中足骨折與脫位Chopart和Lisfranc損傷

1、中足骨折與脫位-Chopart和Lisfranc損傷定義與流行病學(xué)Chopart關(guān)節(jié)也稱跗間關(guān)節(jié)或跗橫關(guān)節(jié)，由跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)組成，以距下關(guān)節(jié)為參照，分別處于內(nèi)翻和外翻位。二者作為一個(gè)功能單位連接后足。Lisfranc關(guān)節(jié)由跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體構(gòu)成，包括內(nèi)、中、外楔骨、骰骨及與5塊跖骨形成的關(guān)節(jié)面。足舟骨與楔骨及足舟骨與骰骨間也形成關(guān)節(jié)，但并未專門命名。Lisfranc關(guān)節(jié)構(gòu)成了足縱弓和足橫弓的基礎(chǔ)（圖.1）。圖.1 中足骨結(jié)構(gòu)解剖圖。圖.1-A，上面觀；圖.1-B，下面觀；圖.1-C，內(nèi)側(cè)觀；圖.1-D，外側(cè)觀；圖.1-E，冠狀面觀。注意圖.1-A和1-C中的紅線，表示中足的正常對(duì)線, 包括距骨

2、、足舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨涉及Chopart關(guān)節(jié)和Lisfranc關(guān)節(jié)的中足骨折在臨床上極易漏診，33%的此類損傷均沒(méi)有明顯的X線表現(xiàn)，不少臨床醫(yī)師對(duì)此類骨折也較為陌生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Chopart關(guān)節(jié)損傷在臨床上極為罕見(jiàn)，而Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷也不常見(jiàn)，上述2關(guān)節(jié)損傷的年發(fā)生率僅為0.2%或1/55000。其中近1/3的此類損傷病例均由類似于運(yùn)動(dòng)損傷的低能量損傷造成，多與其他中足損傷同時(shí)出現(xiàn)，從而進(jìn)一步增大了診斷難度。骨與軟組織結(jié)構(gòu)的解剖Chopart關(guān)節(jié)由距舟關(guān)節(jié)和馬鞍形的跟骰關(guān)節(jié)構(gòu)成。距舟關(guān)節(jié)為類球窩關(guān)節(jié)，足舟骨近側(cè)面為深袋狀，內(nèi)容距骨頭，可提供部分的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。相關(guān)結(jié)構(gòu)還包括跟

3、骨前、中面，跟舟足底韌帶和Y形的分歧韌帶（圖.2）。跟骰關(guān)節(jié)在垂直面上呈凹陷狀，而在橫斷面上呈突起狀，由跟骨的前關(guān)節(jié)面和骰骨的后關(guān)節(jié)面對(duì)合形成，此關(guān)節(jié)為高形合度關(guān)節(jié)，在足部著地時(shí)呈“鎖定”狀態(tài)。圖.2 足窩的解剖Lisfranc關(guān)節(jié)由前側(cè)和近側(cè)跗間關(guān)節(jié)組成，是足縱弓和橫弓的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。在橫斷面上諸結(jié)構(gòu)排列成梯形的“羅馬拱門”結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)的橫向穩(wěn)定性，而第二跗骨基地則是維系關(guān)節(jié)縱向穩(wěn)定性的關(guān)鍵所在。第1、2、3跗骨分別與相應(yīng)的楔骨形成關(guān)節(jié)面，而第4、5跗骨則在骰骨的不同面上分別形成關(guān)節(jié)。（圖.1）。這些小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要通過(guò)韌帶結(jié)構(gòu)維系。Lisfranc復(fù)合體的關(guān)節(jié)囊可劃分前、中和外3個(gè)間室（相

4、應(yīng)的將此關(guān)節(jié)分為3柱），分別包繞第1跖跗關(guān)節(jié)、第2、3跖跗關(guān)節(jié)和第4、5跖跗關(guān)節(jié)。而關(guān)節(jié)周圍的韌帶可分為背側(cè)、骨間和跖側(cè)3群。其中骨間韌帶最強(qiáng)大，對(duì)于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。除第1-2跗骨外，其余跗骨間均存在此結(jié)構(gòu)。在第2跗骨與中間楔骨間通過(guò)Lisfranc韌帶相連，從而將Lisfranc關(guān)節(jié)的內(nèi)、中、外3柱牢固固定。Lisfranc韌帶是最粗壯的骨間韌帶，這也是導(dǎo)致中足骨折-脫位損傷中，經(jīng)常發(fā)生第2跗骨基底部跖側(cè)撕脫骨折的原因（圖.3）。跖側(cè)韌帶的強(qiáng)度大于與之對(duì)應(yīng)的背側(cè)韌帶群，有助于中足“羅馬拱門”結(jié)構(gòu)的保持。圖.3 足非負(fù)重正位（AP）X線片。第2跖骨基底內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔骨外緣分離2mm，注意其

