課程呼吸波形的臨床意義課件

1、課程呼吸波形的臨床意義呼吸波形的臨床意義 課程呼吸波形的臨床意義引言 機(jī)械通氣的目的：1、有效的肺泡通氣：維持所需的PCO2 及PO2 2、動脈血的氧合作用：維持所需的PO2 3、預(yù)防氣壓傷：減少肺泡容積（或）壓力傷或使心血管受累的影響減少至最低程度。 4、病人舒適：人機(jī)對抗減低到最小程度，減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的用量。 5、呼吸肌獲得休息和康復(fù)-減少呼吸作功。 課程呼吸波形的臨床意義一、流速-時間曲線 臨床應(yīng)用1、鑒別呼吸類型2、判斷uto-PEEP是否存在3、衡量病人對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4、評估PCV通氣時吸氣時間5、檢查流速觸發(fā)時回路泄漏速度6、區(qū)分呼吸類型二、壓力-時間曲線 臨床應(yīng)用1、

2、呼吸機(jī)觸發(fā)的指令通氣VIM、病人觸發(fā)的指令通氣PIM2、自主呼吸，壓力支持通氣PSV3、壓力控制通氣PCV4、估算平臺壓5、評估吸氣觸發(fā)所做功6、評價整個呼吸時相，調(diào)節(jié)峰流速7、測算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)課程呼吸波形的臨床意義三、容量-時間曲線 臨床應(yīng)用 判斷肺內(nèi)氣體的阻滯或泄漏四、壓力-容量環(huán)1、呼吸類型：指令通氣、自主呼吸、輔助通氣2、臨床應(yīng)用 （1）吸氣相面積，估算吸氣觸發(fā)所做功 （2）估算Flow-by的效果 五、流速-容量環(huán) 臨床應(yīng)用 衡量對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng) （3）估算順應(yīng)性，估測阻力 （4）判斷肺有無過度膨脹 （5）衡量壓力支持的調(diào)節(jié)水平課程呼吸波形的臨床意義一、流速時間波形流速通常

3、在呼吸機(jī)的回路中測定。流速（量）傳感器測量范圍從-300LPM+150LPM，要求防止機(jī)械偽差，潮濕和呼吸分泌物。 流速時間曲線臨床應(yīng)用：可檢測在定容型通氣時的呼吸流速的波型；判斷內(nèi)源性PEEP（uto-PEEP,PEEPi）;對支氣管擴(kuò)張劑的療效作出評估,在定壓型通氣時（PCV）測算出吸氣時間;檢查流速觸發(fā)時回路中的泄漏率和鑒別呼吸類型。 課程呼吸波形的臨床意義原理 流速時間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變化，流速的單位為升/分（縱軸），而時間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時間上積分計算而得且等于流速曲線下面積。 流速LPM時間

4、14532圖1 流速曲線（方波）-機(jī)械呼吸 吸氣相呼氣相課程呼吸波形的臨床意義在圖2呼氣流速中 由于呼吸回路的特性的固定，呼氣流速的形態(tài)一般是固定的。在呼氣流速圖形上，其振幅，持續(xù)時間，和流速形態(tài)是由肺順應(yīng)性，呼吸阻力和病人的體力等因素所決定。 圖2 呼氣流速曲線 51234TCT流速LPM吸氣相呼氣相TIME課程呼吸波形的臨床意義2、流速波形在臨床上的應(yīng)用（1）在定容型通氣中可檢測通氣時呼吸流速的波形，見圖3 圖3 方形波，遞減波，遞增波，正弦波（VCV） 流速LPM流速LPM吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相TIMETIME課程呼吸波形的臨床意義(2)可檢測出內(nèi)源性PEEP（uto-PEEP, PE

5、EP）嬰兒，嬰童，45歲以上的成人，平臥位，在呼氣末一般均存在著PEEP，正常值小于3cmH2O。在呼氣流速曲線中：當(dāng)呼吸頻率過快，呼氣時間過短，僅比通氣（或小氣道存在病變）時，呼氣流速均不能回復(fù)到零。見圖4 圖四.uto-PEEPVVVLPMLPMLPMCBTIMETIMETIME課程呼吸波形的臨床意義(3)對支氣管擴(kuò)張劑的療效作出評估使用支氣管擴(kuò)張劑后，根據(jù)呼氣峰流速的大小和呼氣流速回復(fù)到零所需用的時間長短，可對支氣管擴(kuò)張劑的療效作出評估。見圖5 圖5.對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)VLPMBVLPMB吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相TIMETIME課程呼吸波形的臨床意義（4）在PCV通氣時評估PCV的吸

