MODS的診斷與治療愛腎醫(yī)療

1、及其抗凝 CRRT基礎(chǔ) CRRT的方式選擇 CRRT的優(yōu)點(diǎn) CRRT的適應(yīng)證 CRRT治療劑量與療效 CRRT與IRRT的比較 CRRT的臨床應(yīng)用 CRRTCRRT概述概述CRRT -基礎(chǔ) 透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 血濾 - 對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除 吸附 - 炎癥介質(zhì)，內(nèi)毒素CRRT - 方式選擇 緩慢持續(xù)超濾(SCUF) 溶質(zhì)清除最少, 超濾率/量低, 無需置換液 可為動(dòng)靜脈,也可為靜靜脈 連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH) 溶質(zhì)清除仍較少 超濾較多, 需置換液CRRT - 方式選擇 (續(xù)) 連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH) 血流量控制精確而平穩(wěn) 溶質(zhì)清除更多 超濾量多, 需要置換液 連

2、續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD) 溶質(zhì)清除較前者更多 超濾量較CAVH低CRRT - 方式選擇 (續(xù)) 連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD) 溶質(zhì)清除多 超濾量大 連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF) 溶質(zhì)清除多 超濾量最大CRRT的優(yōu)點(diǎn) 維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT的優(yōu)點(diǎn)( (續(xù)續(xù)) ) 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫 連續(xù)治療使間歇治療時(shí)尿素動(dòng)力學(xué)的雙室 模型轉(zhuǎn)為單室模型 清除炎性介質(zhì)（IL-1，IL-6，IL-8，TN

3、F-a，PAF等) 營養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的適應(yīng)證急性腎衰急性腎衰(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2)心臟外科術(shù)后(3)心肌梗塞(4)敗血癥(5)需要靜脈營養(yǎng)CRRT的適應(yīng)證( (續(xù)續(xù)) )急性腎衰伴急性腎衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)嚴(yán)重容量負(fù)荷過度 (4)腦水腫 (5)高分解代謝 (6)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡CRRT的適應(yīng)證( (續(xù)續(xù)) ) 非腎衰病人 (1)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) (2)多器官功能障礙綜合征 (MODS) (3)ARDS (4)擠壓綜合癥 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒CRRT的適應(yīng)證( (續(xù)續(xù)) ) 非腎衰病人 (7)急性壞死性胰腺炎 (8)慢性

4、心衰 (9)暴發(fā)性肝功能衰竭 (10)藥物或毒物中毒 (11)高熱 (12)嚴(yán)重電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT的適應(yīng)證( (續(xù)續(xù)) ) 其他適應(yīng)證 （1）纓幼兒ARF （2）移植腎功能恢復(fù)延遲 （3）慢性液體潴留：肝硬化腹水，腎病性水腫 CRRT 抗凝的主要內(nèi)容v CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制v CRRT抗凝的重要意義v CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的選擇CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑血小板激活+濾器凝血或管路血栓形成濾器或管路表面CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制主要內(nèi)容v CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制v CRRT抗凝的

5、重要意義v CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的選擇CRRT抗凝的重要意義09 Guidelines for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration v 患者血液的丟失，凝血因子和血小板消耗 v 血液凈化治療的連續(xù)性和有效性 患者預(yù)后 v 醫(yī)療費(fèi)用 v 醫(yī)護(hù)人員工作量 ；CRRT中抗凝有重要意義v CRRT中頻繁濾器和管路凝血v CRRT中斷4075%因?yàn)闉V器凝血RoncoC,BellomoR,LaGrecaG(eds):BloodPurificationinIntensiveC

6、are.ContribNephrol.Basel,Karger,2001,vol132,pp283303主要內(nèi)容v CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制v CRRT抗凝的重要意義v CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法vCRRT中抗凝方法的選擇CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v持續(xù)抗凝v 腎功能異常v 抗凝目的: 預(yù)防體外血栓形成 vs 預(yù)防和治療體內(nèi)血栓蓄積過量抗凝強(qiáng)度酌減血小板功能異常出血 主要內(nèi)容v CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制v CRRT抗凝的重要意義v CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的選擇CRRT的抗凝方案全身（全身（

