寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷思路

1、 寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷 主要內(nèi)容概述概述心電圖的鑒別指標(biāo)心電圖的鑒別指標(biāo)心電圖鑒別的流程心電圖鑒別的流程 第一部分概述 前言 寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速是臨床常見(jiàn)的快速性心律失心動(dòng)過(guò)速是臨床常見(jiàn)的快速性心律失常，正確的診斷對(duì)急診處理，治療策略的選擇常，正確的診斷對(duì)急診處理，治療策略的選擇及病人的預(yù)后至關(guān)重要。快捷、準(zhǔn)確的診斷是及病人的預(yù)后至關(guān)重要?？旖荨?zhǔn)確的診斷是人們一直在探索的目標(biāo)。新的檢測(cè)指標(biāo)和流程人們一直在探索的目標(biāo)。新的檢測(cè)指標(biāo)和流程不斷推出。不斷推出。1212導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍然是最重要的導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍然是最重要的方法與基石。方法與基石。寬

2、寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速的定義波心動(dòng)過(guò)速的定義n寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 是指頻率大于是指頻率大于100bpm100bpm，QRSQRS波時(shí)限大于波時(shí)限大于120ms120ms的心動(dòng)的心動(dòng)過(guò)速。過(guò)速。 自發(fā)：連續(xù)自發(fā)：連續(xù)3 3個(gè)以上個(gè)以上 誘發(fā)：連續(xù)誘發(fā)：連續(xù)6 6個(gè)以上個(gè)以上n室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 8080 寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因波心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因n室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)：室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)： 1515-30-30 （1 1）室上速伴差傳：多數(shù)是功能性束支阻滯）室上速伴差傳：多數(shù)是功能性束支阻滯 （2 2）室上速伴預(yù)激：逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速）室上

3、速伴預(yù)激：逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速 （3 3）竇律下已存在）竇律下已存在RBBBRBBB、LBBBLBBB：心動(dòng)過(guò)速時(shí)仍然伴：心動(dòng)過(guò)速時(shí)仍然伴 束支阻滯束支阻滯 （4 4）因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬）因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRSQRS波：波： 藥物：藥物：IaIa、IcIc、胺碘酮、胺碘酮 電解質(zhì)：高血鉀可引起電解質(zhì)：高血鉀可引起QRSQRS波增寬波增寬 （5 5）心室起搏律：植入史、）心室起搏律：植入史、LBBBLBBB伴電軸左偏伴電軸左偏 常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 起源點(diǎn)位于心室起源點(diǎn)位于心室的心動(dòng)過(guò)速。的心動(dòng)過(guò)速。室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（功能室上速伴室內(nèi)差異性傳

4、導(dǎo)（功能性束支傳導(dǎo)阻滯）性束支傳導(dǎo)阻滯） 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速1.1.房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速2.2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 3.3.房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí), ,室上室上性沖動(dòng)下傳時(shí)連續(xù)落在前一個(gè)性沖動(dòng)下傳時(shí)連續(xù)落在前一個(gè)沖動(dòng)所產(chǎn)生的束支的不應(yīng)期內(nèi)沖動(dòng)所產(chǎn)生的束支的不應(yīng)期內(nèi)導(dǎo)致寬導(dǎo)致寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速。 旁道前傳的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速旁道前傳的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速 有房室旁道存在，當(dāng)室有房室旁道存在，當(dāng)室上速發(fā)作時(shí)，激動(dòng)經(jīng)旁上速發(fā)作時(shí)，激動(dòng)經(jīng)旁道前傳，再經(jīng)房室結(jié)或道前傳，再經(jīng)房室結(jié)或另一旁道

