41例大型聽神經(jīng)瘤病人行顯微手術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理.

1、41 例大型聽神經(jīng)瘤病人行顯微手術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理【摘要】目的總結(jié) 41 例大型聽神經(jīng)瘤病人行顯微手術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理。 方法對(duì) 41 例大型聽神經(jīng)瘤病人行枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病 情變化、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及引流管護(hù)理、積極預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果腫瘤全切或次全切 35 例，大部切除 6 例;術(shù)中面神經(jīng)解剖保留 33 例，術(shù)后聽力保存或有所 改善3 例;術(shù)后面癱 34 例（包括術(shù)前面癱者），后組顱神經(jīng)和三叉神經(jīng)損傷 3 例，腦脊液漏 3 例，顱內(nèi)感染 2 例，顱內(nèi)積氣 2 例，上消化道出血 1 例，術(shù)中 輸血 30 例。結(jié)論加強(qiáng)大型聽神經(jīng)瘤病人行顯微手術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成 功的保證。【關(guān)

2、鍵詞】聽神經(jīng)瘤；顯微手術(shù)；術(shù)后護(hù)理聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤之一， 起源于聽神經(jīng)前庭支或耳蝸支內(nèi)耳段的 Schwann細(xì)胞，占橋小腦角區(qū)腫瘤的 80%聽神經(jīng)瘤屬良性腫瘤，手術(shù)全切即可 治愈。但由于解剖位置復(fù)雜、手術(shù)難度高、術(shù)后并發(fā)癥多、病情變化快，對(duì)疾 病的康復(fù)極為不利，故手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理尤為重要。2003 年 1 月一 2009 年 4月我科收治大型聽神經(jīng)瘤 41 例，通過手術(shù)治療和精心護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn) 將術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。1 臨床資料1.1一般資料2003 年 1 月一 2009 年 4 月我科收治大型聽神經(jīng)瘤 41 例，男 14 例，女 27 例;年齡 36 歲67 歲，平均 45

3、.7 歲;病程 10 個(gè)月至 4 年，平均 2 年 6 個(gè)月；癥 狀主要以耳鳴、聽力下降、頭痛、面部麻木及步態(tài)不穩(wěn)等為主，聽力下降或耳 聾 43 例，面部麻木 22 例，頭痛 33 例，耳鳴 11 例，步態(tài)不穩(wěn) 23 例，面癱 26 例；術(shù)前核磁共振成像（MRI）示腫瘤直徑 2 cm4 cm 20 例，4 cm 21 例；合并 梗阻性腦積水 6例。1.2手術(shù)方法41 例病人均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路，術(shù)中均取側(cè)臥位。腫瘤全切除或 次全切除 35 例，大部分切除 6 例;2 例術(shù)后因腦積水行腦室外引流術(shù)。1.3結(jié)果本組無(wú)死亡病例。41 例病人手術(shù)治療，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留 33 例;術(shù)前聽 力喪失

4、或下降 41 例， 術(shù)后聽力保留或有所改善 3 例， 術(shù)前面癱的 26 例術(shù)后均 無(wú)明顯改善，其中 12 例有一過性加重；并發(fā)癥：術(shù)后面癱 34 例（包括術(shù)前面癱 者），后組顱神經(jīng)和三叉神經(jīng)損傷 3 例，腦脊液漏 3 例，顱內(nèi)感染 2 例，顱內(nèi) 積氣 2 例，上消化道出血 1 例。術(shù)中輸血 30 例，平均輸血量 647.10 mL。2 術(shù)后護(hù)理2.1體位護(hù)理麻醉未清醒者采取平臥位，頭偏健側(cè)，防止躁動(dòng)，減輕腦干的擺動(dòng)；麻醉清醒后予以心理護(hù)理，抬高床頭 1530,以利顱內(nèi)靜脈血回流，減輕腦水腫 對(duì)體積較大的聽神經(jīng)瘤術(shù)后顱腔有較大的空隙，所以術(shù)后24 h 應(yīng)取健側(cè)臥位，以免腦和腦干突然移位，引起大腦

5、上靜脈斷裂出血，造成腦干功能衰竭1 。 術(shù)后 1 周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，翻身時(shí)嚴(yán)格軸線翻身，且動(dòng)作平穩(wěn)，防止過度扭曲頸 部致呼吸中樞受壓引起呼吸驟停。2.2呼吸護(hù)理病人術(shù)后可出現(xiàn)呼吸道分泌物過多，呼吸道不暢，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌 物，持續(xù)吸氧，觀察口唇、皮膚有無(wú)發(fā)紺，注意病人的吞咽反射和咳嗽反射；病人完全清醒前應(yīng)嚴(yán)格禁食、禁水，以免造成嗆咳、誤吸而致窒息。由于手術(shù)可 損傷神經(jīng)，弓 I 起咽反射減弱或消失，病人可出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸、吞咽困難， 痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和肺部感染的發(fā)生。故應(yīng)及時(shí)觀察并 清除呼吸道分泌物，并防止舌后墜，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開術(shù)， 遵醫(yī)囑抗生素加化痰