7、/系統(tǒng)性）抗凝系統(tǒng)性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制劑：水蛭素、直接凝血酶抑制劑：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑: Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部體外抗凝局部體外抗凝v 局部枸櫞抗凝局部枸櫞抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?Intensive Care Med (2006) 3

8、2:188202肝素v 第一代：普通分子肝素(UFH)v 第二代：低分子肝素(LMWH)v 第三代：類肝素 Danaparoid普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)v 都是不同分子量粘多糖的混合物，都是不同分子量粘多糖的混合物， 粘多糖都由粘多糖都由D-葡萄糖胺和糖醛酸交替構(gòu)成葡萄糖胺和糖醛酸交替構(gòu)成v 只有部分分子有高抗凝活性：只有部分分子有高抗凝活性： high-affinity UFH 1/3 ，LMWH 1525% v 抗凝的活性位點(diǎn)均為戊糖結(jié)構(gòu)抗凝的活性位點(diǎn)均為戊糖結(jié)構(gòu)UFH 和LMWH的組成相似UFH 和LMWH組成的不同分子量大小分布 2000 50

9、00 10000 15000 20000 25000 30000LMWH UFH分子量（約45單糖）（約15單糖）UFH和LMWH的差異組成差異抗凝機(jī)制差異藥代動(dòng)力血差異與細(xì)胞和蛋白結(jié)合的差異某些副作用的差異抗凝功能和監(jiān)測差異APTT監(jiān)測方法普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)必要性必要性必要必要特殊人群必要（腎衰、肥胖者）特殊人群必要（腎衰、肥胖者）監(jiān)測方法監(jiān)測方法 APTT有效（便捷，但不是最佳）有效（便捷，但不是最佳）無效無效 ACT有效（小劑量有效（小劑量時(shí)不準(zhǔn)確）時(shí)不準(zhǔn)確）無效無效 抗抗Xa活性活性最佳方法最佳方法有效有效UFH和LMWH抗凝作用的監(jiān)測v

10、 UFH：CRRT開始后每2小時(shí)監(jiān)測APTT，穩(wěn)定后每6小時(shí)監(jiān)測普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)出血出血肝素誘導(dǎo)的血小板減低（肝素誘導(dǎo)的血小板減低（HIT）過敏過敏骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松脂代謝異常脂代謝異常抑醛固酮合成抑醛固酮合成？皮膚壞死皮膚壞死UFH和LMWH的副作用v 一般人群LMWH比UFH更少出現(xiàn)出血v 但CRRT中UFH和LMWH出血的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異v UFH和LMWH過量時(shí)的拮抗：UFH和LMWH的副作用出血1mg魚精蛋白拮抗100U肝素部分拮抗完全拮抗魚精蛋白拮抗低分子肝素(LMWH)普通分子肝素(UFH)普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素

11、低分子肝素(LMWH)v 血小板抑制血小板抑制v 微血管通透性（內(nèi)皮細(xì)胞）微血管通透性（內(nèi)皮細(xì)胞） 0v PLT和血管壁間的相互作用和血管壁間的相互作用 （HMW-vWF、PLT和內(nèi)皮）和內(nèi)皮）v 一般人群LMWH比UFH更少出現(xiàn)出血，因?yàn)関 CRRT中UFH和LMWH出血的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異UFH和LMWH的副作用出血UFH和LMWH的副作用HIT臨床表現(xiàn) 一般在使用肝素第314天出現(xiàn)，無肝素劑量依賴性 血小板減低 動(dòng)脈或靜脈血栓形成 肝素抗體陽性UFH和LMWH的禁忌癥v 有出血或出血傾向：近期或活動(dòng)性出血、近期手術(shù)、有出血或出血傾向：近期或活動(dòng)性出血、近期手術(shù)、凝血功能異常、凝血功能異常、

