青光眼臨床路徑和合理用藥ppt97-03

1、青光眼的臨床路徑及合理用藥 青光眼是一種常見(jiàn)的致盲眼病，其發(fā)病率占全青光眼是一種常見(jiàn)的致盲眼病，其發(fā)病率占全民的民的1.64%1.64%，4040歲以上的發(fā)病率約為歲以上的發(fā)病率約為2.5%2.5%。我國(guó)目。我國(guó)目前青光眼致盲人數(shù)已上升到盲人盲目原因的前青光眼致盲人數(shù)已上升到盲人盲目原因的第三位第三位或第四位或第四位，其致盲率占盲人總數(shù)的，其致盲率占盲人總數(shù)的5.3-21%5.3-21%，個(gè)別，個(gè)別地區(qū)達(dá)到地區(qū)達(dá)到24.38%24.38%。全球第二位。全球第二位。 由此可說(shuō)明青光眼致盲的由此可說(shuō)明青光眼致盲的嚴(yán)重性嚴(yán)重性，對(duì)，對(duì)青光眼防治的青光眼防治的迫切性迫切性和和重要性重要性。若能。若能早

2、期早期診斷治療診斷治療，多數(shù)病可避免失明。，多數(shù)病可避免失明。定義定義: : 具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。一、什么是青光眼？眼內(nèi)壓：眼內(nèi)壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常眼內(nèi)壓：正常眼內(nèi)壓：維持正常視功能的眼壓稱之。維持正常視功能的眼壓稱之。概概 念念正常眼壓正常眼壓 10一21mmHg(1.33一2.79KPa) 病理值病理值21mmHg(2.79KPa)雙眼壓差值雙眼壓差值： 正常：正常：5mmHg5mmHg。 24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍：小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍：

3、正常：正常： 8mmHg8mmHg 。正常情況下房水排出量=房水生成量，為一種動(dòng)態(tài)平衡；青光眼患者房水排出量房水生成量，致眼壓升高。房水循環(huán)途徑小梁網(wǎng)睫狀體前房后房Schlemm氏管進(jìn)入血管然后出眼球青光眼視神經(jīng)損害的青光眼視神經(jīng)損害的主要機(jī)制主要機(jī)制機(jī)械學(xué)說(shuō)：機(jī)械學(xué)說(shuō)： 眼壓升高、視神經(jīng)乳頭、視神經(jīng)纖維眼壓升高、視神經(jīng)乳頭、視神經(jīng)纖維直接受壓，軸漿流中斷的作用。直接受壓，軸漿流中斷的作用。 缺血學(xué)說(shuō)缺血學(xué)說(shuō) ： 眼壓升高，視神經(jīng)乳頭供血不足，缺眼壓升高，視神經(jīng)乳頭供血不足，缺血缺氧。血缺氧。青光眼的分類青光眼的分類 原發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼閉角型青光眼 開(kāi)角型青光眼開(kāi)角型青光眼

4、 繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼 先天性青光眼先天性青光眼急性急性慢性慢性 在角膜與虹膜之間的夾角叫房角，在角膜與虹膜之間的夾角叫房角，也就是我們通常所說(shuō)的前房角，是也就是我們通常所說(shuō)的前房角，是房水房水排出的通路。排出的通路。 前房角有非常重要的功能，它是房前房角有非常重要的功能，它是房水流出的通路，若房角閉塞，就會(huì)使房水流出的通路，若房角閉塞，就會(huì)使房水流出受阻，眼內(nèi)壓力因房水的積聚而水流出受阻，眼內(nèi)壓力因房水的積聚而升高，最終導(dǎo)致升高，最終導(dǎo)致青光眼青光眼的發(fā)生。的發(fā)生。房角房角原發(fā)性急性閉角型青光眼acute primary angle-closure glaucoma適用對(duì)象：適用對(duì)象：

