急性扁桃體炎病歷模板

1、* 1醫(yī)院 1 姓名：* 科室：中西科 住院號(hào)：000000* 姓 名：* 性 另U ：男 年 齡：6歲 民 族：漢族 住 址：* 婚 姻：未婚 出生日期：2012-07 證件號(hào)碼：* 作單位：暫無(wú) 職 業(yè)：學(xué)生 詳細(xì)地址：* 聯(lián)系電話：- 聯(lián)系人：* 關(guān) 系：子女 入院日期：2017-8-27 病歷完成日期：2017-8-27 史申訴者：患兒豕長(zhǎng)代訴 可靠程度：可靠 過(guò)敏史（） 入院記錄 主述：咽痛，乏力2天。 現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流 涕， 無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái) 我院，查 扁桃體

2、III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可， 飲食佳，睡眠 安，大便小便正常。 即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú) 手 術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。 個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史 ,無(wú)病 理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí) 家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性 疾病史。 體格檢查 T 38 C W 23Kg 神志清，精神欠佳。營(yíng)養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。 周身淺 表淋巴結(jié)未觸及

3、腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙測(cè)瞳 孔等大等圓 約3.0mm對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻 腔通氣良好，無(wú)膿 涕，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。視嗅聽(tīng)覺(jué)正常，唇發(fā)弟，牙列整齊，口腔粘膜紅 潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充 血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，頸靜脈無(wú)怒張 ，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓 對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱(chēng)，未觸及腫物，雙測(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ) 顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼 * 1醫(yī)院 2 吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第 姓名：* 科室：中西科 住院號(hào)：000000* 5肋左缺骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無(wú)震顫，叩診心界

4、不大，心率 80次/分，律齊，未聞及雜 音， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸 及包塊， 肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診腸鳴音 3次/ 分。肛門(mén)及外生殖器未檢查。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射 存 在，病理反射未引出。 專(zhuān)科檢查 神志清，精神差，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體 III度腫大，無(wú)糜爛面。 胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng)診右下肺呼吸音粗，可聞及 明顯 干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng) 診區(qū)未聞及明顯雜音，

5、腸鳴音可 輔助檢查 12 9 9 血 常規(guī)： RBC:4.41*10 /L, WBC:14.9*10/L,Hb:126g/L, PLT : 198*10/L ; CRP:16.63mg/L。 初步診斷：急性扁桃體炎 醫(yī)帥：3 姓名：* 科室：中西科 住院號(hào)：000000* 2017-8-27 11:00 首次病程記錄 患兒*,男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊哂?天前受涼后開(kāi)始 出現(xiàn) 咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰， 無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體 III度腫大，擬 “急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?/p>

6、來(lái)神志清，精神可，飲食佳， 睡眠安，大便小便正常。 入院查：T 38C W 23Kg。發(fā)育正常，宣養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位， 查 體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫， 鞏膜無(wú) 黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，孚L 突無(wú)壓痛。 鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻 竇區(qū)無(wú)壓痛?？?腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體 III度腫大，無(wú)糜爛面。頸軟無(wú)抵 抗，頸靜脈無(wú)怒張， 氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng) 診左

7、下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò) 大，心率80次/分，心音有 力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁 靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。 脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反 射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)： RBC:4.41*10 12/L, WBC:14.9*10/L,Hb:126g/L, PLT: 198*10 9/L ; CRP:16.63mg/L初步診斷： 急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2? 咽部充血，扁桃體 山 度腫大等癥狀；3.血常規(guī)：RBC:4.41*10 12/L, W

8、BC:14.9*10 9/L,Hb:126g/L, PLT : 198*10九;CRP:16.63mg/L。診療計(jì)劃：患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢 查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日 1次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對(duì) 癥支持治療。 醫(yī)帥： 2017-8-28 8 : 00 今日查房：患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等癥狀。查體：T: 37C,神志清，精神欠佳，右下肺聽(tīng)診可聞及濕性羅音，腹軟平坦， 腹 壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無(wú)更改。 醫(yī)帥： 2017-8-29 9:00 今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消

9、失，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體： 神 志清，精神尚可，T: 36.8 C,右下肺聽(tīng)診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈 曲張，睡 眠、飲食尚可，二便正常?；純嚎人?、咳痰癥狀較昨天明顯改善，余治療暫無(wú)更改。 醫(yī)帥： 2017-8-30 08:50 今日查房，患兒偶有咽痛，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可， T: 36.6 C,腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。余無(wú)明顯異?！，F(xiàn)患兒咳嗽、咳 痰癥狀明顯 *醫(yī)院 4 改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。 醫(yī)帥：5 姓名： 科室：中西科 住院號(hào)：000000* 姓 名： 性 另 犀：6歲

10、齡： 入院情況：患兒* 出院記錄 入院日期：2017-8-27 出院日期：2017-8-30 住院天數(shù)： 3天 ，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊哂?天 前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐， 無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體 III度腫 大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大 便小便正 常。輔助檢查：血常規(guī)： RBC:4.41*10 12/L, WBC:14.9*10 9/L,Hb:126g/L, PLT : 198*10 9/L ; CRP:16.63mg/L。 入院診