5、逆?zhèn)?，形成寬另一旁道逆?zhèn)鳎纬蓪扱RSQRS心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速。 室上速伴永久性或間歇性室內(nèi)阻滯室上速伴永久性或間歇性室內(nèi)阻滯 患者存在永久或間歇性束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)患者存在永久或間歇性束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)室上速發(fā)作時(shí)，仍然呈束支阻滯或室阻滯，當(dāng)室上速發(fā)作時(shí)，仍然呈束支阻滯或室內(nèi)阻滯，內(nèi)阻滯，ECGECG上表現(xiàn)為寬上表現(xiàn)為寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速。竇律竇律PSVT寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制QRSQRS波增寬的共同機(jī)制：波增寬的共同機(jī)制：將正常的兩側(cè)心室同將正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)的時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極心室順序除極 心電圖的鑒別指標(biāo)第二部分寬QRS波心動(dòng)過(guò)速ECG鑒

6、別要點(diǎn)心電圖鑒別點(diǎn)心電圖鑒別點(diǎn) （1 1）房室分離）房室分離 （2 2）室上性?shī)Z獲與融合波）室上性?shī)Z獲與融合波 （3 3）QRSQRS波形態(tài)波形態(tài) （4 4）胸導(dǎo)）胸導(dǎo)RSRS波的時(shí)限波的時(shí)限 （5 5）胸導(dǎo)聯(lián)）胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS的同向性的同向性 （6 6）QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限 (7)(7)額面電軸額面電軸 （8 8）aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始波導(dǎo)聯(lián)初始波 （9 9）Vi/ VtVi/ Vt比值比值 是鑒別是鑒別VTVT和和SVTSVT的重要條件的重要條件房室分離：心室率快于心房率房室分離：心室率快于心房率 5050 VTVT存在房室分離，存在房室分離， 3030 VTVT存在存在1 1：1 1

7、室房逆?zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)?2020 VTVT存在室房逆?zhèn)魑氖匣虼嬖谑曳磕鎮(zhèn)魑氖匣?:12:1傳導(dǎo)傳導(dǎo) 房室分離診斷房室分離診斷VTVT的敏感性雖的敏感性雖 不高但特異性不高但特異性100%100%。 （一）（一）房室分離房室分離 （一）（一）房室分離房室分離房室分離房室分離，心室率快于心房率心室率快于心房率 （一）（一）房室分離房室分離房室分離，食道心電圖有助診斷房室分離，食道心電圖有助診斷 （一）（一）房室分離房室分離識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng)識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng)1 1、HR180HR180次次/ /分時(shí)不易見(jiàn)到。分時(shí)不易見(jiàn)到。2 2、房室分離時(shí)的、房室分離時(shí)的P P波在波在R R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容

8、易波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識(shí)別肢體導(dǎo)聯(lián)識(shí)別肢體導(dǎo)聯(lián) 草堆原理：草堆原理：著名的心電學(xué)大師馬里奧特首先提出著名的心電學(xué)大師馬里奧特首先提出來(lái)。來(lái)。QRSQRS比喻為草比喻為草，P P波為要在草堆里找的東西。波為要在草堆里找的東西。aVFQRSaVFQRS振幅較低，振幅較低，P P波振幅較高易被發(fā)現(xiàn)波振幅較高易被發(fā)現(xiàn)。3 3、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)P P波。波。（二）（二）室上性?shī)Z獲和室性融合波室上性?shī)Z獲與室性融合波，室上性?shī)Z獲與室性融合波，HR140HR140次次/ /分，方可分，方可見(jiàn)到。見(jiàn)到。（三）（三）胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS形態(tài)形態(tài) V1V1主波向上時(shí)，主波向上時(shí)，VTVT：V

9、1V1呈單向或雙向呈單向或雙向 前耳大的兔耳征，前耳大的兔耳征， V6 R/S1V6 R/S30ms R30ms S S波頓挫波頓挫 rsrs60ms60ms V6 V6：出現(xiàn)：出現(xiàn)Q Q波波SVTSVT伴差傳伴差傳V1V1：rSrrSr，rsrrsr，rRrR，rRSrRS：V6V6：R/S1R/S1SVTSVT伴差傳伴差傳rSrS，QS, QS, r r波較窄，波較窄，s s波無(wú)頓挫波無(wú)頓挫V6V6： RRRR或或單形性單形性R R 波波 室上速伴室上速伴RBBB類類RBBB圖形室速圖形室速（三）（三）胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS形態(tài)形態(tài)（四）（四） QRSQRS同向性同向性 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QR