5、間的撕脫骨塊足背動(dòng)脈穿過(guò)Lisfranc關(guān)節(jié)，從第1、2跗骨基底部之間向跖側(cè)穿行形成跖動(dòng)脈弓。發(fā)生中足骨折-脫位時(shí)，足背動(dòng)脈易在此區(qū)域受累發(fā)生撕裂或栓塞，造成血腫或筋膜室綜合癥。腓深神經(jīng)與足背動(dòng)脈相伴行，支配第1、2足趾趾蹼的背側(cè)區(qū)域。多根肌腱與Chopart和Lisfranc關(guān)節(jié)相關(guān)，其中最重要的是脛前肌腱和腓骨長(zhǎng)肌腱。脛前肌腱止于第1跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨的背側(cè)，是第1跖跗關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，脛前肌腱可能卡壓于中間和內(nèi)側(cè)楔骨間而造成復(fù)位困難。腓骨長(zhǎng)肌止于第1跖骨的下外側(cè)面，可動(dòng)態(tài)支持足縱弓和橫弓。中足的生物力學(xué)“柱”理論有助于理解中足的解剖和生物力學(xué)。Chopart關(guān)節(jié)可劃分

6、為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。內(nèi)側(cè)柱包括距骨和足舟骨（距舟關(guān)節(jié)），屬活動(dòng)關(guān)節(jié)；外側(cè)柱包括跟骨和骰骨（跟骰關(guān)節(jié)），屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)柱的遠(yuǎn)端與3塊楔骨及第1、2、3跖骨相聯(lián)系，諸結(jié)構(gòu)之間幾乎沒(méi)有活動(dòng)。外側(cè)柱的遠(yuǎn)端與第4、5跖骨相連，屬活動(dòng)關(guān)節(jié)。整個(gè)中足，則由中、內(nèi)側(cè)楔骨和第2、3跖骨及其相關(guān)韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成中間柱，2側(cè)剩余結(jié)構(gòu)分別構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。中足內(nèi)側(cè)柱在背側(cè)-跖側(cè)方向上可產(chǎn)生3.5mm的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。整個(gè)中足的剛性主要通過(guò)中間柱結(jié)構(gòu)得以維系，而外側(cè)柱主要發(fā)揮吸收震動(dòng)的功能。當(dāng)前足保持靜止時(shí)，通過(guò)Chopart關(guān)節(jié)的活動(dòng)可使后足發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)。Chopart關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)組成一個(gè)功能單元，完成足的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。當(dāng)足

7、跟處于外翻狀態(tài)，跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)呈平行排列，Chopart關(guān)節(jié)處于活動(dòng)狀態(tài)，而當(dāng)足跟處于內(nèi)翻狀態(tài)，Chopart關(guān)節(jié)將轉(zhuǎn)為“鎖定”而無(wú)法活動(dòng)，此時(shí)整個(gè)中足將處于固定狀態(tài)，此情況常見(jiàn)于步態(tài)循環(huán)的推離期（圖.4）。這一過(guò)程也被稱為”絞盤機(jī)制”。在推離期里，第1跖跗關(guān)節(jié)發(fā)生明顯背伸，足底腱膜和筋膜被拉緊，使足縱弓抬高和跟骨內(nèi)翻，從而Chopart關(guān)節(jié)被鎖定，中足和足縱弓進(jìn)入固定狀態(tài)。圖.4 Chopart關(guān)節(jié)的功能。左圖顯示足外翻狀態(tài)，2關(guān)節(jié)呈平行排列。右圖顯示足內(nèi)翻狀態(tài)，2關(guān)節(jié)不再平行。圖中高亮顯示了距下關(guān)節(jié)復(fù)合體及后足的多維運(yùn)動(dòng)。TN = talonavicular joint,距舟關(guān)節(jié)；CC