5、不名原因突然出現(xiàn)眼壓升高并伴有相不名原因突然出現(xiàn)眼壓升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?。?yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?一般特點(diǎn)：一般特點(diǎn)： 多見(jiàn)于多見(jiàn)于5050歲老年人，女性多見(jiàn)。歲老年人，女性多見(jiàn)。 雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。 多為遠(yuǎn)視。多為遠(yuǎn)視。 常見(jiàn)有情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間閱讀、疲勞、常見(jiàn)有情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間閱讀、疲勞、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。痛：痛：劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛盲：盲：視力下降，視力驟降至光感或全盲視力下降，視力驟降至光感或全盲（畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等（畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等

6、）紅：紅：混合性充血混合性充血腫：腫：角膜上皮水腫，角膜后色素性角膜上皮水腫，角膜后色素性窄：窄：前房淺前房淺 房角窄房角窄大：大：瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消失失高：高：眼壓升高眼壓升高, ,眼壓可高達(dá)眼壓可高達(dá)80mmHg80mmHg以上以上急性發(fā)作期臨床癥狀急性發(fā)作期臨床癥狀慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼v自覺(jué)癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā)自覺(jué)癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā)現(xiàn)另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)?，F(xiàn)另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)。v常有小發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭常有小發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)癥狀輕微，僅有輕度眼

7、脹、頭痛、虹視及視物模糊。痛、虹視及視物模糊。v球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。v眼壓升高（一般在眼壓升高（一般在4O-50mmHg4O-50mmHg左右）、左右）、v發(fā)作時(shí)房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開(kāi)放發(fā)作時(shí)房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開(kāi)放，眼壓恢復(fù)正常）。，眼壓恢復(fù)正常）。v反復(fù)發(fā)作，間隔時(shí)間縮短，房角逐漸發(fā)生反復(fù)發(fā)作，間隔時(shí)間縮短，房角逐漸發(fā)生 粘連，基礎(chǔ)粘連，基礎(chǔ)眼壓升高。眼壓升高。 v晚期視乳頭萎縮。晚期視乳頭萎縮。臨床表現(xiàn)急性大發(fā)作或先兆期小發(fā)作急性大發(fā)作或先兆期小發(fā)作絕對(duì)期絕對(duì)期慢性期慢性期間歇期間歇期臨床前期臨床前期閉角

8、型青光眼臨床分期 【病程】臨床前期：臨床前期： 一眼青光眼急性發(fā)作被確診后，另一眼可無(wú)任何癥狀，但具有一眼青光眼急性發(fā)作被確診后，另一眼可無(wú)任何癥狀，但具有前房淺、房角窄等解剖特點(diǎn)。前房淺、房角窄等解剖特點(diǎn)。先兆期：先兆期： 小發(fā)作：多出現(xiàn)在傍晚，突感霧視、虹視、患側(cè)頭部疼痛、或伴小發(fā)作：多出現(xiàn)在傍晚，突感霧視、虹視、患側(cè)頭部疼痛、或伴有同側(cè)鼻根部酸脹，經(jīng)休息后癥狀可。有同側(cè)鼻根部酸脹，經(jīng)休息后癥狀可。急性發(fā)作期：急性發(fā)作期： 劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降伴有惡心、嘔吐劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降伴有惡心、嘔吐青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征：青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征： 虹膜節(jié)段性萎縮

9、；虹膜節(jié)段性萎縮； 角膜后、晶體前囊的色素沉著；角膜后、晶體前囊的色素沉著； 青光眼斑。青光眼斑。間歇期：間歇期：（主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）（主要診斷標(biāo)準(zhǔn)） 有明確的發(fā)作史；有明確的發(fā)作史； 房角開(kāi)放或大部分開(kāi)放；房角開(kāi)放或大部分開(kāi)放； 在不用藥或單用少量縮瞳劑時(shí)，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。在不用藥或單用少量縮瞳劑時(shí)，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。 慢性期：慢性期： （1 1）房角廣泛粘連，小梁網(wǎng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害；）房角廣泛粘連，小梁網(wǎng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害；（2 2）眼壓中等升高；）眼壓中等升高；（3 3）瞳孔散大；）瞳孔散大；（4 4）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）；）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）；（5 5