6、藥行霧化吸入，每日 2 次。2.3病情觀察繼發(fā)性顱內(nèi)血腫易發(fā)生于顱內(nèi)手術(shù)后 6 h24 h，而術(shù)后 72 h 內(nèi)則是腦水 腫的高發(fā)期；腫瘤所處的小腦橋腦角區(qū)，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤巨大與周圍結(jié)構(gòu)粘 連緊密，手術(shù)操作容易累及，導(dǎo)致腦干受損。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、 生命體征、血氧飽和度及有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀;30 min60 min 觀察 1 次，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。由于手術(shù)部位臨近呼吸 中樞，術(shù)后尤其應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸頻率和節(jié)律的變化，如呼吸由平靜轉(zhuǎn)為鼾聲呼 吸，或呼吸頻率紊亂，應(yīng)警惕術(shù)后出血或腦干梗死。保持呼吸道通暢，給予口 咽通氣管以解除氣道梗阻，加大吸氧流量4

7、L/min5 L/min 或行面罩給氧及呼吸機(jī)輔助呼吸2。2.4創(chuàng)腔引流的護(hù)理術(shù)后病人常規(guī)放置硬膜外引流管，引流袋置于枕旁于頭部創(chuàng)腔一致的位 置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。引流管不可受壓、扭 曲、成角，病人頭部適當(dāng)制動(dòng)，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管，保持引流 通暢，嚴(yán)密觀察引流量及顏色、性質(zhì)。若手術(shù) 24 h 后引流液仍為鮮紅色，且逐漸增多，提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即處理。經(jīng)常觀察切口敷料是否干燥，切口局部有無(wú)隆起，敷料被血浸透時(shí)在無(wú)菌條件下及時(shí)更換。2.5腦室外引流的護(hù)理腦室外引流是緩解中腦導(dǎo)水管堵塞致梗阻性腦積水的重要措施。本組2 例病人術(shù)后因腦積水行腦室外引流術(shù)，術(shù)

8、后妥善固定引流管，適當(dāng)約束病人，以 防煩躁病人將引流管拔出；引流管高度置于腦室平面上 10 cm15 cm,過高會(huì) 導(dǎo)致引流不充分，造成顱內(nèi)高壓；過低則會(huì)導(dǎo)致引流過度，造成顱內(nèi)低壓，使病 人感到頭痛等不適，有時(shí)還會(huì)造成橋靜脈斷裂，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的血腫。護(hù)士應(yīng) 密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)及引流管的通暢情況。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú) 菌操作，防止感染，定期化驗(yàn)?zāi)X脊液。2.6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.6.1腦脊液漏巨大聽神經(jīng)瘤術(shù)后切口多位于枕下乙狀竇后，切口易受壓，加上術(shù)后吞咽 功能差，營(yíng)養(yǎng)狀況不能改善，皮膚愈合差等，容易出現(xiàn)切口愈合不良，導(dǎo)致腦 脊液漏。術(shù)后 7 d10 d 取頭高 30健側(cè)臥位和患側(cè)俯臥

9、位交替，保持頭、 頸、軀干在同一水平上。翻身和搬動(dòng)病人時(shí)采取俯臥式方法，嚴(yán)禁觸及傷口。 嚴(yán)密觀察切口有無(wú)紅腫和分泌物，有無(wú)皮下積液和腦脊液漏。本組3 例病人發(fā)生腦脊液漏，給予健側(cè)頭高位，在無(wú)菌條件下對(duì)切口進(jìn)行清創(chuàng)縫合并加壓包 扎，及時(shí)觀察并更換敷料，保持干燥，腰椎穿刺置管引流，合理使用抗生素， 密切監(jiān)測(cè)體溫，改善病人營(yíng)養(yǎng)等處理，5d7d 治愈。2.6.2顱內(nèi)感染巨大聽神經(jīng)瘤由于腫瘤位置深、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腦水腫、 腦積水等引起顱內(nèi)壓增高及切口愈合不良造成腦脊液漏等原因均易引起術(shù)后顱 內(nèi)感染。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸抵抗、持續(xù)高熱，經(jīng)腦脊液常規(guī)生化檢查 可確診。本組 2 例病人發(fā)生顱

10、內(nèi)感染， 給予物理降溫， 選擇敏感和易通過血腦 屏障的抗生素抗感染治療，腰椎穿刺置管引流膿性腦脊液和鞘內(nèi)注射治療3。同時(shí)護(hù)理上注意意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)的觀察，以早期發(fā)現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)壓 增高，及時(shí)對(duì)癥處理。2.6.3面神經(jīng)損傷由于腫瘤的侵犯和手術(shù)中的損傷，術(shù)后可引起面神經(jīng)麻痹出現(xiàn)暫時(shí)性和永 久性面癱4。表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝變淺、口角歪向健側(cè)、額紋消失、眼瞼閉合不 全或完全不能閉合、角膜長(zhǎng)期暴露、發(fā)生干燥性角膜炎和結(jié)膜炎，甚至發(fā)生角 膜潰瘍致視力喪失。本組 34 例病人發(fā)生面癱。術(shù)后加強(qiáng)眼部清潔衛(wèi)生，及時(shí) 清除眼部分泌物，日間抗生素眼藥水滴眼，每天3 次，夜間睡覺前抗生素眼膏 涂眼;戴眼罩保護(hù)或予凡