8、 = calcaneocuboid joint，跟骰關(guān)節(jié)損傷機(jī)制大多數(shù)跗骨間和跖跗關(guān)節(jié)損傷均發(fā)生于足跖屈且承受軸向負(fù)荷或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)。損傷部位多在第1、2跖骨基底部并根據(jù)承受應(yīng)力的方向繼發(fā)內(nèi)側(cè)或外側(cè)脫位。其中內(nèi)收應(yīng)力多導(dǎo)致第2跖骨基底骨折伴脫位，同時(shí)可發(fā)生楔骨壓縮骨折，即所謂的“胡桃?jiàn)A子”損傷。中足碾壓傷或高處墜落物砸傷（暴力直接作用于中足背側(cè)）非常少見(jiàn)，但往往伴有嚴(yán)重的軟組織和/或神經(jīng)血管損傷，后續(xù)發(fā)生足筋膜室綜合癥的可能性較大。如果X線檢查提示跖跗關(guān)節(jié)破壞而并無(wú)明確的臨床病史支持時(shí)，應(yīng)考慮夏科氏關(guān)節(jié)?。–harcot neuroarthropathy）。雖然此類疾病僅在一小部分糖尿病性神經(jīng)病

9、變患者中出現(xiàn)，但中足卻是此類疾病的好發(fā)部位，甚至可是某些糖尿病患者的首發(fā)表現(xiàn)。此類患者如能準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煟傻靡员Ｖ屯炀壬?。損傷分型1975年Main和Jowett曾根據(jù)損傷機(jī)制提出過(guò)1個(gè)分型系統(tǒng)，但接受度并不高。與之相反，由Qu´enu和Küss在1909年提出的分型系統(tǒng)得以廣泛的應(yīng)用。1982年，Hardcastle等對(duì)之進(jìn)行了改良，共包括了分叉型、孤立型和同側(cè)型3種損傷模式。此分型系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于標(biāo)示出暴力或能量在中足不同區(qū)域的入口和出口，這正是中足損傷診斷和治療的基礎(chǔ)。最初的分型系統(tǒng)中，中足損傷被分為3型：A型，為整體分離;B型為部分分離；C型為分叉型分離

10、。而在1986年，Myerson對(duì)后2型進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)分，分為B1型，部分分離內(nèi)側(cè)移位；B2型，部分分離外側(cè)移位；C1型，分叉型分離部分移位；C2型，分叉型分離整體移位。在他們的分型系統(tǒng)中，不僅納入了跖跗關(guān)節(jié)損傷，還包括了楔骨間和舟楔骨關(guān)節(jié)（圖.5）圖.5 跖跗關(guān)節(jié)損傷的Myerson分型。圖中箭頭表示分叉型損傷中足損傷的診斷足部疼痛、腫脹伴跖側(cè)瘀斑的患者應(yīng)高度懷疑中足損傷。中足損傷的初診漏診率可達(dá)20%。應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查，包括足正位、側(cè)位及斜位X線片，拍攝斜位片時(shí)應(yīng)注意與跖跗關(guān)節(jié)平行。如果內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨分離2mm，則提示失穩(wěn)（圖.3）。X線片上的“斑點(diǎn)征”也是跖跗關(guān)節(jié)損傷的病理表現(xiàn)

11、，通常位于第1、2跖骨基底部，提示Lisfranc韌帶損傷所致的小撕脫骨折。CT掃描可更好地了解骨折模式，但由于CT僅能顯示靜態(tài)影像而無(wú)法進(jìn)行負(fù)重位檢查，所以不用于中足穩(wěn)定性的判斷。但“斑點(diǎn)征”或發(fā)現(xiàn)撕脫骨折，即使骨塊很小也可提示中足失穩(wěn)。如果非負(fù)重位影像學(xué)檢查中無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行負(fù)重位X線檢查。在雙足站立正位片上，通過(guò)雙側(cè)對(duì)比可有效發(fā)現(xiàn)雙足間的細(xì)微差異。如圖1-A和1-C所示，在正、側(cè)位X線片上，距骨-足舟骨-內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨均應(yīng)呈直線排列，如出現(xiàn)異常則提示關(guān)節(jié)半脫位和骨折。當(dāng)患者因疼痛無(wú)法進(jìn)行負(fù)重位X線檢查時(shí)，可在麻醉下進(jìn)行應(yīng)力位攝片，以排除中足關(guān)節(jié)失穩(wěn)。應(yīng)力位攝片可按下列順序進(jìn)行：首先

12、行足內(nèi)收和旋前位檢查；第2步則對(duì)中足內(nèi)側(cè)柱和中間柱施壓并行X線檢查。這2種檢查均可誘導(dǎo)出跖跗關(guān)節(jié)移位（如果存在）。而沿Lisfranc關(guān)節(jié)屈曲中足并在此狀態(tài)下進(jìn)行側(cè)位動(dòng)態(tài)X線檢查，則有助于檢出背側(cè)關(guān)節(jié)的半脫位或分離。如果經(jīng)過(guò)上述檢查仍無(wú)法確診，可行MRI檢查以評(píng)估中足的軟組織情況（圖.6）。近來(lái)，Raikin等發(fā)現(xiàn)MRI檢查結(jié)果與應(yīng)力位X線檢查間存在關(guān)聯(lián)。他們的研究結(jié)果顯示，跖側(cè)Lisfranc韌帶斷裂與關(guān)節(jié)失穩(wěn)高度相關(guān)。他們還據(jù)此提出了相應(yīng)的臨床算法，以確定患者是否需要進(jìn)行應(yīng)力位X線檢查，適用于跖側(cè)Lisfranc韌帶完整而普通X線檢查中“斑片征”陽(yáng)性患者的鑒別診斷。但需要指出的是，MRI同

