糖尿病腎病PBL案例及參考答案

1、要求：請(qǐng)同學(xué)們應(yīng)用自己所學(xué)的知識(shí)，仔細(xì)分析病例，回答老師的提問(wèn)，并要提出自己的疑惑和新的問(wèn)題（要求每個(gè)同學(xué)必需提出 3 個(gè)問(wèn)題）。情景一李先生今年64歲，退休干部。2006年11月無(wú)明顯誘因尿量較 多，每天尿量約3500ml,經(jīng)常感到口渴，飲水增多，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就 診，門(mén)診空腹血糖為8.5mmol/L,身高1.70m,體重80kg。門(mén)診診斷 為“2型糖尿病”，囑患者調(diào)整飲食，適量運(yùn)動(dòng)，給予口服降糖藥物， 密切監(jiān)測(cè)血糖變化情況，定期復(fù)診。問(wèn)題1:根據(jù)患者的病情指導(dǎo)患者制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，你認(rèn)為 應(yīng)給予哪些降糖藥物，是否需要使用胰島素治療？三個(gè)月后，李先生來(lái)復(fù)診，空腹血糖為 3.5mmol/L,餐后

2、2h血 糖為12.5mmol/L,體重：70kg。醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者三個(gè)月的血糖變化情 況，患者未定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，醫(yī)生還詢(xún)問(wèn)李先生平時(shí)是否有心慌、出冷 汗?；颊哂浀迷羞^(guò)數(shù)次餐前出現(xiàn)饑餓、心悸、出冷汗癥狀，因此， 他早餐總是吃很多，以免中餐前出現(xiàn)饑餓。問(wèn)題2:根據(jù)案例，你認(rèn)為患者出現(xiàn)什么情況？應(yīng)如何指導(dǎo)患者 進(jìn)行預(yù)防和處理？?jī)赡旰螅?008年），患者因受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力，隨 后出現(xiàn)惡心、嘔吐1天，患者精神疲倦，呼吸深快，伴有爛蘋(píng)果味， 就診于海醫(yī)附院。入院后查體：體溫： 38.2 C,脈搏：130次/分，呼吸：28次/分，血壓：118/78mmHg患者神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，對(duì) 答切題?；颊咧?/p>

3、皮膚觸覺(jué)正常，10g尼龍絲實(shí)驗(yàn)陰性。測(cè)隨機(jī)血糖 為30mmol/L。急查血常規(guī)、電解質(zhì)及腎功能，結(jié)果顯示：白細(xì)胞12.6 X109/L,血紅蛋白90g/l ,血小板200 X 109/L,中性粒細(xì)胞百分率 86.5%,鉀 3.76mmol/L ,鈣 2.04mmol/L （正常值 2.25-2.75mmol/L ）, 葡萄糖 24.21mmol/L , 3-羥丁酸 4.85mmol/L （0.7mmol/L）,二氧 化碳結(jié)合力16.5mmol/L （正常值2 33 1 mmol/L）,血肌酊130 umol/L （正常值男性：44-133umol/L 女性：70-108umol/L 小兒： 2

4、5-69umol/L ）,血尿素氮 7mmol/L （3. 2-7.1mmol/L ）,尿蛋白士。 醫(yī)囑：給予小劑量胰島素靜脈滴注，補(bǔ)平衡液，頭抱哌酮鈉他嘎巴坦 抗感染，奧美拉噪護(hù)胃，吸氧 2升/分，病情穩(wěn)定后出院。問(wèn)題3:根據(jù)案例，你認(rèn)為患者出現(xiàn)什么情況？分析患者出現(xiàn)上述癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常的原因？分析醫(yī)囑： 胰島素治療為什么 選擇靜脈滴注？治療期間應(yīng)注意什么？為何要補(bǔ)液？如何補(bǔ)液？急救過(guò)程護(hù)士應(yīng)該如何配合及護(hù)理？【教師指導(dǎo)參考答案】-、 糖尿病最常見(jiàn)的癥狀，“三多一少”，即多飲、多尿、多食、體重減輕三多是指：1、尿得多尿得多是因?yàn)檠巧吆?，超過(guò)腎糖的最大值，導(dǎo)致排入尿中的糖增 力口，

