急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則課件

1、急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則1急腹癥的診斷、鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷及處理原則及處理原則急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則2提要提要n急腹癥的診斷急腹癥的診斷急腹癥定義急腹癥定義急腹癥的病史采集及相關(guān)急腹癥的病史采集及相關(guān)檢查檢查急腹癥的診斷思維急腹癥的診斷思維常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)n急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷急腹癥與內(nèi)科腹痛的鑒別急腹癥與內(nèi)科腹痛的鑒別1.外科與婦科急腹癥鑒別診外科與婦科急腹癥鑒別診斷斷n急腹癥的院外處理原急腹癥的院外處理原則則初期處置初期處置及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀察察1.恢復(fù)期處理恢復(fù)期處理急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則3急

2、腹癥的診斷急腹癥的診斷急腹癥的定義急腹癥的定義急腹癥的臨床診斷思維方式急腹癥的臨床診斷思維方式急腹癥的病史采集及相關(guān)檢查急腹癥的病史采集及相關(guān)檢查常見(jiàn)外科急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)外科急腹癥的診斷要點(diǎn)急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則4急腹癥的定義急腹癥的定義n急腹癥（急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。疾病。（狹義）（狹義）其特點(diǎn)是：其特點(diǎn)是：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可

3、稱為急腹癥。（廣義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重、需早期診斷和需要緊急處理一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重、需早期診斷和需要緊急處理的腹部病癥。的腹部病癥。”外科學(xué)外科學(xué) 第第8版版“ 急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥為急腹癥”江紹基胃腸病學(xué)江紹基胃腸病學(xué) 蕭樹(shù)東蕭樹(shù)東 主編主編急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則5婦科性腹痛婦科性腹痛急腹癥急腹癥急性腹痛急性腹痛（廣義急腹癥）（廣義急腹癥）急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則6急腹癥的臨床診斷思維方式

4、急腹癥的臨床診斷思維方式n培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：著手：n急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷n“一元化一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群解釋所出現(xiàn)的癥侯群n定性、定位、定因診斷定性、定位、定因診斷 n所有診斷、鑒別診斷均建立以下基礎(chǔ)上：所有診斷、鑒別診斷均建立以下基礎(chǔ)上：n詳細(xì)詢問(wèn)病史詳細(xì)詢問(wèn)病史n全面體格檢查全面體格檢查n合理的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查選擇合理的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查選擇1.綜合分析判斷綜合分析判斷急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則7急腹癥的病史采集及相關(guān)檢查急腹癥的病史采集及相關(guān)檢查n病史病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史月經(jīng)史月

5、經(jīng)史n體格檢查體格檢查全身情況全身情況腹部檢查腹部檢查n視、觸、叩、聽(tīng)視、觸、叩、聽(tīng)n直腸指診直腸指診n診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)血尿便常規(guī)生化檢查生化檢查腹腔穿刺液檢查腹腔穿刺液檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查超聲超聲X-rayCT-平掃、增強(qiáng)、三平掃、增強(qiáng)、三維重建維重建DSAERCP腹腔鏡腹腔鏡急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則8重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注n既往史及月經(jīng)史既往史及月經(jīng)史黃疸黃疸潰瘍潰瘍手術(shù)手術(shù)發(fā)病與月經(jīng)周期關(guān)系發(fā)病與月經(jīng)周期關(guān)系n腹痛腹痛誘因誘因部位部位性質(zhì)性質(zhì)發(fā)作情況及變化情況發(fā)作情況及變化情況有無(wú)放射痛、牽涉痛有無(wú)放射痛、牽涉痛有無(wú)腹膜炎體征有無(wú)腹膜炎體

6、征n伴隨癥狀體征伴隨癥狀體征惡心惡心嘔吐嘔吐腹脹腹脹腹部腫塊腹部腫塊排尿情況排尿情況排便情況排便情況發(fā)熱發(fā)熱黃疸黃疸貧血貧血急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則9特別提示特別提示n壓痛壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所在之處病變所在之處n肌緊張肌緊張是腹膜炎的特征性體征；板狀腹與揉面是腹膜炎的特征性體征；板狀腹與揉面感感n直腸指診應(yīng)被重視：腫塊、觸痛、干燥大便及指直腸指診應(yīng)被重視：腫塊、觸痛、干燥大便及指套上血跡各有其意義套上血跡各有其意義n應(yīng)注意區(qū)分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起應(yīng)注意區(qū)分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是內(nèi)科急性腹痛？