13、樣屬于靜態(tài)的影像學(xué)檢查，無(wú)法據(jù)此判斷關(guān)節(jié)失穩(wěn)。圖.6 一名中足疼痛的青少年患者，冠狀位T-2加權(quán)MRI影像顯示跖側(cè)Lisfranc韌帶完整適應(yīng)證無(wú)移位的穩(wěn)定骨折適于保守治療。此類病例需行短腿石膏固定并限制負(fù)重4-6周，待癥狀緩解后，可穿著矯形靴或支具進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。而跖跗關(guān)節(jié)移位病例，無(wú)論應(yīng)力位X線檢查結(jié)果如何均有手術(shù)治療指針。術(shù)前計(jì)劃和/或前期治療接診Lisfranc和Chopart關(guān)節(jié)急性損傷病例后，一旦確診應(yīng)立即予以手法復(fù)位，以降低周圍軟組織壓力和保護(hù)傷區(qū)周圍的皮膚活性。如果復(fù)位后關(guān)節(jié)能保持穩(wěn)定，可予以?shī)A板臨時(shí)固定并等待后續(xù)治療，這一時(shí)間通常為2周。但不幸的是，多數(shù)高能量Lisfranc關(guān)

14、節(jié)損傷病例在復(fù)位后均無(wú)法保持穩(wěn)定，此時(shí)需行外固定架固定，如果有必要還可增加1-2枚克氏針以提高固定強(qiáng)度。臨時(shí)固定不可靠會(huì)加重周圍軟組織的損傷，甚至?xí)斐善つw全層壞死。在軟組織腫脹消退前，移位的中足骨折很難或不可能進(jìn)行解剖復(fù)位，而等待腫脹的消退將耗費(fèi)大量的時(shí)間，所以應(yīng)盡早進(jìn)行良好的復(fù)位和可靠的臨時(shí)固定以促進(jìn)軟組織的恢復(fù)。對(duì)于第4、5跖骨-骰骨復(fù)合體移位或骰骨壓縮骨折所致的中足外側(cè)柱短縮畸形病例，僅需行單臂外架固定即可保持穩(wěn)定，而對(duì)于內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱同時(shí)發(fā)生損傷或發(fā)生短縮畸形的病例（如中足遭受軸向暴力，骰骨、足舟骨和/或楔骨同時(shí)發(fā)生壓縮骨折，如圖.7），則需行雙臂外架固定。前期研究中，已對(duì)外固定架技

15、術(shù)和相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行了詳細(xì)描述。對(duì)于Lisfranc損傷患者，還應(yīng)對(duì)腓腸肌的彈性進(jìn)行評(píng)估，如果存在僵硬或攣縮等情況，將使踝關(guān)節(jié)處于類馬蹄足狀態(tài)，需同期行腓腸肌退縮術(shù)進(jìn)行矯正。后續(xù)開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)將在軟組織腫脹完全消退后進(jìn)行。圖.7 1名接受雙臂外架固定患者的足正位X線片。外架的內(nèi)外側(cè)臂通過(guò)經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)的斯氏針連接后期手術(shù)技術(shù)中足的諸多關(guān)節(jié)可分為必要關(guān)節(jié)和非必要關(guān)節(jié)。必要關(guān)節(jié)指的是與中足功能密切相關(guān)的活動(dòng)關(guān)節(jié)，而非必要關(guān)節(jié)則是那些微動(dòng)或無(wú)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)。任何手術(shù)治療均需重建或保留必要關(guān)節(jié)。而對(duì)于非必要關(guān)節(jié)，則可通過(guò)融合或植入永久性內(nèi)植物進(jìn)行復(fù)位和固定。中足的必要關(guān)節(jié)包括距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，以及骰

