醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容自查報(bào)告

1、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容自查報(bào)告 二、醫(yī)療質(zhì)量平安核心 制度落實(shí)情況 自查總體情況：醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療 核心制度的執(zhí)行總體情況較好,能夠高度重視醫(yī)療質(zhì) 量與醫(yī)療平安,注重根底質(zhì)量治理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末 質(zhì)量治理.各科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度到位；有明 確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程,對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù) 責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房,對(duì)疑難病例、死亡病例、 手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論,記錄比擬標(biāo)準(zhǔn)；科 間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行,全院性 會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度,重 大搶救事件有報(bào)告程序,搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi) 完成,搶救登記本齊備,搶救設(shè)備完好并實(shí)行責(zé)任人治理；交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式

2、能根據(jù)醫(yī)院要求執(zhí) 行,對(duì)病區(qū)危重病員的病情根本了解；查對(duì)制度執(zhí)行 到位；注重手術(shù)分級(jí)治理,手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手 術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù) 已通過(guò)審核批準(zhǔn).病歷書(shū)寫(xiě)能按?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)? 執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通,醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特 殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方 簽署知情同意書(shū),同時(shí)對(duì)于自費(fèi)工程、自費(fèi)藥品等 嚴(yán)格根據(jù)要求簽署自費(fèi)工程 知情同意書(shū)；輸血治理 標(biāo)準(zhǔn),輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查. 存在問(wèn)題及整改舉措： 三級(jí)醫(yī)師查房制度： 局部 科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式,內(nèi)容簡(jiǎn)單,對(duì) 住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全 面的分析

3、,反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平,缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵, 且有的內(nèi)容雷同.上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、 不標(biāo)準(zhǔn). 整改舉措： 1.提升重視、加大治理力度：要 求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視,完善 相應(yīng)治理機(jī)構(gòu),劃分責(zé)任,明確責(zé)任,嚴(yán)格制度落實(shí), 做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層 把關(guān). 2.標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)師查房行為.科主任查房時(shí),低 年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本,記錄主 任的分析內(nèi)容. 疑難病例討論制度： 科室疑難病 歷都做到了討論制度,但局部科室討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單, 程序化明顯,記錄不完善,無(wú)法真正到達(dá)討論病歷以 解決問(wèn)題的目的,同時(shí)局部科室討論記錄中記錄及審 閱簽字不及時(shí).

4、 整改舉措：增強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷, 看相關(guān)檢查是否完備,討 論后總結(jié)病例,注意討論 是否能夠解決問(wèn)題,是否到達(dá)討論的目的. 醫(yī)患 溝通制度與知情同意：局部患者醫(yī)患溝通與知情同 意書(shū)簽字不標(biāo)準(zhǔn)情況. 整改舉措：增強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的 責(zé)任心,對(duì)于各類(lèi)患者,尤其是危重患者,及時(shí)、 準(zhǔn)確、有效溝通,并按標(biāo)準(zhǔn)要求及時(shí)簽署知情同意 書(shū). 三、落實(shí)五項(xiàng)工作制度情況 二遠(yuǎn)程會(huì)診制 度：為了進(jìn)一步貫徹國(guó)家關(guān)于深化公立醫(yī)院改革, 充分、合理利用衛(wèi)生資源,努力實(shí)現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療資 源共享,全面提升區(qū)域內(nèi)的整體醫(yī)療 技術(shù)水平,我 院和一附院建立了長(zhǎng)期醫(yī)療協(xié)作關(guān)系,雙方本著 “自 愿、平等、互惠互利、共同開(kāi)展 的原那

5、么,經(jīng)友好協(xié) 商,就全面開(kāi)展醫(yī)療合作等相關(guān)事宜簽訂了?醫(yī)療 合作協(xié)議?,主要開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育 及會(huì)議工程,架起了我院與總院聯(lián)系的橋梁,是全 縣極具重要的公共衛(wèi)生資源,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)資源、專 家資源、技術(shù)設(shè)備資源和醫(yī)學(xué)科技成果信息資源共 享,切實(shí)解決人民群眾看病難看病貴的問(wèn)題,對(duì)于 提升就醫(yī)率,減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),提升醫(yī)療水平,具有 重要意義. 存在問(wèn)題及整改舉措： 1醫(yī)患雙方 熟悉缺乏：患者受傳統(tǒng)醫(yī)療方式的影響,認(rèn)為不見(jiàn) 醫(yī)生的面 心理不踏實(shí),從而不愿意輕易嘗試這種技 術(shù)；很多醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診不太了解,甚 至有些人害 怕暴露自己的缺乏而不敢為病人選擇遠(yuǎn)程會(huì)診. 2病人資料不完善：由于我院醫(yī)師