7、是否是婦科疾病的腹痛？是否是內(nèi)科急性腹痛？是否是婦科疾病引起的腹痛？引起的腹痛？急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則10重視急腹癥的影像學(xué)證據(jù)重視急腹癥的影像學(xué)證據(jù)n腹部腹部CT平掃、強(qiáng)化、三維重建（血管、胃腸道）平掃、強(qiáng)化、三維重建（血管、胃腸道）n超聲超聲彩色超聲、超聲造影、彩色多普勒彩色超聲、超聲造影、彩色多普勒n消化道造影消化道造影氣鋇雙重造影、液體造影劑造影氣鋇雙重造影、液體造影劑造影n內(nèi)鏡內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡治療超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡治療n磁共振磁共振MRI、MRCPn血管造影（血管造影（DSA）急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則11常見(jiàn)的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥n急腹癥的分類體系急腹癥的分類體系n

8、近年來(lái)急腹癥病譜變化特點(diǎn)近年來(lái)急腹癥病譜變化特點(diǎn)n病變部位與疼痛的體表投影病變部位與疼痛的體表投影n常見(jiàn)的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥n常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則12外科急腹癥的分類體系外科急腹癥的分類體系（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）n按范圍按范圍局限性局限性n急性闌尾炎急性闌尾炎n急性膽囊炎急性膽囊炎n急性憩室炎急性憩室炎彌漫性彌漫性n胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔n外傷性胃腸道或膽道破裂外傷性胃腸道或膽道破裂n膿腫、結(jié)核、傷寒、克羅恩病、腫瘤膿腫、結(jié)核、傷寒、克羅恩病、腫瘤等穿孔等穿孔n急性胰腺炎急性胰腺炎n按是否

9、有破裂出血按是否有破裂出血肝破裂肝破裂脾破裂脾破裂腸系膜血管破裂腸系膜血管破裂宮外孕破裂宮外孕破裂卵巢黃體破裂卵巢黃體破裂n按有否有血運(yùn)障礙按有否有血運(yùn)障礙單純梗阻性單純梗阻性n膽道結(jié)石膽道結(jié)石n泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石n膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病n單純性腸梗阻單純性腸梗阻血運(yùn)障礙性血運(yùn)障礙性n腸套疊腸套疊n腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)n閉襻性腸梗阻閉襻性腸梗阻n絞窄性疝（嵌頓疝）絞窄性疝（嵌頓疝）n腸系膜血管栓塞或血栓形成腸系膜血管栓塞或血栓形成急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則13近年來(lái)急腹癥病譜變化的特點(diǎn)近年來(lái)急腹癥病譜變化的特點(diǎn)n潰瘍病穿孔減少潰瘍病穿孔減少PPI的廣泛應(yīng)用的廣泛應(yīng)用n蛔蟲(chóng)病明顯減少蛔蟲(chóng)病明顯減少飲

10、水和環(huán)境衛(wèi)生改善飲水和環(huán)境衛(wèi)生改善n膽道疾病增多膽道疾病增多飲食結(jié)構(gòu)變化，飲食結(jié)構(gòu)變化，n胰腺疾病增多胰腺疾病增多膽石病、飲酒、高脂血癥膽石病、飲酒、高脂血癥n腫瘤病人增多腫瘤病人增多環(huán)境污染、免疫缺陷環(huán)境污染、免疫缺陷n血管性疾病增多血管性疾病增多動(dòng)脈粥樣硬化（急性心梗）動(dòng)脈粥樣硬化（急性心梗）急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則14病變部位及疼痛的體表投影病變部位及疼痛的體表投影急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則15常見(jiàn)的外科常見(jiàn)的外科5大急腹癥大急腹癥n胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔胃癌穿孔胃癌穿孔n急性闌尾炎急性闌尾炎n膽系疾病膽系疾病膽囊炎，膽囊結(jié)石膽囊炎，膽囊結(jié)石膽管炎，膽

11、總管結(jié)石膽管炎，膽總管結(jié)石n腸梗阻腸梗阻粘連性梗阻粘連性梗阻腫瘤性梗阻腫瘤性梗阻n胰腺炎胰腺炎膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血癥胰腺炎高脂血癥胰腺炎急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則16其他外科相關(guān)急腹癥其他外科相關(guān)急腹癥n腸系膜血管病腸系膜血管病腸系膜動(dòng)脈血管栓塞腸系膜動(dòng)脈血管栓塞腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥腹主動(dòng)脈肌層動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈肌層動(dòng)脈瘤n疝疝難復(fù)性疝、嵌頓疝難復(fù)性疝、嵌頓疝腹外疝腹外疝腹內(nèi)疝（閉孔疝）腹內(nèi)疝（閉孔疝）n空腔臟器扭轉(zhuǎn)空腔臟器扭轉(zhuǎn)胃扭轉(zhuǎn)胃扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸、橫結(jié)