16、骨和第4、5跖骨間的關(guān)節(jié)。中足的剩余關(guān)機(jī)均屬非必要關(guān)節(jié)，包括：第1、2、3跖骨間關(guān)節(jié)，楔骨間關(guān)節(jié)和足舟骨-楔骨間關(guān)節(jié)。復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)基于以下策略：首先，必須保持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定，即使跖跗關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)會(huì)因此而受限也是可以接受的，所以在必要時(shí)可將第1、2、3跖骨與鄰近的楔骨進(jìn)行固定。其次，必須保留外側(cè)柱（第4、5跖骨與骰骨）和距舟關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。總體上看，Lisfranc損傷的復(fù)位可遵循由近及遠(yuǎn)、從內(nèi)側(cè)向外側(cè)的順序進(jìn)行。復(fù)位后，如果有必要可進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定以保持骨折塊的位置。在進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱復(fù)位前，應(yīng)去除內(nèi)側(cè)外固定架，如果內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度難以維持，可在去除外架前行克氏針臨時(shí)固定。足舟骨骨折的復(fù)位應(yīng)先于楔骨骨折

17、，應(yīng)在完成內(nèi)側(cè)柱跖跗關(guān)節(jié)分離的固定后對(duì)骰骨骨折進(jìn)行復(fù)位。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位所需的皮膚切口和肌肉剝離程序詳見(jiàn)表I。上述常規(guī)手術(shù)技術(shù)非常重要，但在合并有其他骨折或足撕脫傷的病例中，可能需要在其基礎(chǔ)上有一定的變化。手術(shù)切口可根據(jù)需要選擇，足內(nèi)側(cè)、外側(cè)或背側(cè)皮膚切口均可。除CT檢查明確提示跖跗關(guān)節(jié)跖側(cè)基底部粉碎骨折病例外，不可選擇跖側(cè)切口。如果骰骨或跟骨損傷較復(fù)雜，可保留外固定架，直至二期內(nèi)固定術(shù)后8周左右，以便于術(shù)后的早期活動(dòng)、拉伸訓(xùn)練和按摩。表I 顯露跖跗關(guān)節(jié)的皮膚切口及所需剝離的肌肉結(jié)構(gòu)步驟1：內(nèi)側(cè)柱臨時(shí)固定撬撥第1跖骨，以內(nèi)側(cè)楔骨為參照復(fù)位近端關(guān)節(jié)面。向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)軟組織，確保在直視下對(duì)內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和

18、第1跖骨的復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)估。二者間的任何間隙或平行移位均應(yīng)消除，以達(dá)到完美的復(fù)位效果。復(fù)位完成后行克氏針臨時(shí)固定，直至完成最終的內(nèi)固定。在進(jìn)行第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)需置入2枚克氏針，其中1枚可確保復(fù)位后的穩(wěn)定，另一枚則作為最終固定的導(dǎo)針（圖.8-A,8-B,8-C）。圖.8-A圖.8-B8-C圖.8 1名中足骨折患者的術(shù)中X線片。圖中顯示的是完成內(nèi)側(cè)柱復(fù)位和臨時(shí)固定后的情況，A為正位像，B為斜位像，C為側(cè)位像。第3跖骨和外側(cè)楔骨間呈現(xiàn)出皺褶狀關(guān)節(jié)邊緣，提示關(guān)節(jié)面已經(jīng)復(fù)位第2跖骨基底部構(gòu)成足橫弓的頂點(diǎn)，是復(fù)位的關(guān)鍵。應(yīng)通過(guò)切口A進(jìn)行顯露和固定（表I）。術(shù)中需要切開(kāi)第2跖骨-中間楔骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)

19、囊，直接顯露關(guān)節(jié)外側(cè)面。術(shù)中對(duì)此關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)同時(shí)復(fù)位非常重要，復(fù)位后可在第2跖骨的內(nèi)側(cè)緣稍外側(cè)和中心各置入一枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。切口B主用用于顯露第3跖骨基底和外側(cè)楔骨。（表I）步驟2：外側(cè)柱的最終固定完成內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位和臨時(shí)固定后，繼續(xù)處理外側(cè)柱。第4、5跖骨通常發(fā)生背側(cè)移位，在X線片上多表現(xiàn)為彌散性的分離而不是關(guān)節(jié)面的皺褶。對(duì)外側(cè)柱的復(fù)位可通過(guò)骰骨內(nèi)側(cè)緣的斜位透視進(jìn)行判斷，2條關(guān)節(jié)線排列一致提示復(fù)位滿意。通過(guò)切口C（表I），可在直視下完成外側(cè)柱的外側(cè)復(fù)位。復(fù)位后同樣需要置入2枚克氏針臨時(shí)固定。第一枚從第4跖骨基底穿入使其穿過(guò)關(guān)節(jié)面直至骰骨的內(nèi)角。第二枚則從第5跖骨穿入，通過(guò)關(guān)節(jié)中心直至

