氣管切開(kāi)術(shù)課件

1、氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)tracheotomy赤峰市醫(yī)院索良東氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) 氣管切開(kāi)術(shù)（氣管切開(kāi)術(shù)（tracheotomy）系切開(kāi)頸段氣管，放入(金屬)氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種常見(jiàn)手術(shù)。n1.早期氣管切開(kāi)階段n2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)階段 (開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)、外科氣管切開(kāi)術(shù))n3.經(jīng)皮氣管切開(kāi)階段氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)發(fā)展發(fā)展歷史歷史早期氣管切開(kāi)階段n大約在5000 年前，就首次完成了氣管切開(kāi)術(shù)。n1546 年，一位意大利醫(yī)師Antonio MusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開(kāi)術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)階段n

2、1909 年由Chevalier J ackson首先對(duì)氣管切開(kāi)技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開(kāi)術(shù)相似的方法時(shí)，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開(kāi)術(shù)的開(kāi)始。n外科氣管切開(kāi)術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開(kāi)術(shù)式廣泛開(kāi)展。經(jīng)皮氣管切開(kāi)階段n1 9 6 9 年 Toye & Weinstein 首先描述經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管。n1 9 8 5 年 Ciaglia 采用 Cook 連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)。n1 9 9 0 年 Schachner 采用氣管撐開(kāi)器，代替連串式擴(kuò)張器。n目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的報(bào)道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)。外科氣管切開(kāi)術(shù)外科氣管切開(kāi)術(shù)

3、主要介紹外科氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用解剖、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理和手術(shù)的并發(fā)癥。外科氣管切開(kāi)術(shù)分類(lèi)n(常規(guī))氣管切開(kāi)術(shù)n緊急氣管切開(kāi)術(shù)n環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)n環(huán)甲膜穿刺術(shù)以下主要介紹常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用解剖氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用解剖氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證n各種原因的喉梗阻(度喉梗阻)和頸段氣管阻塞。n各種原因的下呼吸道分泌物阻塞。n口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。n各種原因造成的呼吸功能障礙。n特殊氣管異物。呼吸困難的程度n度呼吸困難：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷。n度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無(wú)躁動(dòng)不安表現(xiàn)

4、。n度呼吸困難：安靜時(shí)即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。n度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。術(shù)前準(zhǔn)備n詳細(xì)了解病情。n檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。n準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開(kāi)前必須了解下呼吸道情況。n術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問(wèn)題（簽字簽字）。n器械準(zhǔn)備(包括氣管切開(kāi)包、氣管套管、照明用站燈等)。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)n體位n麻醉n切口n分離氣管前組織n切開(kāi)氣管n插入、固定氣管套管n創(chuàng)口處理常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)體位 一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴

5、露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。 常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)麻醉 一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無(wú)知覺(jué)也可不予麻醉。 耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)切口 有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離氣管前組織 用血管鉗沿中線(xiàn)分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切

6、斷縫扎，以便暴露氣管。分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線(xiàn)，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)切開(kāi)氣管 確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)（切開(kāi)4-5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù)），刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。 也可呈倒“U”字形切開(kāi)氣管前壁。插入、固定氣管套管 以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號(hào)、6.5號(hào)帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。 氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成

7、死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)口處理 切口一般不予縫合(切口過(guò)長(zhǎng)可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。注意事項(xiàng)n術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。n氣管切開(kāi)前最好請(qǐng)麻醉科先予插管。n體位：仰臥位，肩墊高。n切口：在頸前正中線(xiàn)上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。n分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。n氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。氣管切開(kāi)術(shù)后的處理氣管切開(kāi)術(shù)后的處理n室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21，濕度應(yīng)超過(guò)50。n專(zhuān)人護(hù)理：同時(shí)，

8、應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)。n床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號(hào)氣管套管 。n保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時(shí)一次。氣管切開(kāi)術(shù)后的處理氣管切開(kāi)術(shù)后的處理n手術(shù)后呼吸困難：針對(duì)病因積極治療： 氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞； 套管脫離氣管切口； 氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂； 合并縱隔氣腫或氣胸； 心肺功能衰弱。n更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大危險(xiǎn)性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥1.出血：常見(jiàn)，分為原

9、發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見(jiàn)，通常無(wú)需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開(kāi)氣管時(shí)避免損傷7.傷口感染：無(wú)菌操作；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理氣管切開(kāi)的并發(fā)癥出血?dú)夤芮虚_(kāi)的并發(fā)癥出血1.出血分類(lèi)： A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動(dòng)脈性出血多件，其中包括致死性大動(dòng)脈出血。2.原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線(xiàn)脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開(kāi)傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少

10、咳嗽即可止血。氣管切開(kāi)的并發(fā)癥出血?dú)夤芮虚_(kāi)的并發(fā)癥出血3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：1.傷口感染。2.解剖畸形。3.切開(kāi)位置過(guò)低。4.氣管套管的長(zhǎng)度或彎曲度不合適。5.使用非低壓氣囊套管時(shí)，未定時(shí)排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動(dòng)反復(fù)摩擦氣管壁。6.處理：加強(qiáng)抗感染，手術(shù)止血。氣切的并發(fā)癥套管脫出氣切的并發(fā)癥套管脫出n脫管的處理1.迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。2.重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開(kāi)，再重新插入套管。3.如上述方法失敗，重新打開(kāi)切口，尋找氣管切開(kāi)口，然后插管。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)的手術(shù)步驟經(jīng)皮氣管切開(kāi)的手術(shù)步驟1.體位與常規(guī)氣管切開(kāi)相同，消毒，

11、鋪單。2.選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。3.穿刺點(diǎn)相應(yīng)位置切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切。4.空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內(nèi)。5.經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。經(jīng)皮氣管切開(kāi)的手術(shù)步驟經(jīng)皮氣管切開(kāi)的手術(shù)步驟6.拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)部分頸前組織。7.沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開(kāi)頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。8.重新放入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)開(kāi)氣管前壁，移去擴(kuò)張鉗。9.沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。固定氣管套管。 第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位后仰成過(guò)伸

12、位 第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話(huà)），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要要的話(huà)），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整麻醉套管調(diào)整麻醉套管氣囊位置氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诘铰晭戏剑员苊鈸p傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。一般選用局部行局麻。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。厘米的橫切口。 第四步：空針抽第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。氣道，回抽有氣泡。置入

13、外套管，拔出穿刺針。第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。 第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)部分頸前組織開(kāi)部分頸前組織。 特別注意：特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。 第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開(kāi)頸第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開(kāi)頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。前組織，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。 第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)，打開(kāi)