醫(yī)院感染風險評估制度

1、醫(yī)院感染風險評估管理監(jiān)測常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素是規(guī)避醫(yī)院感染暴發(fā) 風險的重要內容。 根據醫(yī)院感染防控的工作性質與地位， 選擇適宜的評價方法進行風險評估， 可以取得事半功倍的效果。 根據等級醫(yī)院評審要求 “有對感染較高 風險的科室與感染控制情況進行風險評估， 并制定針對性的控制措施” 和我院工 作范圍內的風險因素進行梳理， 及時評估風險項目， 確定工作重點， 制定預防與控制計劃。 合理配置與使用有限的資源， 降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高 危因素風險。一、成立評估團隊：二、風險項目的評估，確定優(yōu)先項目1 、我們依據上一年工作實際和監(jiān)測數據建立符合本院實際的醫(yī)院感染控制風

2、險評估機制，將所有潛在有感染風險的項目進行感染風險評分， 評估結果嚴重度（風險/影響 X 概率）大于 9 分項目，作為下一年度重點工作項目。2 . 建立一份完整的 “風險評估表格 ”：利用一定的統(tǒng)計方法，計算風險優(yōu)先項目。3 、 表格解釋：（ 1 ）風險評估由三個因素組成：風險的概率、風險嚴重等級（對患者和員工的 影響程度）、風險因素影響的嚴重性。（ 2 ）風險的概率：分為 4 個等級：頻繁、一般、偶爾、很少，對應的風險系數為4 ， 3 ， 2 ， 1 。（ 3 ）風險嚴重等級（對患者和員工的影響程度） ： , 分為 5 個等級：災難性事件、重大事件、中度事件、小事件、無 / 不適用，對應的風

3、險系數為 4， 3 ， 2 ， 1 ，0。（ 4 ）風險因素影響的嚴重性判斷標準：=風險/影響 X 概率 結果：系數越大、風險水平越高。三、據風險評估的范圍判定為：風險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水 平（大于 9 分）的項目。1 、 風險優(yōu)先系數的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，使復雜的醫(yī)療風 險的分級和處理變得程序化，易感知。2 、 根據各種風險優(yōu)先系數進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重抓住與醫(yī)療服務特殊性相關的關鍵流程、 關鍵事件，來確定風險重點的改進目標使得問題解決及時、資源運用合理。四、根據評估出的優(yōu)先項目， 制定表格法等評估清單等進行評估， 評估出高危風 險

4、因素。五、制定降低危險因素的措施和監(jiān)測計劃。附件 1 ：常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素清單1 . 重點環(huán)節(jié)： 醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準確性、監(jiān)測（三管、手術部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、 消毒滅菌效果監(jiān)測、 消毒液濃度監(jiān)測）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報告、 預防和控制（標準操作規(guī)程的執(zhí)行） 、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、 滅菌、隔離（標準預防 +空氣、飛沫、接觸）、手衛(wèi)生、安全注射、靜脈輸液、輸血、抗菌藥物配置、微生物標本采集、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個人 防護與職業(yè)安全、超聲檢查、醫(yī)療廢物、污水處置2 . 重點人群：皮膚屏障損傷或炎癥、 廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物

5、治療效果不佳的患者、 合并 慢性基礎疾病的患者（糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫 缺陷病）、使用糖皮質激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學治療的患者、 ICU 的病人、老年人、新生兒、長期住院病人、長期臥床病人、營養(yǎng)不良病人、留置 各種管道的病人、耐藥菌病人、手術病人、病危病人、結核抗酸染色陽性的病人3 、 重點部位： CA-BSI 、 VAP CA-UTI 、 SSI 、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位感染、新生兒感染、手術后肺炎、血源性病原體感染4 、 重點部門：手術室（住院潔凈手術室、門診）、重癥醫(yī)學科（ ICU ） 、新生兒病室、血液凈化 中心、導管室（ DSA 、產房、人

6、流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥室、 注射室、輸液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房、 感染科病房、中醫(yī)康復科、預檢分診等。5 、 高危險因素： 各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人工裝置、使用呼吸機的病人、手術切口、?？圃\療操作等。6 件2醫(yī)院感染控制風險評估表概率4-頻繁3- E2-偶爾1-很少風險/影響程度 嚴重等級風險因素 影響的嚴 重性*患、八者4-災難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用員工4-災難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用癥監(jiān)護病房相關的感染央血管導管血流感染3319呼吸機相關性肺炎43112日尿管相關尿路感染3216工術部位感染反科手術部位感染3319巾經外科手術部位感染34112，宮手術部位感染2214H手術部位感染2214多重耐藥困感染預防和控制43112工作人員相關感染針刺傷（工作人員）41312血液/體液接觸（工作人員）2316，專染病接觸（工作人員）3126（有流行病學意義的衛(wèi)生學監(jiān)測43112高頻物體表面2112手部衛(wèi)生監(jiān)測2228反療廢物管理2112標準/隔離預防措施32212矢院感染流行事件1313區(qū)用織物的管理1313M鏡清洗消毒火困管理1414