12、腸n腸粘連腸粘連手術(shù)后粘連手術(shù)后粘連結(jié)核性腸粘連結(jié)核性腸粘連n腸道憩室炎腸道憩室炎十二指腸憩室十二指腸憩室小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸n腹腔感染腹腔感染原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫n寄生蟲(chóng)性疾病寄生蟲(chóng)性疾病蛔蟲(chóng)性腸梗阻蛔蟲(chóng)性腸梗阻膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng)n泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石結(jié)石嵌頓結(jié)石嵌頓腎盂結(jié)石腎盂結(jié)石輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則17常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)n胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀散至全腹，可伴有消化道癥狀

13、明顯腹膜刺激癥，明顯腹膜刺激癥，“板狀腹板狀腹”，肝濁音界縮小或消失肝濁音界縮小或消失X線檢查膈下有游離氣體線檢查膈下有游離氣體超聲、超聲、CT動(dòng)態(tài)觀察：高水平超動(dòng)態(tài)觀察：高水平超聲可對(duì)穿孔情況做出準(zhǔn)確判斷，聲可對(duì)穿孔情況做出準(zhǔn)確判斷，能提示腹腔積液變化情況能提示腹腔積液變化情況急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則18消化道穿孔消化道穿孔CT所示膈下氣體及積液所示膈下氣體及積液急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則19消化道穿孔超聲所見(jiàn)腹腔游離氣及肝下積液消化道穿孔超聲所見(jiàn)腹腔游離氣及肝下積液急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則20n急性膽囊炎急性膽囊炎油膩飲食史油膩飲食史右上腹絞痛向右肩背部放右上腹絞痛向右肩背

14、部放射，可伴有消化道癥狀，射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱發(fā)熱右上腹壓痛，反跳痛，肌右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，緊張，Murphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性B超膽囊腫大，壁毛糙，可超膽囊腫大，壁毛糙，可見(jiàn)結(jié)石影見(jiàn)結(jié)石影某些結(jié)石在某些結(jié)石在CT檢查上不能檢查上不能顯影顯影急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則21n急性膽管炎急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀狀右上腹或劍突下深壓痛，可觸及右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性B超膽管擴(kuò)張，

15、可見(jiàn)結(jié)石影超膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石影MRCP/ERCP可能發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張、可能發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石、腫瘤等狹窄、結(jié)石、腫瘤等急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則22壺腹癌壺腹癌MRCP及及MRI急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則23n急性胰腺炎急性胰腺炎暴飲暴食史暴飲暴食史上腹偏左疼痛，放射至上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐肩背部，伴惡心嘔吐 腹脹明顯，腹部壓痛，腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張或伴有反跳痛、肌緊張 血、尿淀粉酶明顯升高血、尿淀粉酶明顯升高 B超或超或CT胰腺腫脹、密胰腺腫脹、密度不均，胰周滲出度不均，胰周滲出急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則24n急性闌尾炎（老年和兒童闌尾炎）

16、急性闌尾炎（老年和兒童闌尾炎）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加超聲可發(fā)現(xiàn)闌尾、穿孔、周圍積液、腫大淋巴超聲可發(fā)現(xiàn)闌尾、穿孔、周圍積液、腫大淋巴結(jié)等結(jié)等急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則25急性闌尾炎超聲影像急性闌尾炎超聲影像急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則26n急性腸梗阻急性腸梗阻突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便脹、停止排氣排便腹膨隆，可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)腹膨隆，可見(jiàn)腸

17、型和蠕動(dòng)波，腹部散在壓痛，腸鳴波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲或高調(diào)腸鳴過(guò)水聲或高調(diào)腸鳴腹部立位平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)腹部立位平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面張積氣和階梯狀氣液平面超聲、超聲、CT平掃、增強(qiáng)及平掃、增強(qiáng)及三維重建，可提供大量的三維重建，可提供大量的信息信息急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則27小腸梗阻超聲小腸梗阻超聲急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則28小腸梗阻小腸梗阻CT急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則29急性腸扭轉(zhuǎn)急性腸扭轉(zhuǎn)CT急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則30腸套疊腸套疊CT及三維成像及三維成像急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則31腸系膜上動(dòng)脈血栓形

