骨盆骨折的分型及治療1PPT課件

1、第1頁/共54頁Table of Contents 第2頁/共54頁骨盆解剖 骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。 第3頁/共54頁骨盆解剖第4頁/共54頁骨盆解剖第5頁/共54頁骨盆解剖 第6頁/共54頁骨盆骨折的分型第7頁/共54頁Tile分型 基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不

2、穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）第8頁/共54頁Tile分型 A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 第9頁/共54頁A型A2骶骨骨折分區(qū)(Denis)尾骨變異第10頁/共54頁B型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。 第11頁/共54頁B型第12頁/共54頁C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。第13頁/共54頁C型C1C2C3第14頁/

3、共54頁C型第15頁/共54頁Young-Burgess分型第16頁/共54頁1. LC型 LC型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。 第17頁/共54頁1. LC型 LC型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折; 第18頁/共54頁1. LC型 LC型:一側(cè)或型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開書形損傷)。第19頁/共54頁2. APC型 APC型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長(zhǎng)但結(jié)構(gòu)完整。第20頁/共54頁2. APC型 APC

4、型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。第21頁/共54頁2. APC型第22頁/共54頁3. VS型 軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。 第23頁/共54頁4. CM型 前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。第24頁/共54頁兩種分類的對(duì)比 C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為CA型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨

5、折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折Tile分類Young-Burgess分型B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷第25頁/共54頁 ， 骨盆骨折的診斷 第26頁/共54頁骨盆骨折的診斷 X線入口位入口位出口位前后位第27頁/共54頁骨盆骨折的診斷 CT 1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu) 2顯示髖臼結(jié)構(gòu) 3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形第28頁/共54頁骨盆骨折的并發(fā)癥 處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì) 尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成第29頁/共54頁腹膜后血腫 骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出

6、血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。 為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。第30頁/共54頁尿道或膀胱損傷尿道或膀胱損傷 對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。 第31頁/共54頁神經(jīng)損傷 多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。 預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好（一般

7、50%）。我的腳怎么啦第32頁/共54頁直腸損傷 除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。 感染嚴(yán)重，需要特別注意。第33頁/共54頁腹腔內(nèi)臟器損傷腹腔內(nèi)臟器損傷 分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷 骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等 第34頁/共54頁DVT形成第35頁/共54頁骨盆骨折的治療 創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血。 若經(jīng)過復(fù)蘇患者的收縮壓仍110 次/分 說明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)。 “開書型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)。

8、骨盆C 型鉗固定 支架外固定第36頁/共54頁第37頁/共54頁骨盆骨折的治療 骨盆外固定支架第38頁/共54頁骨盆骨折的治療 動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞 通過動(dòng)脈造影診斷動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。 80% 以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血 骨盆填塞 該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無需尋找出血點(diǎn)、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動(dòng)脈性出血。 第39頁/共54頁骨盆骨折的治療 手術(shù)指征為 (1) 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。 (5) 恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM

9、，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。 第40頁/共54頁骨盆骨折的治療 手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h 內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過 3 周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題。 患者全身情況的評(píng)估很重要，血壓、心率、動(dòng)脈乳酸水平等可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的參考。C 反應(yīng)蛋白和血沉也對(duì)判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)意義 。第41頁/共54頁骨盆骨折的治療 骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂

10、前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息34周即可。第42頁/共54頁骨盆骨折的治療 有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型） 可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。 陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。第43頁/共54頁骨盆骨折的治療 骨盆環(huán)單處骨折。（A2型） 骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術(shù)指針。Text in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereTe

11、xt in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in here第44頁/共54頁骨盆骨折的治療 骨盆環(huán)雙處骨折。 骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。 Text in hereText in hereText in hereText in here 第45頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離第46頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路 髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合 第4

12、7頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路第48頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路 髂股骨溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合 第49頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)前入路-髂骨翼骨折 此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。第50頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定-骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic Ring 第51頁/共54頁骨盆骨折的治療-手術(shù)入路手術(shù)入路 聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)娜强蚣芄潭夹g(shù) 聯(lián)合Galvest