱報警裝置

5、未打開：12.90冰箱無報警裝置：41.94冰箱無消毒記錄：12.90冰箱無空氣培養(yǎng)記錄：3.23上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血申請、血液發(fā)放、領(lǐng)取未使用輸血申請單備血：19.36未使用專用領(lǐng)血單領(lǐng)血：54.84上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強血樣標(biāo)本采集、保存和血袋處理配血試驗標(biāo)本超過3天：6.45 受供血者標(biāo)本未保存7天：29.03 血袋未保存1天 ：6.45 血袋無回收處置記錄或記錄不全：38.71上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強二級以下醫(yī)院檢查存在問題：用血管理不規(guī)范；未設(shè)立臨床輸血管理委員會；未建立相關(guān)的臨床輸血管理制度；未建立過期報廢血液管理制度；三區(qū)劃分不符合要求。上海交通大學(xué)附

6、屬市六醫(yī)院李志強缺少相應(yīng)臺帳及內(nèi)容登記缺項；血液入庫無驗收記錄；未能按要求配備基本的儲血設(shè)備；儲血冰箱缺少溫度控制和報警裝置；冰箱無消毒記錄和空氣培養(yǎng)記錄；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強血樣標(biāo)本未保存7天。血袋未保存一天；血袋無收集和處理記錄。輸血前醫(yī)患雙方未簽署輸血治療同意書。個別醫(yī)療機構(gòu)未使用輸血申請單備血，無專用的領(lǐng)血單領(lǐng)血，無輸血反應(yīng)回報單，一次備血超過2000毫升未履行申報手續(xù)。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強I. I.行政管理行政管理上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（一）組織設(shè)立臨床輸血管理委員會；醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第5條 1.醫(yī)院應(yīng)成立臨床輸血管理委員會(簡稱“血管委會”)，2

7、.由院長或分管副院長任主任，3.醫(yī)務(wù)部門或/和輸血科(血庫)負(fù)責(zé)人為副主任，4.主要臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人任委員；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強5.5.管委會應(yīng)有年度工作計劃和總結(jié)，6.至少每半年召開1次工作會議（有會議記錄），內(nèi)容：臨床安全、合理用血的規(guī)范管理、技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，根據(jù)輸血相關(guān)法規(guī)要求，開展全院性輸血法規(guī)、基本知識的宣傳、教育和培訓(xùn)等。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強血源的把關(guān)：臨床用血由政府許可證的采供血機構(gòu)供應(yīng)；醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第4、17條加強對2000毫升用血量的審核（24小時一次性）醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第11條 健全臨床用血管理、考核制度；（每月終末病史環(huán)節(jié)質(zhì)

8、量考核表）輸血新技術(shù)與科研項目管理。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（二）制度1.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真制定并切實執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血管理實施細(xì)則醫(yī)院臨床科室成分輸血考核管理辦法醫(yī)院臨床科室自身輸血考核管理辦法等；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強根據(jù)本轄區(qū)衛(wèi)生行政部門的要求2.醫(yī)院成分輸血比例，（上海）三級醫(yī)院達(dá)到95%二級醫(yī)院達(dá)到90%以上3.自身輸血率，三級醫(yī)院達(dá)到15% 二級醫(yī)院達(dá)到10%以上上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（三）機構(gòu)二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立輸血科（血庫） 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第6條、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第4條 1.二級以上醫(yī)院成立輸血科（血庫），年均用血量5,000的應(yīng)設(shè)立輸血科， 5,00

9、0的應(yīng)設(shè)立獨立血庫，2.執(zhí)行24小時獨立值班制度；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強3.輸血科（血庫）使用面積，4.有雙路供電（電路圖）并遠(yuǎn)離污染源，5.儲血、檢測、配發(fā)血、（清洗、值班室和辦公區(qū)）等功能用房單獨設(shè)置、標(biāo)識明顯、布局合理；儲血室、發(fā)血室-清潔區(qū)血型鑒定與配血室-污染區(qū)清潔區(qū)-半清潔區(qū)（半污染區(qū)）-污染區(qū)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科(血庫)所有工作人員均應(yīng)具有：檢驗人員：相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書；醫(yī)師：資格證書、執(zhí)業(yè)證書；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科(血庫)應(yīng)配置基本設(shè)備：4貯血專用冰箱-30低溫貯血專用冰箱貯標(biāo)本普通冰箱貯檢測試劑普通冰箱電熱恒溫水浴箱血型血清學(xué)專用離