18、成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹腸系膜上動(dòng)脈血栓形成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹平片、平片、CT及及CTA急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則32腸系膜血管栓塞腸系膜血管栓塞CTA急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則33小腸壞死小腸壞死CT急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則34回結(jié)腸動(dòng)脈栓塞回結(jié)腸動(dòng)脈栓塞急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則35橫結(jié)腸腫瘤梗阻橫結(jié)腸腫瘤梗阻CT及三維重建及三維重建急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則36乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇灌腸乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇灌腸急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則37消化道出血消化道出血DSA急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則38n外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血腹部外傷史腹部外傷史心率快、血壓

19、低等休克表現(xiàn)心率快、血壓低等休克表現(xiàn)腹膜刺激癥腹膜刺激癥腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血血常規(guī)血紅蛋白下降血常規(guī)血紅蛋白下降B超、超、CT肝、脾裂傷伴腹腔積血肝、脾裂傷伴腹腔積血急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則39急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷急腹癥與內(nèi)科腹痛的鑒別急腹癥與內(nèi)科腹痛的鑒別外科與婦科急腹癥鑒別外科與婦科急腹癥鑒別急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則40可能引起急性腹痛的內(nèi)科疾病可能引起急性腹痛的內(nèi)科疾病n肺炎肺炎n胸膜炎胸膜炎n心肌梗死心肌梗死n糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n酮癥酮癥n急性腎上腺功能衰竭急性腎上腺功能衰竭n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n急性高鈣血癥急性高鈣血癥n急性血卟

20、啉癥急性血卟啉癥n鉛中毒鉛中毒n過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜n胸神經(jīng)炎胸神經(jīng)炎n帶狀皰疹帶狀皰疹n急性胃腸炎急性胃腸炎n急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則41急腹癥與內(nèi)科性急性腹痛的鑒別急腹癥與內(nèi)科性急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急腹癥急腹癥內(nèi)科急性腹痛內(nèi)科急性腹痛起病起病急驟急驟可急可緩可急可緩先驅(qū)癥狀先驅(qū)癥狀一般無(wú)一般無(wú)有有腹痛腹痛由輕到重、由含糊到明確、由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反應(yīng)全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜腹膜刺激刺激征征壓痛壓痛 反跳

21、痛反跳痛 肌緊張肌緊張 腹膜刺激征演腹膜刺激征演變變持續(xù)、進(jìn)展持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失片斷、減輕或消失其他部位體征其他部位體征無(wú)無(wú)常有常有急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則42外科急腹癥與婦科急腹癥的鑒別外科急腹癥與婦科急腹癥的鑒別n病史：病史：性別：女性、下腹部疼痛性別：女性、下腹部疼痛月經(jīng)史：既往月經(jīng)是否規(guī)律、月經(jīng)史：既往月經(jīng)是否規(guī)律、有無(wú)痛經(jīng)史、本次腹痛與月有無(wú)痛經(jīng)史、本次腹痛與月經(jīng)關(guān)系、有無(wú)停經(jīng)、關(guān)注非經(jīng)關(guān)系、有無(wú)停經(jīng)、關(guān)注非月經(jīng)性陰道出血月經(jīng)性陰道出血性生活史：對(duì)非婚女性的詢性生活史：對(duì)非婚女性的詢問(wèn)技巧，保護(hù)病人隱私問(wèn)技巧，保護(hù)病人隱私既往手術(shù)史：產(chǎn)科手術(shù)、婦既往手術(shù)史：產(chǎn)科手術(shù)、婦

22、科手術(shù)、外科手術(shù)科手術(shù)、外科手術(shù)孕產(chǎn)史：既往、本次孕產(chǎn)史：既往、本次n體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：檢查：男醫(yī)生檢查女病人時(shí)必須有男醫(yī)生檢查女病人時(shí)必須有女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)關(guān)注腹痛部位、性質(zhì)、程度關(guān)注腹痛部位、性質(zhì)、程度血檢、妊娠相關(guān)檢查血檢、妊娠相關(guān)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行婦科請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行婦科檢查檢查未婚女性的婦科檢查問(wèn)題未婚女性的婦科檢查問(wèn)題急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則43常見(jiàn)的婦科急腹癥常見(jiàn)的婦科急腹癥n急性盆腔炎急性盆腔炎n卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)n宮外孕破裂，卵巢濾泡破裂，卵巢黃體破宮外孕破裂，卵巢濾泡破裂，卵巢黃體