20、骰骨內(nèi)角。臨時(shí)固定完成后，我們喜歡將所有克氏針剪短使其低于皮膚，以減少皮膚相關(guān)并發(fā)癥，后者通常因軟組織腫脹引起。步驟3：內(nèi)側(cè)柱的最終固定足舟骨和楔骨間的固定可選用跨關(guān)節(jié)內(nèi)植物，這樣可獲得最大的穩(wěn)定。第1跖跗關(guān)節(jié)可使用2枚螺釘固定（圖.8-D,8-E和8-F）。第1枚螺釘從第1跖骨外側(cè)擰入，朝向近端和跖側(cè)進(jìn)入內(nèi)側(cè)楔骨。如果需從背側(cè)擰入，則應(yīng)選擇埋頭螺釘，以避免釘尾對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱形成磨損。另一枚螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨擰入，朝向第1跖骨基底的跖側(cè)突起。第2、3跖跗關(guān)節(jié)的最終固定，可直接以位于關(guān)節(jié)中心的克氏針為導(dǎo)針，并據(jù)此擰入一枚3.5mm螺釘或“Lisfranc”4.0mm螺釘。此種3.5mm和4.0mm螺釘

21、的釘尾均為2.7mm，可減少對(duì)伸肌腱的磨損。用Donati-Allgöwer縫線閉合皮膚切口，保護(hù)皮緣血供的縫合技術(shù)見(jiàn)參考文獻(xiàn)23.圖.8-D圖.8-E圖.8-F圖.8中足骨折患者的術(shù)中X線片。圖中顯示的是完成內(nèi)側(cè)柱最終固定后的情況。D，正位像；E，斜位像；F，側(cè)位像。擰入第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨間的螺釘時(shí)應(yīng)確保2枚螺釘呈交叉排列，保留的克氏針應(yīng)向跖骨表面折彎，降低其突起高度避免局部皮膚和軟組織受壓術(shù)后處理使用帶襯墊的敷料包裹患足，使之保持中立位（plantigrade position）并行石膏夾板固定，其外纏繞彈性繃帶（Ace繃帶）。使用彈性繃帶的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需根據(jù)踝關(guān)節(jié)的腫脹情況進(jìn)行二

22、次調(diào)整。如果仍保留外側(cè)柱的外固定架，需繼續(xù)給予抗生素治療（復(fù)方新諾明）6-8周，直至去除外固定。術(shù)后即可開(kāi)始股四頭肌鎖定訓(xùn)練，以伸直膝關(guān)節(jié)和拉伸腓腸肌。同時(shí)需預(yù)防踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)馬蹄足攣縮。術(shù)后2周拆線。如果同期進(jìn)行了腓腸肌退縮術(shù)且沒(méi)有使用外側(cè)柱外固定架的患者，需繼續(xù)佩戴玻璃纖維短腿支具，使踝關(guān)節(jié)保持于中立位；對(duì)于保留外固定架的患者則使用石膏夾板。拆線后可開(kāi)始跖跗關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后6周將支具更換為矯形靴進(jìn)行保護(hù)。二期手術(shù)后6-10周，可將外固定架連同穿過(guò)第4、5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)的固定針一同去除，開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，并在可耐受的情況下，穿矯形靴進(jìn)行足

23、跟負(fù)重?；颊呖砷_(kāi)始穿加壓彈力襪和矯形靴進(jìn)行扁平足步態(tài)的行走功能恢復(fù)。也可使用矯形器進(jìn)行相關(guān)恢復(fù)。至術(shù)后4個(gè)月，可開(kāi)始穿矯形靴進(jìn)行前足翻轉(zhuǎn)功能恢復(fù)（圖.8-G,8-H和8-I)，并可開(kāi)始嘗試穿正常的鞋子行走。至術(shù)后6-9個(gè)月，如果患者仍有不適癥狀或原發(fā)損傷較重時(shí)，可配合使用合體的半定制足墊以促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于接受了腓腸肌退縮術(shù)的患者還應(yīng)進(jìn)行腓腸肌的力量和拉伸強(qiáng)化訓(xùn)練，以保持踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)范圍。同時(shí)，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行下肢的平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行最終隨訪評(píng)估。圖.8-G圖.8-H8-I圖.8 中足損傷患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的X線片。G，正位像；H，斜位像；I，側(cè)位像。圖中顯示內(nèi)側(cè)柱活動(dòng)解剖復(fù)位，

