快速性心律失常的判斷原則

1、2021/8/612021/8/622021/8/632021/8/64一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法2021/8/65一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法2021/8/66一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法2021/8/672021/8/682021/8/692021/8/6102021/8/6112021/8/612引起竇速的常見原因引起竇速的常見原因2021/8/613竇速的治療竇速的治療2021/8/614室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速u室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)為自律室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)為自律性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)

2、。這些患者一般不伴性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。有器質(zhì)性心臟病。u臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。2021/8/615（1）連續(xù)）連續(xù)3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率）頻率160250次次/min；（3）心律絕對(duì)整齊。）心律絕對(duì)整齊。2021/8/616v一、興奮迷走神經(jīng)一、興奮迷走神經(jīng)v屏氣法：成人首選。屏氣法：成人首選。VasalvaVasalva動(dòng)作，動(dòng)作，MullerMuller動(dòng)作動(dòng)作v頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-105-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩。秒，切忌

3、雙側(cè)同時(shí)按摩。v壓迫眼球法：每次按壓不超過壓迫眼球法：每次按壓不超過1010秒，青光眼和高度近視者秒，青光眼和高度近視者禁用。盡量少用。禁用。盡量少用。1.1.刺激咽后壁法刺激咽后壁法2021/8/617v二、藥物治療二、藥物治療v腺苷或三磷酸腺苷（腺苷或三磷酸腺苷（ATPATP）v維拉帕米（異搏定）維拉帕米（異搏定）v普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平）v 受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾v毛花甙毛花甙C C（西地蘭）（西地蘭）v地爾硫卓地爾硫卓v胺碘酮胺碘酮1.1.升壓藥升壓藥2021/8/618v三、拳擊療法三、拳擊療法v四、食管調(diào)搏四、食管調(diào)搏v五、直流電復(fù)

4、律五、直流電復(fù)律適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：v1 1、其他治療方法無效；、其他治療方法無效；v2 2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙2021/8/619v1 1、電復(fù)律、電復(fù)律（心室率（心室率200200次次/ /分，最短分，最短R-R R-R 220ms 220ms時(shí)首時(shí)首選）選）v2 2、藥物治療、藥物治療普羅帕酮普羅帕酮胺碘達(dá)隆胺碘達(dá)隆維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預(yù)維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快旁路激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。2021/8/620 預(yù)激綜

5、合征預(yù)激綜合征u 指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，同時(shí)經(jīng)過附加旁路（特點(diǎn)同時(shí)經(jīng)過附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部分或全部心室肌。分或全部心室肌。u附加旁路：附加旁路：Kent束：束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；James束：束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；纖維；Mahaim纖維：纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。2021/8/62120

6、21/8/6222021/8/6232021/8/6242、變異型預(yù)激綜合征（、變異型預(yù)激綜合征（L-G-L綜合征）綜合征）通過通過James束傳導(dǎo)。束傳導(dǎo)。（1）P-R間期間期0.12s;（2）QRS時(shí)間正常。時(shí)間正常。2021/8/6252021/8/6263、Mahaim（馬海姆）型預(yù)激綜合征馬海姆）型預(yù)激綜合征通過通過Mahaim纖維傳導(dǎo)纖維傳導(dǎo)（1）P-R間期正常；間期正常；（2）QRS波起始部有波起始部有波。波。（3）QRS時(shí)間時(shí)間0.12s；2021/8/627預(yù)激綜合征的治療預(yù)激綜合征的治療2021/8/6282021/8/629寬寬QRSQRS心動(dòng)過速四步鑒別法心動(dòng)過速四步鑒

7、別法2021/8/630室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速2021/8/6312021/8/6322021/8/633是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-103-10個(gè)個(gè)QRSQRS波群波群發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200250次次/ /分鐘。分鐘。QT間期通常間期通常超過超過0.5秒，秒，U波顯著波顯著. .患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)表現(xiàn), ,甚至心臟驟停。甚至心臟驟停。2021/8/6342021/8/635 2

8、021/8/6362021/8/6372021/8/638抗心律失常藥物抗心律失常藥物用？不用？用？不用？應(yīng)：應(yīng)：認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。下列情況的室早應(yīng)給予急診治療下列情況的室早應(yīng)給予急診治療v急性缺血（急性缺血（AMIAMI、UCADUCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)的）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)的室早。室早。v再灌注性心律失常再灌注性心律失常v嚴(yán)重心衰合并室早（嚴(yán)重心衰合并室早（LVEFLVEF40%40%）v心肺復(fù)蘇后存在的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早v正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早正處

9、于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早v各種各種QTQT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早v其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。2021/8/639v無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑，如無效可用，如無效可用 受體受體阻滯劑阻滯劑或短期用或短期用IcIc類類。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。不宜反。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。v缺血性室早缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血壓偏高伴發(fā)（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血壓偏高伴發(fā)的室早首選的室早首選 受體阻滯劑受體阻滯劑，無效時(shí)可加用，無效時(shí)可加用胺碘酮胺碘酮藥物。藥物。vAMIAMI早期的室早早