5、從而引起尿得多。尿得多不僅是指尿的次數(shù)增多， 尿量也是明顯增加 的，具體可表現(xiàn)為二十四小時(shí)內(nèi)要進(jìn)行二十多次， 尿量可達(dá)三升，甚至十 升以上也有。而且尿液的泡沫較多，而且尿漬發(fā)白、發(fā)黏。2、吃得多在2型糖尿病的首發(fā)癥狀中，可因高胰島素血癥導(dǎo)致血糖利用加快，出現(xiàn)餐前明顯饑餓感，甚至有低血糖情況。而糖尿病患者吃得多主要是由 于血液中的糖分不能進(jìn)入細(xì)胞，被細(xì)胞所利用，從而刺激大腦的饑餓中樞， 造成了多食，而且進(jìn)食后沒(méi)有飽腹感，從而導(dǎo)致進(jìn)食的量和次數(shù)的增加。 3、喝得多由于尿的大量排出，導(dǎo)致身體水分減少，引起大腦口渴中樞的興奮， 所以飲水量自然會(huì)增加。一少是指：1、不明原因的體重減輕在患糖尿病的人群中，

6、病情越重，消瘦的癥狀就越明顯。之所以會(huì) 導(dǎo)致消瘦，是因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)的葡萄糖的利用減少，脂肪分解增加， 蛋白質(zhì)的合成不足但分解卻加快，從而才出現(xiàn)了體重減輕。ET而尿病的診斷規(guī)范世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷規(guī)范符合下列之一者可診斷為糖尿?。?#171;1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的糖尿病診斷規(guī)范1、有糖尿病癥狀，并且任意血糖呈11.1mmol/L 02、空腹血糖二7.0mmol/L。3、糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖二11.1mmol/L。OGTT仍按世界衛(wèi)生組織的要 求進(jìn)行。符合上述規(guī)范之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條規(guī)范之 一者即診斷為糖尿病。二、糖尿病的治療糖尿病的治療可概

7、括為“五駕馬車(chē)”：飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖 監(jiān)測(cè)、健康教育和心理治療。其中飲食治療是最基本的治療措施1.飲食治療(1)飲食治療：應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行 低糖、低脂(以不飽和脂肪 酸為主)、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、 士戶(hù) /HjmL o(2)食物營(yíng)養(yǎng)成分分配：糖類(lèi)占總熱量的55%60% ,以主食為主，脂肪 <30%,蛋白質(zhì)15% (平均1g/kg理想體重)，(3)三餐熱量分配：可根據(jù)飲食習(xí)慣， 選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 等均可。(4)給患者制定飲食計(jì)劃：第一步：計(jì)算規(guī)范體重：規(guī)范體重(公斤)=實(shí)際身高(厘M)-10

8、5=170-105=65kg第二步：評(píng)價(jià)目前體重情況目前體重情況（%）=實(shí)際體重一規(guī)范體重/規(guī)范體重X 100%判斷:體重狀況>40%>20%>10%<-10%<-20%定義重度肥胖肥胖超重偏瘦消瘦第三步：確定體力勞動(dòng)類(lèi)型舉例臥床休息輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī)重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工第四步：確定每日所需的總熱量總熱量=理想體重（公斤）X每日每公斤體重所需熱量不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)（千卡/公斤日）體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50第

9、五步：將熱量換算為三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量食物營(yíng)養(yǎng)成分分配：糖類(lèi)占總熱量的 55%60%,糖每千克提供4kcal的能 量，以主食為主；脂肪 30%,每千克提供9kcal的能量；蛋白質(zhì)15%,每千克 提供4kcal的能量.計(jì)算出患者每天需攝入多少糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)。第六步：三餐分配：可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均 可。算出每餐需攝入多少糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)。第七步：制定食譜：具體食物重量。 將每餐需攝入糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)換成 具體食物。注意食物多樣化。2 .運(yùn)動(dòng)治療原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。運(yùn)動(dòng) 量的簡(jiǎn)單計(jì)算方法：脈率=170-年齡。3