10、心機普通離心機普通顯微鏡超凈工作臺熱合機上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強其它：血小板振蕩保存箱血漿融化儀計算機設(shè)備專用直線電話等上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強.血液管理血液管理上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強(一）收血入庫核對驗收醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第7條、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第19條 上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強1.血液來源應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自采血(自體輸血除外)；2.應(yīng)有指定的工作人員負(fù)責(zé)血液收領(lǐng)，入庫前應(yīng)認(rèn)真核驗、登記血液物理外觀、內(nèi)外包裝、標(biāo)識標(biāo)簽等；3.應(yīng)經(jīng)收、發(fā)血液雙方確認(rèn)登記簽全名（易辨認(rèn)）后入庫貯存，4.不符合要求的血液應(yīng)拒領(lǐng)拒收。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李

11、志強標(biāo)識標(biāo)簽：血站名稱（許可證）獻血者血型血液制品種類、采血日期及時間、有效期及時間血袋編號儲存條件等。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強特別注意：確定清單（血液制品血型、種類、數(shù)量）外觀檢驗評價運輸溫度-取送血冷鏈（采供血機構(gòu)送血、醫(yī)院自行取血）（冷藏箱：25室溫30分鐘、10 120分鐘）血站血庫與醫(yī)院血庫交接手續(xù)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強XXXX醫(yī)院輸血科（血庫）血液制品入庫簽收單醫(yī)院輸血科（血庫）血液制品入庫簽收單日日期期A B O AB日日期期A B O AB日日期期A B O AB供血供血機構(gòu)機構(gòu)簽名簽名醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)簽名簽名血血紅紅細(xì)細(xì)胞胞制制品品血血漿漿制制品品冷冷沉沉淀淀血

12、血小小板板上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（二）貯血血液的儲存要求中華人民共和國獻血法第12條醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第8、9條臨床輸血技術(shù)規(guī)范第21、22條 儲存設(shè)備的檢查、保養(yǎng)與消毒臨床輸血技術(shù)規(guī)范第23條上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強1.貯存血液成分須按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存要求分類進行存放；紅細(xì)胞懸液與全血須直立存放 2.必須建立血液報廢制度，但不得有責(zé)任性過期報廢血；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強3 3.貯血專用冰箱和低溫冰箱，溫度報警(聲、光)裝置完好有效；專用冰箱：紅細(xì)胞全血與26，血漿與冷沉淀-30（不要用冰柜）（血漿解凍后4，存放24小時；冷沉淀不可存放） 血小板2024

13、，輕振蕩上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強4.4.貯血專用冰箱溫度監(jiān)測： 每天至少檢查記錄四次（及時、完整、準(zhǔn)確）簽全名5.儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強6.貯血冰箱進行擦拭，做好消毒：4貯血專用冰箱：每周擦拭消毒一次，每月空氣培養(yǎng)結(jié)果必須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)-30貯血專用冰箱：每月化霜、消毒一次強氯消毒做好記錄上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（三）備血1.輸血申請書應(yīng)填寫完整，內(nèi)容準(zhǔn)確，并按規(guī)定審批；（主治醫(yī)師簽字，2000ml審批單）2.當(dāng)面受理送達(dá)臨床輸血申請書和病人血標(biāo)本，核實無誤后登記簽全名；3.血型鑒定與配血標(biāo)本應(yīng)標(biāo)識清楚，符合輸血前檢測和交叉配血實驗要求。受血者血樣接

14、收（輸血前3天之內(nèi)）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第14條上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強（四）配血1.血型鑒定ABO血型(正反定型)RhD血型； 2.交叉配血（鹽水介質(zhì)法+抗球蛋白實驗或酶法） 3.血液制品出庫前必須復(fù)查供、病人血型紅細(xì)胞、全血、粒細(xì)胞(ABO正、反定型與RhD血型）血漿、血小板、冷沉淀（ABO反定型）上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強4.血型鑒定及交叉配血試驗均不得使用平板法；5.檢測使用試劑應(yīng)具有三證，在有效期內(nèi)使用，入庫與使用前進行質(zhì)控，記錄。6.血型與交叉配血單應(yīng)有第二人核對，兩人簽全名(夜間急診及節(jié)假日值班除外)。交叉配血（兩人核對或一人復(fù)核）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第18條上海交通大學(xué)附屬市

15、六醫(yī)院李志強（五）發(fā)血發(fā)血時與臨床科室醫(yī)護人員的核對臨床輸血技術(shù)規(guī)范第25條1.由有醫(yī)護人員憑“取血憑證”領(lǐng)取，雙方必須共同核實無誤后登記簽全名，（非臨床醫(yī)護人員取血應(yīng)拒絕發(fā)血）；2.血液制品發(fā)出后一律不得退回；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強3.受血者與供血者血樣保留至少7天。臨床輸血技術(shù)規(guī)范第27條應(yīng)于4保存4.應(yīng)信息登記，內(nèi)容符合規(guī)范要求，可追溯性，血液出入庫日報表應(yīng)日清、月清，保存十年。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強5.輸血反應(yīng)回報單的收集臨床輸血技術(shù)規(guī)范第35條6.輸血完畢后，應(yīng)將血袋于4保存至少24小時后，核對登記簽字后，毀形消毒-再無害化處理。 臨床輸血技術(shù)規(guī)范第36條7.輸血科（

