前切保肛術(shù)與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床觀察

1、前切保肛術(shù)與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直 腸癌的臨床觀察直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的大腸惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是當(dāng)前 治療的主要手段。腹會(huì)陰聯(lián)合切除(APR)治療直腸癌至今已有近百年的 歷史，近年來(lái)，前切保肛手術(shù)(LAR)也越來(lái)越多地應(yīng)用于低位直腸癌的 治療?，F(xiàn)對(duì)此兩種低位直腸癌手術(shù)方法作一分析比較。1 臨床資料1.1 一般資料2000年12月至 2006年 10月，本院收治低位直腸癌 49例(腫 瘤下緣距齒狀線10cm以下定義為低位直腸癌)。LAR組20例，其中男 12例，女 8例，年齡 (51.23 ±15.02) 歲；距齒狀線 (5.37 ±3.10)cm； 位直腸下段(<

2、; 5.0cm)8例、直腸中段(5.1 10.0cm)12例，腫瘤直徑 (3.70 士 1.57)cm ;腺癌19例，印戒細(xì)胞癌1例；高分化2例，中分化 13例，低分化5例；Dukes分期A期1例，B期4例，C期13例，D 期2例。APRS 29例，其中男16例，女13例，年齡(53.26 士 14.68) 歲；距齒狀線(5.26 士 1.75)cm ;位直腸下段(<5.0cm)14例，直腸中 段(5.110.0cm)15例，腫瘤直徑(4.01 士 2.13)cm ;腺癌27例，印戒 細(xì)胞癌2例；高分化4例，中分化18例，低分化7例；Dukes分期A 期2例，B期3例，C期17例，D期7

3、例。49例均行切除根治性手術(shù)， 腫瘤均位于腹膜返折以下。1.2 手術(shù)操作取截石位，兩組均采取保留盆腔植物神經(jīng)的全直腸系膜切除 術(shù)(TME,最大限度地保留性功能和排尿功能。于腸系膜下動(dòng)脈根部 切斷血管并清掃根部淋巴結(jié)，在完成全直腸系膜游離后，繼續(xù)向下切 斷骶骨直腸韌帶至肛提肌水平，距腫瘤近端 15c m以上切斷乙狀結(jié)腸。LAR組在腫瘤下緣切線上方，用直角鉗夾緊阻斷腸腔，用殘端縫閉器， 鉗閉并離斷直腸， 于結(jié)腸近切端安置荷包縫線， 捆扎預(yù)置入腸腔內(nèi) EEA 抵釘座的中心桿，經(jīng)肛將EEA釘座端伸入直腸腔，將結(jié)直腸兩端適度 壓緊靠攏擊發(fā)吻合器， 旋轉(zhuǎn)并退出吻合器， 檢查上下切除圈是否完整， 切緣作術(shù)中

4、冰凍切片。手術(shù)注意無(wú)瘤操作，尤其是吻合器的遠(yuǎn)端腸管 及關(guān)腹前的盆腔均要用蒸餾水及 5-Fu 溶液沖洗。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以(x 士 s)表示，t檢驗(yàn)或X 2檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 手術(shù)并發(fā)癥LAR組吻合口瘺1例(5%);直腸陰道瘺1例(5%);吻合口狹 窄2例(10%),經(jīng)手指擴(kuò)張1個(gè)月后恢復(fù)正常。APRS僅直腸陰道瘺2 例(6.9%) ，經(jīng)禁食營(yíng)養(yǎng)支持后治愈。兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例，切緣均 經(jīng)病理證實(shí)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。2.2 隨訪情況隨訪40例(隨訪率82%),隨訪時(shí)間371個(gè)月(平均32個(gè)月)。LARS和APRS的5年生存率分別為60.13%和55.60%,差異無(wú)顯著性。LAR組有1例局部復(fù)