24、對(duì)所用的非必要關(guān)節(jié)均進(jìn)行了經(jīng)關(guān)節(jié)面固定。注意第1、2、3跖骨的螺釘擰入位置，經(jīng)此跖骨頸區(qū)域擰入螺釘可降低釘尾高度而減少磨損 并發(fā)癥中足損傷相關(guān)并發(fā)癥非常常見(jiàn)?？蓪⑵浼?xì)分為手術(shù)相關(guān)和非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。后者主要包括漏診和畸形，如扁平足或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。皮膚或傷口愈合問(wèn)題與手術(shù)時(shí)機(jī)（過(guò)早）、手術(shù)技術(shù)（切口周緣的剝離或建立皮瓣）及受傷至手術(shù)處理的時(shí)間間隔相關(guān)。手術(shù)中也可能因手術(shù)切口的選擇或過(guò)度牽拉導(dǎo)致包括腓深神經(jīng)（支配第1趾蹼背側(cè)區(qū)域）、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)在內(nèi)的足部部神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。此類手術(shù)中，對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和理解非常重要。若未能有效恢復(fù)和保持內(nèi)、中或外側(cè)柱長(zhǎng)度以及漏診筋膜室綜合癥均可能

25、導(dǎo)致出現(xiàn)區(qū)域疼痛綜合癥，所以在進(jìn)行臨時(shí)外固定時(shí)即應(yīng)予以避免。脛前動(dòng)脈損傷是最常見(jiàn)的血管損傷。而皮下內(nèi)植物的位置及螺釘尾部或鋼板的突起均可對(duì)其周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成激惹或?qū)π斐赡p。內(nèi)固定方式不當(dāng)或固定強(qiáng)度不夠均可造成內(nèi)固定失敗，并導(dǎo)致移植物斷裂和中足塌陷。此外，無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，均可能因創(chuàng)傷后跟腱攣縮而引起足部持續(xù)疼痛。預(yù)后在一項(xiàng)回顧性研究中，對(duì)48例跖跗關(guān)節(jié)損傷病例進(jìn)行了平均4.5年的隨訪，所有患者的AOFAS(美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)）功能性評(píng)分均值為77分，MFA（肌肉骨骼功能評(píng)分系統(tǒng)）評(píng)分均值為19分。1/4的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，12.5%的患者需行補(bǔ)救性的關(guān)節(jié)翻修融合術(shù)。堅(jiān)強(qiáng)的解剖位固定

26、可獲得最佳的治療效果。單純的韌帶損傷病例預(yù)后較差，此類病例中40%存在癥狀性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而韌帶-骨骼合并損傷病例中僅為18%。對(duì)25例接受ORIF（開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定）的中足損傷病例進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：對(duì)于單側(cè)柱結(jié)構(gòu)損傷的患者，康復(fù)后更偏好采用非損傷側(cè)負(fù)重或非損傷側(cè)負(fù)重時(shí)間更長(zhǎng)，受累及的關(guān)節(jié)數(shù)量和關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度對(duì)此種步態(tài)無(wú)影響。柱結(jié)構(gòu)粉碎且長(zhǎng)度丟失可導(dǎo)致矢狀面和冠狀面上足部軸線的偏移，可導(dǎo)致步態(tài)改變并引發(fā)一系列后續(xù)癥狀。雙柱損傷病例的臨床和功能性預(yù)后更差，同時(shí)肥胖也可作為預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)指標(biāo)。爭(zhēng)論：融合 VS.ORIF足的功能與柱結(jié)構(gòu)和相應(yīng)的關(guān)節(jié)相關(guān)。足舟骨是內(nèi)側(cè)柱的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，需要保持剛性以維

27、持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。骰骨則是外側(cè)柱的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，需要保持靈活性以保證外側(cè)柱的活動(dòng)。上述理念均在前面的“必要關(guān)節(jié)”（活動(dòng)關(guān)節(jié)）與“非必要關(guān)節(jié)”（微動(dòng)關(guān)節(jié)）等部分中進(jìn)行了討論。因此，各柱和關(guān)節(jié)的治療方式的選擇非常重要（包括克氏針臨時(shí)固定、ORIF和關(guān)節(jié)融合術(shù)）。在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)初次關(guān)節(jié)融合和ORIF治療內(nèi)側(cè)柱及相應(yīng)遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)（第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)）損傷的療效進(jìn)行了比較，包括了20名接受ORIF的患者和21名接受初次關(guān)節(jié)融合的患者。2組中達(dá)到解剖復(fù)位的患者人數(shù)分別為18名（ORIF組）和20名（關(guān)節(jié)融合組）。術(shù)后評(píng)分隨訪4.5年，其間5名ORIF組患者因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎接受了2次手術(shù)，無(wú)關(guān)節(jié)融合組患者接受