6、氣時間：PCV通氣時需有足夠的吸氣時間才能保證潮氣量。見圖6 圖六.調(diào)節(jié)吸氣時間VLPMBTIMETIME吸氣相呼氣相TIME課程呼吸波形的臨床意義（5）檢查流量觸發(fā)時回路中的泄漏率：在使用流量觸發(fā)輔助通氣時，通氣吸氣流速曲線來判斷呼吸回路有無泄漏。并可通過調(diào)整基礎(chǔ)流量加以補(bǔ)償，見圖7 圖七.泄漏速度VLPM吸氣相呼氣相TIME課程呼吸波形的臨床意義（6）鑒別呼吸類型：根據(jù)吸氣流速的形態(tài)和呼氣流速的峰值大小，時間長短來判斷呼吸類型，見圖8 圖八.F-T曲線鑒別呼吸類型VLPM吸氣相呼氣相TIME課程呼吸波形的臨床意義二、壓力時間曲線 壓力通常在呼吸機(jī)回路（如丫形管處，吸氣端或呼氣端）中測量。雖

7、然氣管插管的管子在總氣管內(nèi)分隔出來，但壓力仍與氣道壓力有關(guān)，壓力傳感器可測至150cmH2O，而且應(yīng)是抗?jié)窕?，抗液體或病人的分泌物。 壓力時間曲線的臨床應(yīng)用：區(qū)分呼吸類型，計算平臺壓，評估吸氣觸發(fā)所作功，評估整個呼吸時相，調(diào)節(jié)峰流速，計算靜態(tài)呼吸動力學(xué)的參數(shù)。 課程呼吸波形的臨床意義1、原理壓力的定義為一單位面積所受之力，壓力單位是cmH2O(mbr)（縱軸）縮寫為Pw或Pcirc，時間單位為秒（橫軸）見圖9 圖九.壓力-時間曲線（VCV流速恒定方波）課程呼吸波形的臨床意義在圖9中在吸氣開始時，至B點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。課程呼吸波形的臨

8、床意義在C點(diǎn)處呼吸機(jī)提供預(yù)置潮氣量，呼吸機(jī)無進(jìn)一步的輸送氣體流量。（V=0），此時的壓力為峰壓代表充氣壓力，對抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。 平臺壓力的大小決定于肺順應(yīng)性和潮氣量大小而定，代表了需要擴(kuò)張肺泡的壓力，因肺泡處于氣通的下游，最大肺泡壓是平臺壓而非峰壓。課程呼吸波形的臨床意義 D點(diǎn)至E點(diǎn)壓力輕微下降可能是由于肺部充氣和系統(tǒng)內(nèi)泄漏所致。 在平臺期無氣體供應(yīng)到肺，且吸氣流速是零。 課程呼吸波形的臨床意義 呼氣開始于E點(diǎn)，呼氣是被動過程，靠胸廓彈性回縮力迫使空氣超過大氣壓而排出肺外。 呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平 （F=PEEP）。 呼氣末正壓（PEEP）除可以克服正常存在的內(nèi)源性PE

9、EP，打通小氣道以利肺泡通氣，尚可防止有病的肺泡萎陷和增加功能殘氣（ERC）有利于擴(kuò)大氣體交換面積。課程呼吸波形的臨床意義 此外，平均氣道壓（men Pw）代表在時間上的平均壓力，在正壓通氣時表示肺泡通氣和心臟灌注這兩者相關(guān)較好。它受Ppek, PEEP和I/E比的影響，見圖10 圖十.平均氣道壓平均氣道壓是通過曲線下區(qū)域面積計算而得 PWcmH2OBCPIPTIME課程呼吸波形的臨床意義2、壓力時間曲線在臨床上應(yīng)用 （1）區(qū)分呼吸類型 通過壓力時間曲線可以鑒別出以下多種呼吸模式：圖十一.VIM不采用流速觸發(fā)狀態(tài)下，壓力曲線上升前（）無反方向斜坡出現(xiàn)，說明該通氣為“呼吸機(jī)觸發(fā)的指令通氣”。*注