12、血小板血小板50 109/L、活動(dòng)性潰瘍、動(dòng)脈瘤等出血活動(dòng)性潰瘍、動(dòng)脈瘤等出血v 肝素誘導(dǎo)的血小板減低（肝素誘導(dǎo)的血小板減低（HIT)v 肝素過敏；肝素過敏；v 較多的臨床使用經(jīng)驗(yàn)；較多的臨床使用經(jīng)驗(yàn)；v 半衰期短，清除快；半衰期短，清除快；v 易于使用和監(jiān)測；易于使用和監(jiān)測；v 能被有效拮抗；能被有效拮抗；v 抗凝效果好，且價(jià)格低廉抗凝效果好，且價(jià)格低廉v 小劑量： 5 U/Kg/hrv 中等劑量： 510 U/Kg/hrv 足量：達(dá)到APTT延長1.52.5倍正常值的劑量UFH在CRRT中的應(yīng)用劑量和用法（1）v 低劑量（低劑量（ 5U/Kg/hr）時(shí)，基本不影響）時(shí)，基本不影響APTT,

13、 管路的壽命與管路的壽命與APTT無關(guān)無關(guān)v 管路的壽命和出血與管路的壽命和出血與APTT或或ACT延長相關(guān)，與肝素劑量無直接相關(guān)；延長相關(guān)，與肝素劑量無直接相關(guān)；v APTT每延長每延長10s，濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)減少，濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)減少23（RR 0.77)，而出血的風(fēng)，而出血的風(fēng) 險(xiǎn)增加險(xiǎn)增加57（RR 1.57）；）；管路壽命v UFH 劑量：UFH在CRRT中的應(yīng)用劑量和用法（2）v APTT為1.5倍正常高限（即 45s）可能是CRRT中UFH抗凝合適的目 標(biāo)值v 具體方法：肝素首劑20005000U脈沖給入，繼之510U/Kg/h泵入無 延長，即使 APTT無延長亦不超過10U/Kg/

14、h；v 更強(qiáng)的抗凝（APTT延長至1.52.0倍正常高限，即6080s)可用于存在 其它需肝素化的疾病，如 DVT、心臟機(jī)械瓣膜；LMWH在CRRT中的應(yīng)用v LMWH 在腎衰患者中半衰期延長、可能會(huì)蓄積，需要監(jiān)測v 不同LMWHs抗凝效果未必相當(dāng)v CRRT中固定劑量的LMWH抗凝與UFH抗凝效果和出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)， 而根據(jù)抗Xa調(diào)整的LMWH抗凝效果可能優(yōu)于UFHLMWH在CRRT中的應(yīng)用v 抗凝的目標(biāo)值：抗Xa 0.25-0.35U/ml （1）抗Xa0.25U/ml, 較長的管路和濾器壽命； （2）抗Xa 0.45 0.8U/ml, 出血明顯增多v 劑量和用法：負(fù)荷量負(fù)荷量泵入量泵入量Da

15、lteparin(法安明法安明) 1525U/Kg5IU/Kg/HrEnoxaparin(克塞）克塞） 0.15mg/Kg0.05mg/Kg /HrCRRT的抗凝方案全身（全身（/系統(tǒng)性）抗凝系統(tǒng)性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制劑：水蛭素、直接凝血酶抑制劑：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑: Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部體外抗凝局部體外抗凝v 局部枸櫞抗凝局部枸櫞抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesin

16、continuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?Intensive Care Med (2006) 32:188202直接凝血酶抑制劑v 第一代：水蛭素及其衍生物: 水蛭素（hirudin)、來匹盧定（Lepirudin)、 比伐盧定（Bivalirudin)v 第二代：阿加曲班（Argatroban) v 第三代：硫酸皮膚素（dermatan sulfate） Soluble Thrombin Fibrin-bound ThrombinHeparin直接凝血酶抑制劑的抗凝機(jī)制 直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用v 在