10、.藥物治療(1)磺月尿類(lèi)：直接刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，適用于輕、中度2型糖尿病， 尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。 代表藥物有：亞莫利(格列美月尿)、優(yōu)降糖 (格列苯月尿)、美叱達(dá)(格列叱嗪)、達(dá)美康(格列齊特)；(2)雙胴類(lèi)：主要作用是減輕胰島素抵抗，提高肝臟、肌肉、脂肪等身體組織 對(duì)胰島素的利用，減少消化道對(duì)食物的吸收，不刺激胰島素分泌。最適合超重的 2型糖尿病。代表藥物有：降糖靈(苯乙雙11)。美迪康(二甲雙!1);(3)葡萄糖甘酶抑制劑：抑制小腸a葡萄糖甘酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低 餐后血糖。代表藥物有：阿卡波糖?？诜堤撬幍淖o(hù)理(1)一月尿類(lèi)藥物；劑量過(guò)大、飲食不配合、使用強(qiáng)力

11、長(zhǎng)效劑容易導(dǎo)致低血 糖反應(yīng)。應(yīng)在飯前半小時(shí)口服，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝臟損害。(2)雙月瓜類(lèi)藥物進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服，苯乙雙月瓜胃腸反應(yīng)較大，可引起酮尿、 高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。(3)阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼服，不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉或便 秘。潰瘍病、胃腸炎癥忌用。(4)胰島素1)適應(yīng)證：1型糖尿病；2型糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥 高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；對(duì)口服降糖藥無(wú)效的2型糖尿病；糖尿病合并 應(yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染、心腦血管急癥、肝腎疾患或功 能不全等。三、低血糖反應(yīng)：低血糖反應(yīng)多發(fā)生在注射后作用最強(qiáng)的時(shí)間或因注

12、射后沒(méi)有及時(shí)進(jìn)食而發(fā)生。其表現(xiàn)為 疲乏、強(qiáng)烈饑餓感、出冷汗、脈諫 、惡心、嘔吐，重者可致昏迷， 甚至死亡。量化指標(biāo)是血糖低于2. 8 mmol/L,但有些糖尿病患 者因血糖長(zhǎng)期處于較高水 平，一旦血糖 降至正常水(3.66.1mmol/L),也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。1、引起低血糖的常見(jiàn)原因：胰島素使用不當(dāng)；口服降糖藥物不當(dāng)；飲食不當(dāng)；強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)2、低血糖緊急護(hù)理措施進(jìn)食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過(guò)進(jìn)食含糖食物后 15分鐘內(nèi)可很快 緩解，含糖食物可為24塊糖果或方糖，56塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或 含糖飲料等。補(bǔ)充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖4060ml是緊急處理低血糖最常用和 有效的方法。3、低

13、血糖預(yù)防措施準(zhǔn)確用藥；老年人血糖不可控制過(guò)嚴(yán)；注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐；初用藥物應(yīng)從小 劑量開(kāi)始；強(qiáng)化治療時(shí)注意事項(xiàng)；日常指導(dǎo) 四、糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis , DKA雙糖尿病最常見(jiàn)而嚴(yán)重 的急性并發(fā)癥。1、原因：糖尿病代謝紊亂加重，不能有效利用糖供能，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員和分解加 速，產(chǎn)生大量的乙酰乙酸、B-羥丁酸、丙酮增加。導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿 脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等一個(gè)癥候群。2、誘因1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生 DKA常見(jiàn)的誘因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。2)胰島素劑量不足或突