10、意：通常在呼吸機(jī)觸發(fā)的指令通氣壓力曲線圖中無法觀察到有無Flow-by(流速觸發(fā)）出現(xiàn)。PWcmH2OTIME課程呼吸波形的臨床意義圖十二.PIM可以觀察到在壓力曲線上升前即刻出現(xiàn)的壓力下降，這說明由病人觸發(fā)的指令通氣中病人的吸氣能力大小。*注意：若采用Flow-by功能，PIM的曲線中將無反方向的壓力下降坡，因?yàn)榱魉儆|發(fā)的目的就是為了幫助病人觸發(fā)，消除病人觸發(fā)呼吸時所作的功。PWcmH2OTIME課程呼吸波形的臨床意義圖十三.自主呼吸壓力曲線中出現(xiàn)低幅的波動顯示病人有自主呼吸，負(fù)向壓（）表示病人吸氣，而后的正向壓（B）代表呼氣。PWcmH2OBTIME課程呼吸波形的臨床意義圖十四.壓力支持壓

11、力上升到平臺狀態(tài)，并顯示不同吸氣時間的吸氣波型即壓力支持通氣。（即有平臺波出現(xiàn)的吸氣相）PWcmH2O平臺TIME課程呼吸波形的臨床意義圖十五.壓力控制通氣壓力上升到平臺，且吸氣時間固定的呼吸為壓力控制通氣。圖十五顯示出壓力上升到平臺，且吸氣時間固定的呼吸為壓力控制通氣曲線。PWcmH2O平臺TIME課程呼吸波形的臨床意義（2）估算平臺壓力 在采用壓力控制通氣或壓力支持通氣時，若無法達(dá)到平臺壓力（），表明有漏氣或流速不夠。圖十六.平臺壓力PWcmH2OTIME課程呼吸波形的臨床意義（3）評估吸氣觸發(fā)所作的功圖十七.觸發(fā)所作的功在圖十七中，低于基礎(chǔ)壓力的下降值（）及下降所延續(xù)時間顯示病人觸發(fā)呼吸

12、機(jī)時吸氣能力的大小。PWcmH2OTIME課程呼吸波形的臨床意義（4）評價整個呼吸時相圖十八顯示不同的呼吸時間狀態(tài)。從B是吸氣時間，從BC是呼氣時間。假如下一個吸氣相（D）開始前壓力仍沒有回復(fù)到基線壓力，說明該呼氣時間可能不足。圖十八.計算呼吸時間PWcmH2OBCDTIME課程呼吸波形的臨床意義（5）調(diào)節(jié)峰流速圖十九.調(diào)節(jié)峰流速在定容通氣時，壓力上升的速度（曲線斜率）受峰流速影響，（）壓力上升的“滯后”，說明設(shè)定流速不足，而（B）壓力的迅速上升同樣也說明預(yù)設(shè)流速過高。PWcmH2OBTIME課程呼吸波形的臨床意義（6）測算靜態(tài)呼吸動力學(xué)參數(shù)圖二十.測算靜態(tài)值說明一個穩(wěn)定的靜態(tài)平臺壓的測量值可

13、以反映肺區(qū)膨脹所需的壓力值。PIP（吸氣峰壓）與靜態(tài)平臺壓（B）間的壓力差值反應(yīng)出因病人狀況和插管所引起的流速阻力大小（壓力=-B）。PWcmH2OBTIME課程呼吸波形的臨床意義三、容量時間曲線容量的定義是氣體以升為單位的量，一般是由流速（量）訊號的積分而測定的，容量單位為毫升或升（縱軸），時間單位為秒（橫軸）。 圖二十一.容量時間曲線VTLITERSB吸時間呼時間TIME課程呼吸波形的臨床意義1、原理：在圖21中在VCV圖形中上升肢代表了容量輸送到病人回路中，即需預(yù)置的潮氣量，且回路的順應(yīng)性已自動補(bǔ)償。在PCV圖形，容量的大小決定于壓力，吸氣時間和肺阻抗的互相間的影響。圖形中的下降肢代表了

14、總的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容量，除非存在著漏氣，回路脫開或病人有嚴(yán)重的氣體滯留。 課程呼吸波形的臨床意義回路順應(yīng)性自動補(bǔ)償。在容量切換方式中，新生代的呼吸機(jī)對因呼吸回路擴(kuò)張而損失的輸送容量，在每次呼吸時均能自動補(bǔ)償此喪失之量。圖22證明當(dāng)自動補(bǔ)償時，病人的順應(yīng)性也發(fā)生變化的圖形，吸入氣容量圖形稍大預(yù)置的潮氣量 圖二十二.容量自動性補(bǔ)償（伴有流速，壓力同步波形）VTVPWTIMETIME課程呼吸波形的臨床意義2、容量時間曲線在臨床應(yīng)用 從容量時間曲線中我們可以判斷以下情況：（1）肺內(nèi)氣體阻滯（2）病人回路（呼吸管道）的氣體泄漏圖二十三.氣體的阻滯及泄漏VTLITERSTIME課程呼吸