10、SQRS同向性：負(fù)向肯定為同向性：負(fù)向肯定為VTVT，正向少，正向少數(shù)為旁道前傳的逆向型數(shù)為旁道前傳的逆向型AVRTAVRT胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性（四）（四）胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS同向性同向性（五）（五） QRSQRS寬度寬度QRSQRS寬度寬度 200ms200ms肯定為肯定為VT VT 200ms 140msQRS140ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT左束支阻滯型左束支阻滯型QRS160msQRS160ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT（六）（六）胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)RSRS波波VT VT 胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RSRS波，如有波，如有RSRS波波 RS100msRS100ms胸前導(dǎo)聯(lián)有胸前導(dǎo)聯(lián)有

11、RSRS波，波， RS100msRS100ms（六）（六）胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)RSRS波波 （七）（七）QRS額面電軸 代表的額面上代表的額面上QRSQRS波綜合向量波綜合向量的方向，正常是的方向，正常是由右上至左下由右上至左下（七）（七）QRS額面電軸額面電軸無(wú)人區(qū)電軸無(wú)人區(qū)電軸 當(dāng)當(dāng)QRSQRS波的額面平波的額面平均電軸位于均電軸位于 -90-90 -180-180區(qū)域（西北區(qū)域（西北象限電軸、極度左象限電軸、極度左偏或右偏電軸）偏或右偏電軸） 心室除極的方向心室除極的方向與正常心室除極的與正常心室除極的方向完全相反方向完全相反（七）（七）QRS額面電軸額面電軸無(wú)人區(qū)電軸的意義無(wú)人區(qū)電軸的意義

12、寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速: : 1010的室速具有無(wú)人區(qū)電軸的室速具有無(wú)人區(qū)電軸 無(wú)人區(qū)電軸診斷無(wú)人區(qū)電軸診斷VT VT 的特異性的特異性100% 100% （七）（七）QRS額面電軸無(wú)人區(qū)電軸的目測(cè)方法無(wú)人區(qū)電軸的目測(cè)方法n當(dāng)當(dāng)I I、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)，導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)， 電軸處于無(wú)人區(qū)電軸處于無(wú)人區(qū)n分為兩個(gè)區(qū)域：分為兩個(gè)區(qū)域： 電軸電軸 ：-90-90 -150-150 ECG: S ECG: SS SS S 電軸：電軸： -150-150 -180-180 ECG: S ECG: SS SR R （七）（七）QRS額面電軸 （八）（八） aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始

13、波導(dǎo)聯(lián)初始波 aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始為導(dǎo)聯(lián)初始為R R或或RSRS波形，波形，相當(dāng)于無(wú)人區(qū)電軸的意義，相當(dāng)于無(wú)人區(qū)電軸的意義，提示為左室室速提示為左室室速（八）（八） aVR導(dǎo)聯(lián)初始波（九）（九） Vi/ VtVi/ Vt比值比值nVi/ VtVi/ Vt值值111 3. 3.室速室速 心室的初始除極在心室肌間，心室的初始除極在心室肌間，除極速度慢，除極速度慢，ViVi值??；終末除極值??；終末除極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，在希浦系統(tǒng)，除極速度快，VtVt值值大，大，Vi/VtVi/Vt1140ms140ms2.2.電軸左偏；電軸左偏；3.QRS3.QRS圖形特征圖形特征V V1 1呈呈RSRS或或