10、）視野缺損。）視野缺損。 絕對(duì)期：絕對(duì)期：（視功能喪失）視功能喪失） 由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭受嚴(yán)重破壞由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭受嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致，導(dǎo)致完全失明完全失明?！静〕獭?.3.慢性開(kāi)角型青光眼慢性開(kāi)角型青光眼 眼壓升高時(shí)房角是開(kāi)放的眼壓升高時(shí)房角是開(kāi)放的，故此命名。故此命名。 本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱性遺傳。性遺傳。 是房水排出通道的病變，使房水排出阻力增加，起病慢，眼是房水排出通道的病變，使房水排出阻力增加，起病慢，眼壓逐漸升高，房角始終保持開(kāi)放，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，往往

11、壓逐漸升高，房角始終保持開(kāi)放，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，往往到晚期視力、視野有顯著損害時(shí)方被發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷到晚期視力、視野有顯著損害時(shí)方被發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷甚為重要。甚為重要。病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：又稱慢性單純性青光眼，發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢。又稱慢性單純性青光眼，發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢。早期無(wú)癥狀，少數(shù)病人在眼壓升高時(shí)出現(xiàn)霧視、眼脹。早期無(wú)癥狀，少數(shù)病人在眼壓升高時(shí)出現(xiàn)霧視、眼脹。晚期視野縮小呈管狀時(shí)，則出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲等癥狀。晚期視野縮小呈管狀時(shí)，則出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲等癥狀。眼底：視杯擴(kuò)大眼底：視杯擴(kuò)大視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深, ,形成形成青光眼杯青光眼杯

12、；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視野缺損視野缺損 ： 旁中心暗點(diǎn) 弓形暗點(diǎn) 環(huán)形暗點(diǎn) 鼻側(cè)視野縮小 向心性視野縮小 管狀視野 早期視野改變晚期視野改變進(jìn)展期視野改變與急性虹睫炎鑒別與急性虹睫炎鑒別： 角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞前房極淺；瞳孔中等散大而不是縮??；虹膜前房極淺；瞳孔中等散大而不是縮??；虹膜有節(jié)段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小有節(jié)段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小發(fā)作史；發(fā)作史；與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別 ： 前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫升高等，可被誤診為腦血管

13、疾??；升高等，可被誤診為腦血管疾??； 常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因此而延誤了青光眼的治療，造成嚴(yán)重的后果甚至失此而延誤了青光眼的治療，造成嚴(yán)重的后果甚至失明。明。鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性青光眼的治療原發(fā)性青光眼的治療治療的目的：治療的目的：保存視功能。保存視功能。治療方法包括：治療方法包括：降低眼壓：（手術(shù)或藥物）降低眼壓：（手術(shù)或藥物）視神經(jīng)保護(hù)性治療：通過(guò)改善視神經(jīng)視神經(jīng)保護(hù)性治療：通過(guò)改善視神經(jīng)血液供應(yīng)和控制節(jié)細(xì)胞凋亡來(lái)保護(hù)視血液供應(yīng)和控制節(jié)細(xì)胞凋亡

14、來(lái)保護(hù)視神經(jīng)。神經(jīng)。原則 局部用藥：局部用藥： 縮瞳劑縮瞳劑1%-2%1%-2%毛果蕓香堿滴眼液（首選）毛果蕓香堿滴眼液（首選） 腎上腺阻滯劑腎上腺阻滯劑 0.25% 0.25%噻嗎心安滴眼液噻嗎心安滴眼液,2/,2/日日 減少房水生成減少房水生成 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 布林佐胺滴眼液布林佐胺滴眼液 3/3/日日. .減少房減少房水生成水生成 前列腺素衍生物前列腺素衍生物曲伏前列素（蘇為坦眼液）曲伏前列素（蘇為坦眼液）1/1/日日 通過(guò)增加葡萄膜通過(guò)增加葡萄膜- -鞏膜途徑房水外流而降低眼壓鞏膜途徑房水外流而降低眼壓口服用藥：口服用藥： 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，乙酰唑胺，