15、波形的臨床意義四、壓力容量曲線（PV環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反映了順應(yīng)性（CVP），在圖23中，橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量， 圖二十四.強(qiáng)制通氣的P-V環(huán)PWcmH2OBVTLITERS課程呼吸波形的臨床意義1、原理 （1）靜態(tài)的P-V環(huán)（經(jīng)典的）靜態(tài)的P-V環(huán)（壓力-容積曲線）是由“精密定標(biāo)筒”的方法所獲得已知的有關(guān)PV環(huán)大多數(shù)是根據(jù)此法所測。 圖二十五.由注氣桶法測出的P-V環(huán)課程呼吸波形的臨床意義PV環(huán)的上、下折返點(diǎn)容量對壓力的關(guān)系反映了順應(yīng)性（C=V/P），如此，PV環(huán)即說明當(dāng)容積增加時，順應(yīng)性是如何發(fā)展的。從PV環(huán)中可獲得下折返點(diǎn)和上折返點(diǎn)。

16、一般認(rèn)為通氣應(yīng)盡可能在順應(yīng)性線性區(qū)域內(nèi)發(fā)生（B）。當(dāng)肺的個別區(qū)域復(fù)張且共同工作時其結(jié)果是發(fā)生危險剪切力，使肺泡發(fā)生撕裂傷。課程呼吸波形的臨床意義圖二十六：靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點(diǎn)與壓力的關(guān)系 課程呼吸波形的臨床意義（2）、通氣中的動態(tài)PV環(huán)在通氣中所產(chǎn)生的PV環(huán)并非這種情況，呼吸氣體流速所產(chǎn)生的附加壓力梯度是由于管子，氣道原有的阻力所致。 圖二十七：管道的阻力在PV環(huán)中對壓力的影響 課程呼吸波形的臨床意義吸氣阻力所導(dǎo)致的壓力的下降在流速恒定情況下也保持恒定因吸氣環(huán)的陡直度只反映胸廓和肺的彈性阻力。所畫出有關(guān)順應(yīng)性的結(jié)論，它仍保留其原來的形狀。 圖二十八：吸入氣流速與PV環(huán)中對壓力的影響 課程呼

17、吸波形的臨床意義（3）、流速恒定的容量控制通氣在吸氣時，肺被預(yù)設(shè)的恒定流速來充氣，在此過程中呼吸系統(tǒng)的壓力是逐步增加，肺內(nèi)的壓力增至相等程度，在吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到和呼吸系統(tǒng)的壓力一樣的水平（平臺壓力），見圖16。 圖二十九：定容型通氣的PV環(huán)（流速恒定） 課程呼吸波形的臨床意義（4）、壓力控制通氣（遞減波） 在吸氣開始時，呼吸機(jī)產(chǎn)生比肺內(nèi)較大的壓力，并在整個吸氣過程中由呼吸機(jī)保持恒定。這種壓力差的結(jié)果使空氣進(jìn)入肺內(nèi)，而肺的容積緩慢地增加。當(dāng)容積增加，肺內(nèi)壓力也增加。而肺內(nèi)壓力和呼吸機(jī)之間的壓力差異也就變小。 圖三十：遞減波形成的原理 課程呼吸波形的臨床意義在整個吸氣過程中，由呼吸機(jī)保持呼吸系統(tǒng)

18、的壓力在一個恒定水平，在壓力控制通氣中，PV環(huán)多少有點(diǎn)似方盒形狀， 圖三十一：定壓型通氣中方盒形PV環(huán) 在吸氣開始（）到吸氣結(jié)束（B）之間所畫連接直線的陡直度并不能代表動態(tài)順應(yīng)性的測量 課程呼吸波形的臨床意義2、臨床應(yīng)用 觀察壓力-容量曲線可以得知以下信息： （1）吸氣相面積值 （2）觸發(fā)所作的功 （3）Flow-by效應(yīng) （4）順應(yīng)性及阻力的變化 （5）肺過度膨脹 （6）調(diào)節(jié)壓力支持水平課程呼吸波形的臨床意義(1)CPP中的自發(fā)呼吸 在自發(fā)呼吸中，PV環(huán)順時鐘方向進(jìn)行。病人的吸氣力在肺內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，在呼吸的系統(tǒng)的作用是在此處呼吸機(jī)可測定其壓力， 圖三十二：CPP中的自發(fā)呼吸 在設(shè)置的CPP壓力