6、的技術(shù)水平與 醫(yī)療條件與會(huì)診醫(yī)院有 一定的差距,而雙方醫(yī)生在 會(huì)診前一般比擬少進(jìn)行溝通,導(dǎo)致在采集會(huì)診病歷過(guò) 程中遺漏了會(huì)診方認(rèn)為比擬重要的資料,導(dǎo)致病 人病例不完整. 3未與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程 醫(yī)療全覆蓋：由于平臺(tái)差異、機(jī)構(gòu)之間缺 乏協(xié)調(diào)、 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)會(huì)診平臺(tái)等方面限制,醫(yī)院無(wú)法做 到與各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋. 整改 舉措： 1積極做好遠(yuǎn)程會(huì)診宣傳工作：遠(yuǎn)程會(huì) 診是一項(xiàng)新型的業(yè)務(wù)技術(shù),它的 目的、形勢(shì)及應(yīng)用 特點(diǎn)、優(yōu)越性對(duì)廣闊醫(yī)務(wù)人員和病人都很陌生,為 此,無(wú)論是 對(duì)醫(yī)務(wù)人員,還是對(duì)患者都要做好宣傳工作,以吸 引更多的醫(yī)生和患者利用遠(yuǎn)程 醫(yī)療效勞.醫(yī)院定期 在院會(huì)以及平時(shí)專

7、題講座的形式,對(duì)醫(yī)務(wù)人員講述 了遠(yuǎn)程會(huì) 診的先進(jìn)性、重要性、可行性,讓他們加 強(qiáng)了對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的熟悉.對(duì)于患者或普 通的群眾, 我院醫(yī)務(wù)部門(mén)定期在門(mén)診、住院部進(jìn)行廣泛宣傳, 并向家屬發(fā)送有關(guān) 遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的宣傳資料,解答 病人提出的問(wèn)題. 2完善會(huì)診病例資料,保證網(wǎng)絡(luò)傳輸穩(wěn)定性：為了保證會(huì)診的質(zhì)量和效 果, 病例資料的準(zhǔn)備是關(guān)鍵,經(jīng)治醫(yī)生在填寫(xiě)遠(yuǎn)程會(huì)診 申請(qǐng)書(shū)時(shí),要詳細(xì)整理患 者所有相關(guān)的病歷資料, 并要求會(huì)診病例資料內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、描述準(zhǔn) 確、 圖像清楚、會(huì)診目的明確.會(huì)診前,遠(yuǎn)程會(huì)診中央工作人員要與會(huì)診醫(yī)院增強(qiáng)溝 通,詢問(wèn)會(huì)診醫(yī) 師需要的各種資料,并且要準(zhǔn)備充足,圖像傳輸中 要保證原圖的

8、 有效性以及網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)姆€(wěn)定性,預(yù)防 傳輸過(guò)程中出現(xiàn)失真現(xiàn)象.3向主管部門(mén)反響問(wèn)題,牽頭協(xié)調(diào)解決各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會(huì)診平臺(tái)搭建 問(wèn) 題. 三臨床路徑治理制度：根據(jù)中、省市縣 衛(wèi)計(jì)部門(mén)文件精神,為了解決廣闊患者看病難、看 病貴的問(wèn)題.對(duì)住院病人實(shí)行臨床路徑治理,標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者檢查、用藥、治療的全過(guò)程,也是全省醫(yī)改 工作的重要內(nèi)容.醫(yī)院高度重視臨床路徑治理工作, 于 2021 年 12 月下發(fā)了?臨床路徑治理方法? ,每個(gè) 臨床科室選擇前三種常見(jiàn)病、多發(fā)病、有較成熟的 一套治療治理方法且治療效果滿意的病種進(jìn)入路徑 治理,并制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)舉措. 2021 年度全院共 計(jì) 9 個(gè)科室納入臨床路徑治理考核,病

9、種 18 種不 含重復(fù)病種,全年入徑病歷將近 800 份,占出院病 歷 9%左右,取得了初步成效. 存在問(wèn)題：全院臨床 路徑入徑率遠(yuǎn)低于 50%,個(gè)別科室臨床路徑病歷少, 入徑病歷治理不標(biāo)準(zhǔn).整改舉措：要求科主任重視臨床路徑工程,有輕度并發(fā)癥的病歷也可進(jìn)入臨 床路徑,在開(kāi)展工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)變異和修訂表 單.加大對(duì)科室臨床路徑培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解 決,保存原有的獎(jiǎng)勵(lì)舉措.適當(dāng)增加各科室臨床 路徑病種數(shù),從而增加臨床路徑入徑率,逐步到達(dá) > 50%&標(biāo)準(zhǔn).定時(shí)給各科的進(jìn)路徑病歷質(zhì)量檢查, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,及時(shí)修訂調(diào)整路徑表單. 四 檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度：為解決人民群眾關(guān)心的看病難