5、發(fā)(5%), APRS 2例局部復(fù)發(fā)(6.9%),兩組差異無(wú) 顯著性。 3 討論我國(guó) 70%的直腸癌患者腫瘤位于腹膜返折以下，為低位直腸癌1,治療應(yīng)力爭(zhēng)最大的治愈率及最佳生存質(zhì)量，保持正常的排便功能。近 10 年來(lái)對(duì)保留有功能的肛門逐漸形成一致的觀點(diǎn)。 但腫瘤部位、 大小和腫瘤分化及病理類型是選擇術(shù)式的重要參考因素，如分化好可 腫瘤下緣2 3cm切除，分化差下緣45cm切除，端端吻合后不破壞 肛門括約肌并保留完善的齒狀線，保持正常的排便功能2。腫瘤下 緣距齒狀線的距離及腫瘤遠(yuǎn)端切除的長(zhǎng)度是決定行 LAR 術(shù)式還是行 APR術(shù)式的關(guān)鍵因素。本資料LAR術(shù)和APR術(shù)腫瘤下緣距離齒狀線分 別為5.3

6、7cm和2.56cm,說(shuō)明腫瘤下緣至肛門距離仍然是選擇術(shù)式的 主要考慮因素。LAR 術(shù)式的操作難點(diǎn)在于低位切除后盆腔內(nèi)的結(jié)直腸吻合， 尤其 是身體肥胖的男性病人骨盆狹小、吻合口位置較深、視野小，本院應(yīng) 用雙吻合器變?cè)鹊氖址ê砂p合為一次性機(jī)械閉合，使遠(yuǎn)端直腸的 處理簡(jiǎn)單可靠，并且更加接近肛門側(cè)，最大限度保留肛門功能；同時(shí) 對(duì)切緣在23cm者常規(guī)術(shù)中冰凍切片，確保直腸下切緣陰性。Ruiller 等3報(bào)道兩種術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率相仿，保肛手術(shù)不是局部復(fù)發(fā)的 主要原因。降低局部復(fù)發(fā)的要點(diǎn)在于直腸系膜切除的范圍4。通常認(rèn)為吻合口越接近肛門， 吻合越困難和血運(yùn)越差， 越易發(fā)生 吻合口瘺，因?yàn)椋海?）低位前

7、切除位置深，局部腸管張力大，遠(yuǎn)端腸 管閉合不確切，管形吻合器頂起時(shí)易造成殘端破裂；（2） TME后的直腸殘端血供較差，為了保證腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除范圍，影響直腸遠(yuǎn) 端的血供；（3）術(shù)中污染引起感染導(dǎo)致吻合口瘺。Leo等5認(rèn)為直腸癌行TME呆肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率增加，如吻合口距肛緣低于5cm則吻合口瘺的發(fā)生率可達(dá)20%由于擔(dān)心吻合口瘺所帶來(lái)的嚴(yán)重后 果，必須行保護(hù)性造口。本資料20例LAR均未行保護(hù)性造口術(shù)，吻合 口瘺發(fā)生率為 5%。故作者認(rèn)為，當(dāng)患者存在多種高危因素（糖尿病、 低蛋白血癥、 術(shù)前放化療等） 時(shí)選擇做保護(hù)性回腸造口是可行的。 LAR 組 1例發(fā)生直腸陰道瘺，通過(guò)降結(jié)腸造瘺糞便轉(zhuǎn)流而治愈。吻合口狹 窄多系血運(yùn)障礙瘢痕形成所致，術(shù)后早期的吻合口狹窄，只要及時(shí)發(fā) 現(xiàn)，進(jìn)行擴(kuò)張，均能糾正6。在保證根治的前提下， 解決好手術(shù)根治與保留肛門排便生理功能 間的關(guān)系，最大限度地保留排便排尿及性功能符合現(xiàn)代直腸癌外科研 究和發(fā)展的趨勢(shì)，已成為直腸癌根治術(shù)的重要原則之一。由于我國(guó)目 前直腸癌以中后期多見(jiàn)，故應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)前的輔