14、RSrRSr，V V6 6呈呈QRQR或或QSQS形形4.4.房室分離、心室房室分離、心室?jiàn)Z獲奪獲WellensWellens標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：Brugada4步法胸導(dǎo)的胸導(dǎo)的RS圖形圖形室速室速無(wú)無(wú)有有胸導(dǎo)的胸導(dǎo)的RS間期間期100ms有有室速室速房室分離房室分離無(wú)無(wú)室速室速V1、V2、V6有室速的有室速的QRS圖形圖形室速室速室上速伴差傳室上速伴差傳寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速新流程波心動(dòng)過(guò)速新流程n20072007年年VereckeiVereckei提出提出n發(fā)表在發(fā)表在EuropenEuropen Heart Journal 2007 Heart Journal 2007；2828：n鑒別適用

15、范圍：心動(dòng)過(guò)速規(guī)整，頻率鑒別適用范圍：心動(dòng)過(guò)速規(guī)整，頻率100bpm100bpm，QRSQRS寬度寬度0.12s0.12sn方案：方案： 第一步：第一步：是否存在房室分離是否存在房室分離 第二步：第二步：aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始是否大導(dǎo)聯(lián)初始是否大R R波，波，R R形或形或RSRS形為室速，形為室速，qRqR形不能診斷室速形不能診斷室速n第三步：第三步：QRSQRS波不符合束支阻滯或分支阻滯波不符合束支阻滯或分支阻滯圖形為室速圖形為室速n第四步：第四步：Vi/Vt1Vi/Vt1為室速為室速（aVR導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程1.1.完全性右束支阻滯（完全性右束支阻滯（CRBBBC

16、RBBB）（1 1）V1V1有有RR或或rr（2 2）S1S1、V640msR1V640msR1、V6V6的時(shí)限的時(shí)限（3 3）V1V1、V2V2的的R R波峰時(shí)間波峰時(shí)間5050msms2.2.完全性左束支阻滯（完全性左束支阻滯（CLBBBCLBBB）（1 1）Rv5Rv5、v6v6寬大有切跡或頓挫寬大有切跡或頓挫（2 2）、V5V5、V6V6無(wú)無(wú)Q Q波波（3 3）Rv5Rv5、v6v6波峰時(shí)間波峰時(shí)間5050msms3.3.左前分支阻滯（左前分支阻滯（LAFBLAFB）（1 1）、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波呈波呈rSrS形形（2 2）aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波呈波呈qRq

17、R形，形，R R峰值時(shí)間峰值時(shí)間4545msms（3 3）QRSQRS電軸電軸-30-30度度（4 4）QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限120120msms4.4.左后分支阻滯（左后分支阻滯（LPFBLPFB）（1 1）QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限120120msms。（2 2）9090度度 QRSQRS電軸電軸180180度度（3 3）、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波呈波呈qRqR形，且形，且q40msq40ms（4 4）排除其他原因致心電軸右偏）排除其他原因致心電軸右偏 新流程評(píng)價(jià)新流程評(píng)價(jià) 與心內(nèi)電生理診斷的符與心內(nèi)電生理診斷的符合率高（合率高（453453例）例）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流

18、程新流程評(píng)價(jià)新流程評(píng)價(jià) 與心內(nèi)電生理診斷的符與心內(nèi)電生理診斷的符合率高（合率高（453453例）例）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程新流程評(píng)價(jià)新流程評(píng)價(jià) 與心內(nèi)電生理診斷的符與心內(nèi)電生理診斷的符合率高（合率高（453453例）例）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程新流程評(píng)價(jià)新流程評(píng)價(jià) 與心內(nèi)電生理診斷的符與心內(nèi)電生理診斷的符合率高（合率高（453453例）例）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程新流程評(píng)價(jià)新流程評(píng)價(jià) 與心內(nèi)電生理診斷的符與心內(nèi)電生理診斷的符合率高（合率高（453453例）例）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程局限性：局限性：1.1.當(dāng)寬當(dāng)寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速心室率過(guò)快時(shí)，波心動(dòng)過(guò)速心室率過(guò)快時(shí)，QRSQRS的始點(diǎn)與終點(diǎn)不的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定。易確定。2.2.不適合：束支折返性室速、分支性室速不適合：束支折返性室速、分支性室速 及逆向型及逆向型AVRTAVRT等