23、破裂裂急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則44n中青年婦女中青年婦女n下腹疼痛伴發(fā)熱下腹疼痛伴發(fā)熱 n下腹壓痛、反跳痛下腹壓痛、反跳痛n陰道分泌物增多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛陰道分泌物增多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛n后穹窿穿刺抽出膿液，涂片見(jiàn)淋病雙球菌后穹窿穿刺抽出膿液，涂片見(jiàn)淋病雙球菌n急性輸卵管炎（膿腫）急性輸卵管炎（膿腫）急性盆腔炎急性盆腔炎急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則45卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)n突發(fā)性左或右下腹劇烈疼突發(fā)性左或右下腹劇烈疼痛痛n可出現(xiàn)腹膜刺激癥可出現(xiàn)腹膜刺激癥n雙合診檢查可觸及壓痛腫雙合診檢查可觸及壓痛腫塊塊nB超可明確診斷超可明確診斷急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則46宮外

24、孕破裂宮外孕破裂n閉經(jīng)史閉經(jīng)史n突發(fā)性下腹疼痛突發(fā)性下腹疼痛n心率快、血壓低等休克表現(xiàn)心率快、血壓低等休克表現(xiàn)n下腹部壓痛、反跳痛下腹部壓痛、反跳痛n后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血nHCG試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性nB超有助診斷超有助診斷急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則47與婦產(chǎn)科疾病鑒別相對(duì)困難的外科急腹癥與婦產(chǎn)科疾病鑒別相對(duì)困難的外科急腹癥n闌尾炎：盆腔位闌尾，妊娠合闌尾炎：盆腔位闌尾，妊娠合并闌尾炎，異位闌尾，并闌尾炎，異位闌尾，n腸粘連：下腹部或盆腔位粘連腸粘連：下腹部或盆腔位粘連n腸梗阻腸梗阻-盆腔位置的腫瘤：腸道？盆腔位置的腫瘤：腸道？婦科？婦科？n嵌頓疝：斜疝、股疝、閉

25、孔疝嵌頓疝：斜疝、股疝、閉孔疝n乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：便秘患者乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：便秘患者n空腔臟器穿孔：胃腸內(nèi)容空腔臟器穿孔：胃腸內(nèi)容物沿結(jié)腸旁溝等間隙引流物沿結(jié)腸旁溝等間隙引流至盆腔至盆腔n實(shí)質(zhì)性臟器破裂：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂：腹腔內(nèi)出血出血急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則48醫(yī)師遇下列情況應(yīng)及時(shí)約請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師遇下列情況應(yīng)及時(shí)約請(qǐng)會(huì)診n急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者n腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者n急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者n女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者

26、女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅遪先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者n病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則49急腹癥的院外處理原則急腹癥的院外處理原則n初期處置初期處置n及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀察，適及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀察，適時(shí)轉(zhuǎn)送時(shí)轉(zhuǎn)送n恢復(fù)期處理恢復(fù)期處理急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則50初期處置初期處置n緩急止痛：緩急止痛：可應(yīng)用解痙劑可應(yīng)用解痙劑診斷未明確前禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑（杜冷丁、嗎啡等）診斷未明確前禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑（杜冷丁、嗎啡等）n

27、控制飲食：控制飲食：暫禁食水暫禁食水為可能進(jìn)行的手術(shù)準(zhǔn)備為可能進(jìn)行的手術(shù)準(zhǔn)備n避免導(dǎo)泄洗腸：避免導(dǎo)泄洗腸：以免結(jié)直腸穿孔，洗腸加重病情以免結(jié)直腸穿孔，洗腸加重病情急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則51處理原則n四禁:禁用嗎啡類止痛劑:以免掩蓋病情 禁飲食:以免增加消化道負(fù)擔(dān)，或加重病情 禁服瀉藥:以免增加消化道負(fù)擔(dān)或?qū)е卵装Y擴(kuò)散 禁止灌腸:以免增加消化道負(fù)擔(dān)或?qū)е卵装Y擴(kuò)散或加重病情 n四抗:抗感染、抗休克，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則52及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀察、適時(shí)轉(zhuǎn)送及時(shí)檢查及治療，嚴(yán)密觀察、適時(shí)轉(zhuǎn)送n重視常規(guī)檢查，合理選擇特重視常規(guī)檢查，合理選擇特