14、然中斷及飲食失控。3)應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等3、臨床表現(xiàn)初期：糖尿病多飲(polydispsia )、多尿(polyuria) 癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥 狀加重呼氣中帶有 爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá)30mmmol/LlE以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酊升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.1）止匕外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、 或伴發(fā)癥的不同而定。4、酮癥酸中毒的處理1、 （1）胰

15、島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，DKA發(fā)生的主要因素是 胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素，來(lái)糾正此時(shí)的急性代 謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。目的：達(dá)到血糖快速穩(wěn)定下降，而不出現(xiàn)低 血糖。密切監(jiān)測(cè)血糖。小劑量胰島素治療：液體中加入胰島素，按0.1U/Kg.h 小劑量持續(xù)靜滴或靜脈泵入。酮體消失前胰島素用量為46U/h ,使血糖每小時(shí)下降3.95.6mmol/L。酮體消失后胰島素用量為 23U/h,使血糖維持 于13.9mmol/L,以免低血糖及腦水月中。可快速穩(wěn)定降低血糖，并抑制脂肪分 解和酮體產(chǎn)生（2）補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，需給予大量補(bǔ)充。補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵。同時(shí)大量補(bǔ)

16、液有利于 酮體的排出。如患者無(wú)心功能衰竭，應(yīng)快速補(bǔ)液，在 2 小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml,第2-6小時(shí)約輸入1000-2000ml,第一個(gè)24小時(shí) 輸液量約為4000-6000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。（具體補(bǔ)液的方法 見(jiàn)教材）（3）糾正電解質(zhì)紊亂：酮癥酸中毒患者易出現(xiàn)低鉀、低鈉。 鉀丟失的原因有：（1）酸中毒時(shí)機(jī)體組織分解代謝亢進(jìn)，大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出。 （2）滲透性利尿 排出大量鉀離子。（3）食欲不振、嘔吐導(dǎo)致鉀丟失。（4）酸中毒時(shí)腎小管細(xì)胞排泌 氫離子和制造氨的功能受損，致腎小管內(nèi)鉀鈉交換增加，鉀丟失更多。鈉丟失的原因有：糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，鈉亦可大量丟失，尿中

17、失鈉可相對(duì)多于失糖，胰島素治 療后可迅速恢復(fù)。（1）滲透性利尿使鈉的再吸收受到抑制。（2）排出酮體時(shí)帶走大量鈉離子。（3）一部分銷(xiāo)離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)充丟失的鉀離子。（4）厭食、嘔吐、惡心及攝入不足補(bǔ)鉀。根據(jù)治療前血鉀的水平及尿量補(bǔ)鉀。（具體方法見(jiàn)教材）。(4)糾正酸中毒：輕、中度酸中毒一般不積極補(bǔ)堿，當(dāng) PH<7.0,二氧化碳 結(jié)合力<8.984mmol/L時(shí)才補(bǔ)堿，可用補(bǔ)充 5%碳酸氫鈉，0.5ml/Kg。(5)治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。6.酮癥酸中毒的護(hù)理(1)病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸 的形態(tài)、氣味。尿量的變化，記錄出入量。

18、監(jiān)測(cè)血、尿糖，血、尿酮體，電 解質(zhì)，腎功能及血?dú)夥治觥?2)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予胰島素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(3)昏迷護(hù)理：對(duì)于昏迷者應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù) 防呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止病人墜床受傷情景二2012年，患者因頭暈、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)空腹 血糖 9.7mmol/L ,糖化血紅蛋白8%(正常值：4%6%) 血肌酊450umol/L (正常值男性：44-133umol/L 女性：70-108umol/L 小兒： 25-69umol/L ),尿蛋白 +。近2個(gè)月(2013年10月)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，到海醫(yī) 附院就診，檢查示血尿素氮 55mmol/L、血肌酊900umol/L、血紅蛋 白56g/l ,在門(mén)診行血液透析治療2次。2013年12月5日，為行腹 膜透析收入腎內(nèi)科治療。入院后查體：體重：65kg,體溫：37.2 C,脈搏：84次/分，呼 吸：