15、0.25,2/0.25,2/日日 靜脈用藥?kù)o脈用藥： 高滲脫水劑高滲脫水劑20%20%甘露醇甘露醇,1-2g/kg,1-2g/kg 這類藥可在短時(shí)內(nèi)提高血漿滲透壓，使玻璃體中的這類藥可在短時(shí)內(nèi)提高血漿滲透壓，使玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓.如何選擇降眼壓藥物：如何選擇降眼壓藥物： 幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差異，前列幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差異，前列腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是受體阻滯劑，受體阻滯劑，局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效果最差。局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效

16、果最差。 另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應(yīng)，前列另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應(yīng)，前列腺素類似物最主要的不良反應(yīng)是腺素類似物最主要的不良反應(yīng)是結(jié)膜充血結(jié)膜充血引起的眼紅引起的眼紅（拉坦前列素（拉坦前列素 曲伏前列素曲伏前列素 24mmHg24mmHg為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除青光眼，能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除青光眼，因?yàn)檠蹓涸谝驗(yàn)檠蹓涸?424小時(shí)內(nèi)呈周期性波動(dòng)，所以要測(cè)小時(shí)內(nèi)呈周期性波動(dòng)，所以要測(cè)2424小時(shí)眼小時(shí)眼壓，壓，2424小時(shí)眼壓小時(shí)眼壓波動(dòng)值波動(dòng)值8mmHg8mmHg為病理

17、性高眼壓為病理性高眼壓。2 2、查眼底：、查眼底： 觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特殊性，有重要的臨床價(jià)值，常表現(xiàn)為病理性視盤凹陷擴(kuò)殊性，有重要的臨床價(jià)值，常表現(xiàn)為病理性視盤凹陷擴(kuò)大，即大，即C/D 0.6C/D 0.6, , C/DC/D差值差值O.2O.2也有診斷意義。也有診斷意義。 視野檢查：對(duì)青光眼的診斷有重要價(jià)視野檢查：對(duì)青光眼的診斷有重要價(jià) 值，因?yàn)榇?，因?yàn)榇砹艘暽窠?jīng)的損傷。表了視神經(jīng)的損傷。房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病變程度。變程度。眼壓描記：了解房水流暢系數(shù)。眼壓描記：了

18、解房水流暢系數(shù)。激發(fā)試驗(yàn)：用于早期診斷。激發(fā)試驗(yàn)：用于早期診斷。五、如何診斷青光眼？圖形視網(wǎng)膜電圖（圖形視網(wǎng)膜電圖（PERGPERG）：反映神經(jīng)節(jié)細(xì)）：反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能，用于早期斷。胞的功能，用于早期斷。 六、如何預(yù)防青光眼？ 青光眼是不能預(yù)防它的發(fā)生，只能預(yù)防它對(duì)青光眼是不能預(yù)防它的發(fā)生，只能預(yù)防它對(duì)視功能的損害而致盲。主要措施有：視功能的損害而致盲。主要措施有：1、進(jìn)行廣泛宣傳提高人們對(duì)青光眼的認(rèn)識(shí)：2、進(jìn)行健康檢查： 3、青光眼病人的自我保健：須知生氣的人易患青光眼盡量避免情緒波動(dòng)，如憤怒、憂愁、恐懼等，保持精神愉快。發(fā)現(xiàn)看燈光時(shí)有彩色的虹視圈、感眼部及眉弓部脹痛、視疲勞、視物模糊或視力減退、特別是在情緒波動(dòng)和在昏暗環(huán)境下易出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院去檢查，以便早期診斷和治療。嚴(yán)格遵照醫(yī)師的指導(dǎo)，按時(shí)用藥，記住預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期來(lái)院復(fù)查視力、視野、眼底、眼壓等。忌用顛忌用顛茄類藥物茄類藥物注意生活衛(wèi)生，勿暴飲暴注意生活衛(wèi)生，勿暴飲暴食，少用煙酒、辣椒等刺激食，少用煙酒、辣椒等刺激性食物。保持大便通暢，避性食物。保持大便通暢，避免視力、腦力和體力疲勞，免視力、腦力和體力疲勞，做到勞逸結(jié)合。做到勞逸結(jié)合。勿穿高、緊勿穿高、緊領(lǐng)衣服，勿束領(lǐng)衣服