28、殊檢查殊檢查全面的病史采集全面的病史采集細(xì)致全面體格檢查細(xì)致全面體格檢查血、尿、便常規(guī)血、尿、便常規(guī)胸片、腹平片、心電圖胸片、腹平片、心電圖不要因檢查加重或延誤病情不要因檢查加重或延誤病情n充分補(bǔ)液：充分補(bǔ)液：補(bǔ)充水分及電解質(zhì)補(bǔ)充水分及電解質(zhì)注意血糖注意血糖保護(hù)心功能，避免心衰保護(hù)心功能，避免心衰n合理選擇抗生素：合理選擇抗生素：避免濫用避免濫用急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則53是否手術(shù)或轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院是否手術(shù)或轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院n并非所有的急腹癥都需要并非所有的急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，可以暫時(shí)觀察：兩種情況，可以暫時(shí)觀察：診斷不明確，一時(shí)難以和內(nèi)科疾病診斷不

29、明確，一時(shí)難以和內(nèi)科疾病引起的腹痛鑒別。引起的腹痛鑒別。病情變化不大，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手病情變化不大，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲(chóng)病、急性單純性胰腺炎、空腹蛔蟲(chóng)病、急性單純性胰腺炎、空腹時(shí)發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性時(shí)發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾種急腹癥有時(shí)經(jīng)過(guò)腸梗阻等，這幾種急腹癥有時(shí)經(jīng)過(guò)禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有的病情能夠緩解甚至完全理，原有的病情能夠緩解甚至完全治愈。治愈。n轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診斷不明確診斷不明確病情危重病情危重合并疾病復(fù)雜合并疾病復(fù)雜短期治療后效果不佳短期治療

30、后效果不佳注意轉(zhuǎn)送方式，合理選擇交注意轉(zhuǎn)送方式，合理選擇交通工具通工具急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則54恢復(fù)期處理恢復(fù)期處理n確定重要臟器功能恢復(fù)情況確定重要臟器功能恢復(fù)情況心、肺、肝、腎心、肺、肝、腎n減少液體輸注，恢復(fù)飲食減少液體輸注，恢復(fù)飲食胃腸道完整性恢復(fù)胃腸道完整性恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù)循序漸進(jìn)循序漸進(jìn)n停用藥物治療停用藥物治療嚴(yán)格掌握停藥指征嚴(yán)格掌握停藥指征急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則55急腹癥的診斷、治療和處理，有時(shí)比較簡(jiǎn)單，有時(shí)相當(dāng)復(fù)雜。因此，要求臨床醫(yī)生：在診斷時(shí)認(rèn)真細(xì)致在處理時(shí)大膽果斷多學(xué)習(xí)和多實(shí)踐，在實(shí)踐中增長(zhǎng)才智和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，才能真正掌握急腹癥的診斷和處理

31、，為病人造福。急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則56損傷控制性外科在腹部損傷中的應(yīng)用n損傷控制性外科（DCS)理念是基于對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的認(rèn)識(shí)而發(fā)展起來(lái)的。既根據(jù)傷者全身情況、手術(shù)者技術(shù)、后續(xù)治療條件等，為傷者設(shè)計(jì)包括手術(shù)在內(nèi)的最佳方案，將傷者的存活率和生活質(zhì)量放在首位，而不是僅僅追求手術(shù)成功率。n病理生理n臨床治療 通常由三部分組成n第一部分；首次簡(jiǎn)單剖腹手術(shù)。n第二部分；ICU復(fù)蘇。n第三部分；確定性手術(shù)急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則57腹腔間隔室綜合征n腹腔間隔室綜合征(compartment syndrome)是指在一局限的間隙室內(nèi)，壓力升高所引起組織功能和循環(huán)障礙的表現(xiàn)。室隔綜合征多發(fā)生于肢體筋膜間隙室，稱為骨筋膜室綜合征，若發(fā)生在眼球稱青光眼，發(fā)生于顱腔時(shí)稱為顱內(nèi)高壓綜合征，發(fā)生于腹腔的室隔綜合征則稱為腹腔室隔綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。 腹腔室隔綜合征是指腹內(nèi)壓進(jìn)行性急劇升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦稱急性腹腔高壓綜合征(acute intraabdominal hypertension，AIH)或腹腔高壓綜合征和腹腔皮下綜合征。 生理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓平均為零(相當(dāng)于大氣壓)或接近零。任何腹腔內(nèi)容量增加均可引起腹內(nèi)壓升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大腫瘤等慢性狀態(tài)