17、CRRT應(yīng)用的資料較少v CRRT中抗凝效果與UFH相當(dāng)v 一般限用于HIT或肝素過敏患者；v 有活動(dòng)性出血或出血傾向的患者禁用CRRT UFH和水蛭素抗凝的濾器Kaplan-Meier生存曲線IntensiveCareMed(2001)27:673-679直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用v 用法：負(fù)荷量負(fù)荷量維持維持監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)靶值靶值重組水蛭素重組水蛭素0.005-0.01/Kg/Hr，1-2天后天后0.005/Kg/Hr；或或0.002/Kg脈沖給入脈沖給入ECT80-100sArgatroban250 g/Kg0.5-2 g/Kg/minAPTT1.4倍正常倍正常硫酸皮膚素硫酸皮

18、膚素150mg15mg/HrAPTT1.4倍正常倍正常CRRT各種系統(tǒng)性抗凝藥物的推薦用法總結(jié)系統(tǒng)性抗凝影響體內(nèi)凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)！局部體外抗凝或特殊情況下不抗凝！系統(tǒng)性抗凝藥物的缺陷CRRT的抗凝方案全身（全身（/系統(tǒng)性）抗凝系統(tǒng)性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制劑：水蛭素、直接凝血酶抑制劑：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑: Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部體外抗凝局部體外抗凝v 局部枸櫞抗凝局部枸櫞抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoa

19、gulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?Intensive Care Med (2006) 32:188202局部體外抗凝v 局部枸櫞酸抗凝v 局部肝素抗凝（肝素魚精蛋白）局部肝素抗凝HeparinProtaminePumpAmpulaDialysateReplacement fluidv 起始魚精蛋白/肝素1mg/100U；v 目標(biāo)：回路APTT延長至2倍，而體內(nèi)APTT基本正常局部肝素抗凝v 優(yōu)點(diǎn)：若控制得當(dāng)，對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小v 缺點(diǎn)： （1）可能會(huì)出現(xiàn)肝素抗凝

20、功能的反跳：魚精蛋白的半衰期肝素 （2）可能同時(shí)出血肝素和魚精蛋白的副作用 （3）肝素-魚精蛋白復(fù)合物可能在血管壁（尤腎臟內(nèi)）沉積不太推薦使用局部枸櫞酸抗凝（RCA)RCA的機(jī)制(1)XIIXIIaXIXIaIXIXaX XaProthrombin ThrombinFibrinogen FibrinCross linked fibrinCa2Ca2Ca2VIIaVIIVIIICa2VIIICitrate內(nèi)源途徑外源途徑RCA的機(jī)制(2)v 經(jīng)濾器后或置換液補(bǔ)充Ca2 ， 循環(huán)內(nèi)Ca2恢復(fù)正常，故不影響全身凝血功能v 枸櫞酸鈣復(fù)合物的清除或代謝： (1) 經(jīng)濾器清除； (2) 在肝臟、肌肉及腎皮

21、質(zhì)經(jīng)Krebs 循環(huán)代謝為HCO3- Na3citrate + 3H2CO3 Citric acid + 3NaHCO3 (3) 經(jīng)糖異生為葡萄糖的并發(fā)癥和禁忌并發(fā)癥并發(fā)癥禁忌禁忌代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒低鈣血癥低鈣血癥低鈣血癥低鈣血癥高鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥低鎂血癥低鎂血癥低鎂血癥低鎂血癥/嚴(yán)重的肝功能衰竭或肌肉容量減少嚴(yán)重的肝功能衰竭或肌肉容量減少CitrateDialysate（含Ca2）PumpAmpulaSimple RCA(IRRT)的方案之一（1）濾器前泵入枸櫞酸，濾器后不補(bǔ)鈣，有鈣透析液或置換液 只用于后稀釋CRRTCalciumPumpAmpu

22、laDialysate(含枸櫞酸）Replacement fluid（含枸櫞酸）的方案之二（2）濾器前不泵入枸櫞酸，含枸櫞酸的透析液或置換液，濾器后補(bǔ) 鈣，只用于前稀釋CRRT的方案之三 （以下幻燈均以此方法為例）CitrateCalciumPumpAmpulaModified RCA(CRRT)DialysateReplacement fluid（3） 濾器前泵入枸櫞酸，濾器后泵入鈣離子，無鈣透析液或置換液 可用于前稀釋或后稀釋CRRT最常用v 文獻(xiàn)報(bào)道CRRT 使用的枸櫞酸三鈉的濃度 247.6 %. v 市售的制劑有ACD-A(A citrate dextrose-A) 溶液(3.22%