16、血庫）臺帳等記錄保存十年。臨床輸血技術(shù)規(guī)范第20條上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強III.III.輸血審批與考核輸血審批與考核上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強1.必須核對用血證明與有關(guān)證件中華人民共和國獻血法 2.2000ml以上輸血時，報請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審批（急診應(yīng)于事后7日內(nèi)補辦手續(xù)）； 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 病人備血量大于2000ml需事先向醫(yī)務(wù)處審批或輸血量大于2000ml可事后補辦審批手續(xù)。2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門每月考核臨床用血科室，是否有不合理輸血。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本規(guī)章制度：一、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)、管理與考核制度二、血液入庫、保存、發(fā)放、報廢制度；三、輸血不良反應(yīng)

17、及輸血后感染的處理規(guī)程和登記報告制度；四、臨床輸血指導(dǎo)、監(jiān)督和會診制度；五、臨床輸血規(guī)范及申請審批管理制度；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強六、血液標(biāo)本保存管理制度；七、技術(shù)檔案管理制度；八、儀器設(shè)備使用制度；九、試劑、耗材的請領(lǐng)、使用制度；十、廢棄物處理制度；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強十一、差錯事故登記報告、處置程序與制度；十二、臨床用血審證制度；十三、資料統(tǒng)計、上報制度；十四、工作交接制度；十五、工作人員防護制度。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本職責(zé)：一、各類各級工作人員職責(zé)；二、崗位職責(zé)。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本操作規(guī)程：一、血液入庫、貯存、發(fā)放

18、操作規(guī)程；二、輸血技術(shù)操作規(guī)程；三、儀器設(shè)備操作規(guī)程；四、室內(nèi)質(zhì)量控制操作規(guī)程。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本指標(biāo)有：一、人員培訓(xùn)、考核率100%；二、臺帳合格率100%；三、入庫血液復(fù)核率100%；四、供者血型復(fù)檢率100%；五、用血審證率95%以上； 上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強六、輸血治療同意書簽字率100%；七、受血者傳染學(xué)指標(biāo)檢測率100%；八、輸血指征記載率100%；九、成分輸血率90%以上；十、自身輸血率20%以上；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強十一、輸血反應(yīng)回報率100%十二、貯血冰箱空氣培養(yǎng)合格率100%；十三、輸血耗材回收率100%；十四、設(shè)備在控率10

19、0%十五、血型鑒定準(zhǔn)確率100%；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強十六、交叉配血準(zhǔn)確率100%；十七、報告單合格率100%；十八、發(fā)血準(zhǔn)確率100%；十九、輸血標(biāo)本保存達(dá)標(biāo)率100%；二十、配血標(biāo)本在輸血前3天內(nèi)100%；上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強二十一、血液責(zé)任性過期發(fā)生率0；二十二、輸血事故發(fā)生率0；二十三、使用的藥品、體外診斷試劑、一次性衛(wèi)生器材達(dá)標(biāo)率100%。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強IV.IV.臨床醫(yī)生與護士行為規(guī)范臨床醫(yī)生與護士行為規(guī)范上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強護士1. 血樣采集與送檢做到輸血申請單、有標(biāo)簽的試管、病人基本情況三者為一）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第12條受血者血樣采

20、集（輸血前三天）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第14條2.取血，核對，外觀檢驗，與輸血科（血庫）人員共同簽字醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第13條 臨床輸血技術(shù)規(guī)范第25條上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強2.輸血之前的雙人核對臨床輸血技術(shù)規(guī)范第29、30條（至少注冊護士1名）核對簽全名，具體內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病房、床號、病人情況。 交叉配血的結(jié)果血液制品：包裝核查與外觀檢驗輸血器：批號、有效期上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強3.3.重視輸血之前的冷鏈（特別是血液在治療室的留滯條件、時間）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第31條4.血液內(nèi)不得加入其他藥物臨床輸血技術(shù)規(guī)范第31條5.根據(jù)病情年齡定滴速：先慢后快，6.連續(xù)輸用不同供血者的血液，前袋與后袋之間，靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強7.7.嚴(yán)密觀察病人輸血過程，輸血治療的病程記錄。8.發(fā)生輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)及時填寫醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報單。供血機構(gòu)病員家屬醫(yī)院管理部門上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強9.輸血反應(yīng)回報單與廢血袋送輸血科（血庫），輸血醫(yī)學(xué)文書入病史（ 臨床輸血技術(shù)規(guī)范第6、36條）10.醫(yī)院和臨床科室對輸血不良反應(yīng)與輸血感染病例均應(yīng)有原因分析、整改對策和落實措施。上海交通大學(xué)附屬市六醫(yī)院李志強臨床醫(yī)生1.嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理地制定輸血方案，2