10、、看病貴問(wèn)題,控 制不必要的重復(fù)檢查,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),本著尊 重醫(yī)學(xué)科學(xué),維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保證醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量和平安的原那么,我院于 2021 年 1 月 5 日制定 了?資源共享制度?并根據(jù)執(zhí)行. 1.互認(rèn)范圍 本 市、本區(qū)域內(nèi)從事疾病診斷、治療活動(dòng)的二級(jí)醫(yī)院 之間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；本院前后幾次住院 的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；以及二級(jí)對(duì)三級(jí)醫(yī)院 省、市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn). 檢查結(jié)果互認(rèn)適用于在有效時(shí)限內(nèi)出于同一目的 的檢查,原檢查結(jié)果、圖像所示與臨床病癥相符, 可滿足臨床疾病診療的需要.2.互認(rèn)工程 臨床檢驗(yàn)：臨床生化工程,臨床免疫工程,腫瘤標(biāo)志物, 臨床微生物,臨床

11、血液、尿液及各類(lèi)涂片細(xì)胞學(xué)檢 查.互認(rèn)檢查結(jié)果需做到操作標(biāo)準(zhǔn)、涂片質(zhì)量符合 要求,診斷明確,臨床無(wú)異議.醫(yī)學(xué)影像：主要包括穩(wěn)定性好、費(fèi)用較高的工程,互認(rèn)工程包括普通放射性檢查普通平片、CR DR,片質(zhì)到達(dá)甲級(jí). 要求過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)、拍攝部位正確完整、影片圖像清楚、 質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求. 3.不予互認(rèn)的情況 因病情變化,檢查結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷 不符合,難以滿足臨床診斷治療要求；檢查項(xiàng)目在疾病開(kāi)展過(guò)程中變化較快的； 檢查工程意義 重大如手術(shù)等重大醫(yī)療舉措前等原因需重新檢 查的；急診、急救患者.以上情況,經(jīng)治醫(yī)師可要求患者重新檢查,但須向患者說(shuō)明,并在病 歷中注明復(fù)查原因. 十一、標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)投

12、訴治理情況 為了增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理,改善效勞態(tài)度,增強(qiáng)醫(yī)務(wù) 人員對(duì)工作的責(zé)任感,預(yù)防醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療差 錯(cuò)及醫(yī)療事故.全體醫(yī)務(wù)人員必須樹(shù)立以法治醫(yī)、 以法行醫(yī)的觀念,醫(yī)院制定了?醫(yī)療糾紛預(yù)警方案? 及?醫(yī)療糾紛防范與處理預(yù)案?等,并設(shè)置了醫(yī)患 溝通辦公室辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 ,由專人專職負(fù)責(zé) 受理處置醫(yī)院投訴糾紛. 對(duì)于前來(lái)投訴醫(yī)療的患者或家屬,都能夠熱情接待, 耐心傾聽(tīng)和登記,給予專業(yè)方面的解釋和指導(dǎo),并 將情況立即反響相應(yīng)科室主任,聯(lián)合調(diào)查情況,遇 重大糾紛時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào),醫(yī)院將問(wèn)題調(diào)查清楚后及 時(shí)與患者或家屬溝通予以反響.在各方面積極協(xié)調(diào) 處理下,大局部投訴和糾紛都能夠協(xié)調(diào)處理好,緊 密配合醫(yī)

13、療糾紛的人民調(diào)解、法院訴訟等工作,盡 早、盡小的化解醫(yī)患矛盾,預(yù)防了醫(yī)療糾紛的惡化 和升級(jí). 持續(xù)改良舉措： 1.完善工作舉措和工作機(jī) 制； 2.嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療平安； 3.落實(shí)各項(xiàng)制 度,增強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解； 4.做好矛盾糾紛排 查工作. 十二、開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)情況 我院嚴(yán)格落實(shí) ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例? 、?放射診療治理規(guī)定?等法 規(guī),標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè),標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī),強(qiáng)化治理.嚴(yán)格執(zhí)行有 關(guān)法律法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人 員準(zhǔn)入制度,我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi), 醫(yī)院根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展 診療活動(dòng),無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、 無(wú)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象.工作人員均有備案, 臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許 可的范圍內(nèi)開(kāi)展工作,無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療 活動(dòng)現(xiàn)象,保證醫(yī)療平安；還增強(qiáng)工作人員個(gè)人防 護(hù)舉措,配備防護(hù)服隔離衣等用品,每年進(jìn)行一次 健康檢查；并且定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療治理法律 法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),以及醫(yī)療效勞職 業(yè)道德教育. 十四、急診急救水平建設(shè)情況 為了積 極轉(zhuǎn)變工作模式,抓落實(shí)注重細(xì)節(jié)提升執(zhí)行力,著 力提升醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平,提升醫(yī)療質(zhì)量,改善服 務(wù)態(tài)度,優(yōu)化效勞環(huán)境,標(biāo)準(zhǔn)效勞行為,努力構(gòu)建 和諧的醫(yī)患關(guān)系和良好的醫(yī)療秩序,