11、士林紗布覆蓋，防塵保濕。對(duì)完全不能閉合者予膠布牽 拉上下眼瞼，使之閉合，并對(duì)眼周的皮膚、肌肉進(jìn)行按摩，必要時(shí)縫合上下眼 瞼，保護(hù)眼球；恢復(fù)期練習(xí)眨眼、閉合眼瞼的動(dòng)作。患側(cè)面部禁冷、熱敷，禁 涂擦刺激性藥品。術(shù)后 1 周用大魚際肌或拇指腹側(cè)環(huán)形按摩患側(cè)面部，指導(dǎo)病 人做張口、鼓腮、吹氣等動(dòng)作訓(xùn)練；經(jīng)常用小拉鉤將口角拉向耳側(cè)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并 配合針灸治療；同時(shí)給予甲鉆胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。面癱 的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過程，多數(shù)病人擔(dān)憂自身形象是否能恢復(fù)，應(yīng)鼓勵(lì)病人長(zhǎng)期 進(jìn)行面肌功能鍛煉，以取得較好的效果。264后組顱神經(jīng)損傷聽神經(jīng)瘤的解剖位置與后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，加上腫瘤巨大直接壓迫后組

12、顱神經(jīng)，有部分病人術(shù)前就出現(xiàn)后組顱神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆 咳、吞咽困難、咳嗽無(wú)力，重者可并發(fā)吸入性肺炎或窒息。本組3 例病人發(fā)生后組顱神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)注意觀察病人有無(wú)聲音嘶啞，并于手術(shù)次日在醫(yī)生的 監(jiān)護(hù)下試飲水進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。無(wú)嗆咳、吞咽 功能良好者即可進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人取半臥位或坐位，食物以果凍狀或糊狀 為宜，餐前鼓勵(lì)病人咳嗽，將呼吸道分泌物排除，進(jìn)食時(shí)速度宜慢，并于吞咽 時(shí)有意識(shí)地屏住呼吸，減少嗆咳；持續(xù)嗆咳、吞咽困難者繼續(xù)禁食 2d 或 3d， 給予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，若仍無(wú)好轉(zhuǎn)，則留置胃管進(jìn)行鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)供 應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。265上消化道

13、出血由于丘腦下部腦干反應(yīng)引起迷走神經(jīng)功能障礙，胃腸道血管痙攣導(dǎo)致胃黏 膜糜爛、潰瘍。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防性保護(hù)胃黏膜用藥。本組1 例病人發(fā)生上消化道出血，胃管內(nèi)抽出咖啡色胃內(nèi)容物，伴有呃逆、腹脹和柏油樣便，給予胃 腸減壓、冰生理鹽水洗胃，再用冰生理鹽水加去甲腎上腺素注入胃內(nèi)，使局部 黏膜血管收縮而止血；同時(shí)靜脈用止血藥及輸血糾正貧血，5d 后病人病情好 轉(zhuǎn)。2.7基礎(chǔ)護(hù)理2.7.1口腔護(hù)理術(shù)后面癱及患側(cè)面頰感覺障礙者，注意進(jìn)食速度宜慢，食物不可過熱，進(jìn)食后及時(shí)清理口腔內(nèi)的食物殘?jiān)S時(shí)清除口角分泌物，每日口腔護(hù)理2 次或3 次，口泰液漱口每日 4 次6 次，保持口腔清潔。2.7.2皮膚護(hù)理大型聽神

14、經(jīng)瘤由于手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生壓瘡。本組5 例病人術(shù)后返回病房時(shí)髖部、額部發(fā)現(xiàn)I期、U期壓瘡，給予康惠爾水膠體敷料貼敷 患處并根據(jù)傷口情況 3 d5 d 更換 1 次，同時(shí)給予臥氣墊床，勤翻身，保持床鋪平整、干燥，高蛋白、高熱量、高維生素食物攝入，提高機(jī)體抵抗力。7d12 d 后 5 例病人壓瘡均治愈，皮膚完整。3 小結(jié)隨著顯微外科的不斷發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，采用顯微手術(shù)切除大型 聽神經(jīng)瘤，提高了此類腫瘤的安全切除率，明顯減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。但如 何降低病人的術(shù)后并發(fā)癥及良好的神經(jīng)功能保護(hù)，既是對(duì)手術(shù)技巧提出的挑 戰(zhàn)，又是護(hù)理方面待解決的難題。術(shù)后護(hù)理是提高聽神經(jīng)瘤預(yù)后的重要組成部 分。因此，只有在嚴(yán)密觀察病情的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取各項(xiàng)正確 有效的護(hù)理措施，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。對(duì)于部分病人術(shù)后 仍存的功能損害，如面癱、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)等功能最終不能完全恢復(fù)，出院 時(shí)向其說明功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，鼓勵(lì)病人樹立信心，持之以恒，加強(qiáng) 鍛煉，從而達(dá)到最佳治療效果，提高生活質(zhì)量?！緟⒖嘉?/p>