23、) ： 含枸櫞酸鹽 74.8 mmol/l, 枸櫞酸 38.1, 鈉 221 mmol/l ， 葡萄糖124 mmol/l. 濾器后補(bǔ)鈣前濾器后補(bǔ)鈣前目標(biāo)值目標(biāo)值 全身血全身血 目標(biāo)值目標(biāo)值iCa20.25-0.35mmol/l iCa2 1.05-1.25mmol/lcirate 2.55 mmol/l Na 135-145mmol/l APTT6080s PH 7.35-7.45 抗凝效果副作用枸櫞酸抗凝注意事項(xiàng)v 置換液或透析液:無鈣、低鈉、低堿v 根據(jù)血流量推測枸櫞酸溶液的初始劑量，并根據(jù)體外循環(huán)局部 iCa2進(jìn)行調(diào)整；v 根據(jù)枸櫞酸溶液的初始劑量確定補(bǔ)鈣的初始劑量，并根據(jù)體內(nèi) 血 i

24、Ca2進(jìn)行調(diào)整；v 嚴(yán)密監(jiān)測RCA可能的副作用：體內(nèi)血 iCa2、PH、HCO3-、 NaIonized Calcium(mmol/L)ACDA infusion ajustment0.50 Rate by 10ml/Hr枸櫞酸劑量的調(diào)整（ACDA）v 主要根據(jù)血流量(BF)調(diào)整枸櫞酸溶液的泵速v Initial dosage(ml/Hr): 2 BF (ml/min)v Initial dosage: usually 40-45ml/Hrv Titration: Ionized Calcium(mmol/L)ACDA infusion ajustment1.45 Rate by 15ml/H

25、rRCA與CRRT抗凝v 抗凝效果至少等同于UFHv 能用于有全身出血傾向的患者v 無肝素的其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如HIT、過敏v 正逐漸被重視CRRT的抗凝方案全身（全身（/系統(tǒng)性）抗凝系統(tǒng)性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制劑：水蛭素、直接凝血酶抑制劑：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑: Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部體外抗凝局部體外抗凝v 局部枸櫞抗凝局部枸櫞抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesinconti

26、nuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?Intensive Care Med (2006) 32:188202不抗凝v 用或不用NS 50100ml/Hr沖管路：NS沖管路不一定能減少管 路凝血；v 用于有凝血功能障礙或出血高?；颊?，如PLT 50 109/L 、 APTT或PT延長等；v 管路壽命一般不短于用小劑量UFH抗凝的無凝血功能異常的 人群 主要內(nèi)容v CRRT管路和濾器內(nèi)凝血的機(jī)制v CRRT抗凝的重要意義v CRRT抗凝與一般情況下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的選擇v 局部抗凝，不

27、影響全身凝血功能；局部抗凝，不影響全身凝血功能；v 半衰期短，清除快；半衰期短，清除快；v 易于使用和監(jiān)測；易于使用和監(jiān)測；v 能被有效拮抗；能被有效拮抗；v 無系統(tǒng)性副作用；無系統(tǒng)性副作用；v 效價(jià)比高效價(jià)比高3. Shannon M. Bates1 and Jeffrey I. Weitz1, The status of new anticoagulants. British Journal of Haematology, 134, 3192.Multi-centreevaluationofanticoagulationinpatientsreceivingCRRTNephrolDialTransplant(2005)20:141614219 Miet Schetz. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 2001, 14:143149v 目前尚無完全滿足上述條件的抗凝方法v 個(gè)體化；個(gè)體化；v 權(quán)衡利弊：抗凝權(quán)衡利弊：抗凝-出血、抗凝出血、抗凝-HIT（T）、抗凝、抗凝-其它副作用；其它副作用；v 保持適中的回路使用時(shí)間保持適中的回路使用時(shí)間: 2472小時(shí)（濾器的清除效率和管路的循小時(shí)（濾器的清除效率和管路的循 環(huán)壽命環(huán)壽