19、縱軸（）左側(cè)的面積是測定病人吸氣力，用以克服呼吸機(jī)的吸氣阻力。 課程呼吸波形的臨床意義(2)在CPP中伴有輔助呼吸/壓力支持 縱軸左側(cè)（）的小圈的面積是測量病人觸發(fā)呼吸機(jī)作了多少功，縱軸的右側(cè)（B）代表呼吸機(jī)支持病人所作的功，只要病人觸發(fā)了呼吸機(jī)而且不再真正地呼吸即可 圖三十三：在CPP中伴有SB/P.supp的PV環(huán) 課程呼吸波形的臨床意義(3)順應(yīng)性改變的PV環(huán)：陡直度的改變 當(dāng)順應(yīng)性降低時，換言之肺變成缺少彈性而呼吸機(jī)的設(shè)置仍維持不變，在容量控制通氣中的PV環(huán)即增加了平坦部分。PV環(huán)吸氣肢的陡直度的變化與肺順應(yīng)性變化成比例關(guān)系。 圖三十四：PV環(huán)的平坦部分和陡直度與順應(yīng)性關(guān)系 課程呼吸波

20、形的臨床意義(4)阻力改變的PV環(huán)：吸氣肢的移位在流速恒定的通氣中，若阻力發(fā)生改變，PV環(huán)的右側(cè)肢的陡直度可保持不變，但有左或右的移位即反映阻力之改變 圖三十五：PV環(huán)的右側(cè)肢的左、右移位 課程呼吸波形的臨床意義（5）PV環(huán)反映肺過度膨脹部分若在流速恒定的通氣中，PV環(huán)的吸氣肢在上部開始變成越來越平坦，此可能是肺某些區(qū)域過度膨脹的提示。 圖三十六：肺過度膨脹的PV環(huán) 課程呼吸波形的臨床意義（6）在輔助呼吸/壓力支持中的PV環(huán)（PSV）若在SB/P.supp中病人能控制觸發(fā)而不能繼續(xù)呼吸,那么根據(jù)當(dāng)時的肺順應(yīng)性,相等于壓力支持的容積將進(jìn)入肺部。PV高度的變化即是測量病人吸氣力大的強(qiáng)度。 圖三十七

21、：PV高度的變化反映吸氣力大小 課程呼吸波形的臨床意義（7）在CPP中管子前后的PV環(huán)在CPP的水平上，由呼吸機(jī)所顯示的病人自發(fā)呼吸PV環(huán)是一個狹窄的環(huán)?？v軸左側(cè)的面積越是狹小，呼吸對為克服呼吸機(jī)吸氣的阻力所作的額外功也越少?？v軸的右側(cè)面積僅是由呼吸機(jī)的呼氣阻力所決定 圖三十八：CPP上的PV環(huán) 課程呼吸波形的臨床意義認(rèn)為狹窄的PV環(huán)是病人呼吸作功減少，并不是均正確的。比較了在管子后端直接記錄的環(huán)顯示此環(huán)有較大的面積，因?yàn)閮?nèi)徑相對小的管子，病人必須作更多的呼吸功。 圖三十九：管子前后的壓力差的PV環(huán) 課程呼吸波形的臨床意義管子內(nèi)徑越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事實(shí)上已證明在內(nèi)徑不同的

22、管子后端所記錄的PV環(huán)包含了不同的面積。因病理性氣道阻力增加下游所作的PV環(huán)由此也將包含較大面積。 圖四十：不同內(nèi)徑的管子所形成的PV環(huán) 課程呼吸波形的臨床意義（8）壓力支持的幫助輔助自發(fā)呼吸（壓力支持）的理由通常是試圖補(bǔ)償這些氣道阻力，在與CPP比較了所記錄的環(huán)，從管子后端所取得的PV環(huán)面積用了壓力支持也可使之減少。 圖四十一：CPP中用壓力支持在管子前、后的作用 課程呼吸波形的臨床意義假如PV環(huán)的吸氣肢正好位于CPP設(shè)置值的縱軸處，說明管子的阻力已完全補(bǔ)償。假如吸氣肢位于設(shè)置的CPP線的右側(cè)，則所提供的壓力支持正好在補(bǔ)償管子阻力之上或超過，如此病理性阻力的補(bǔ)償是在下呼吸道。若壓力支持不恰當(dāng)而病人用力吸