28、2次手術(shù)。隨訪中，ORIF組的AOFAS評(píng)分均值為68.6分，關(guān)節(jié)融合組為88分。而在活動(dòng)水平評(píng)估中，ORIF組患者平均可恢復(fù)至傷前活動(dòng)水平的65%，關(guān)節(jié)融合組則恢復(fù)至92%。與ORIF組相比，初次關(guān)節(jié)融合組患者的短-中期功能恢復(fù)更好。在另一項(xiàng)ORIF與初次關(guān)節(jié)融合治療的比較中，22名患者被隨機(jī)分入ORIF組接受治療，而17名患者則接受了初次關(guān)節(jié)融合。所有患者均進(jìn)行了最短2年的隨訪。2組患者中達(dá)到解剖復(fù)位的患者人數(shù)分別為21名（ORIF組）和16名（關(guān)節(jié)融合組）。ORIF組的再手術(shù)率為78.6%，主要原因是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和內(nèi)植物取出。而初次關(guān)節(jié)融合組的再手術(shù)率僅為16.7%，主要原因是內(nèi)植物突起

29、引起的激惹或不適。2組患者的SF-36和肌肉骨骼功能評(píng)分短表的評(píng)估結(jié)果無(wú)顯著差異，但初次關(guān)節(jié)融合組有優(yōu)于ORIF組的趨勢(shì)。同時(shí)，前者的短-中期功能優(yōu)于后者。對(duì)185例Lisfranc損傷的連續(xù)病例進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，總體感染率為4.3%。術(shù)后30%的患者存在疼痛。受累計(jì)的跖跗關(guān)節(jié)數(shù)量與最終的預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)。再手術(shù)率升高的相關(guān)因素包括多發(fā)傷、傷后至臨時(shí)固定的時(shí)間間隔以及與高能量損傷相關(guān)的同側(cè)骰骨和足舟骨損傷等。接受ORIF的患者及男性患者的術(shù)后活動(dòng)評(píng)分更低。取出突起的移植物僅能改善主觀評(píng)價(jià)的結(jié)果，而對(duì)其他功能性評(píng)估結(jié)果無(wú)影響。疼痛和多發(fā)傷是最主要的術(shù)后功能障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)，此類患者的術(shù)后功能評(píng)分更低。與

30、正常值相比，跖跗關(guān)節(jié)損傷可對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成長(zhǎng)期的影響，但不會(huì)造成其他功能性損害。91%的患者均可恢復(fù)工作，這一結(jié)果非常優(yōu)秀，工作中41%的患者可全天候進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)。未能恢復(fù)工作的均是多發(fā)傷或遭受其他損傷而無(wú)法工作的患者。對(duì)跖跗關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行有效的手術(shù)治療，可恢復(fù)足部的穩(wěn)定和正常對(duì)線，如果沒(méi)有移植物突起等情況，可獲得長(zhǎng)期的功能恢復(fù)。骰骨和足舟骨骨折骰骨骨折的處理尚存爭(zhēng)議。理論上推測(cè)，骰骨同時(shí)受到跟骨和第4、5跖骨基底的保護(hù)，發(fā)生骨折時(shí)無(wú)需手術(shù)干預(yù)。伴脫位或半脫位的移位骨折則有可能需要手術(shù)復(fù)位和固定，以縮短愈合時(shí)間和改善功能。通過(guò)ORIF，重建關(guān)節(jié)面并在關(guān)節(jié)邊緣行打壓植骨應(yīng)該能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的延續(xù)性。但

31、手術(shù)中必須達(dá)到骰骨的解剖復(fù)位，以恢復(fù)外側(cè)柱的長(zhǎng)度和足的對(duì)線（圖.9-A和9-B）。骰骨關(guān)節(jié)的融合往往滿意度較差。圖.9-A圖.9-B圖.9 69歲男性患者，術(shù)后10年時(shí)的X線片。A，正位像；B，側(cè)位像。此患者因中足損傷接受了骰骨骨折ORIF和同種異體骨植骨，同時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)柱（第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)）進(jìn)行了解剖位堅(jiān)強(qiáng)固定。截止至最后1次隨訪，患足功能恢復(fù)良好，無(wú)疼痛及日?；顒?dòng)受限，可穿著正常鞋在一項(xiàng)對(duì)手術(shù)和非手術(shù)治療骰骨骨折的比較研究中，對(duì)伴有半脫位或移位的骰骨骨折病例進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)。在并發(fā)癥方面，手術(shù)或非手術(shù)治療患者無(wú)顯著差異，但手術(shù)患者因內(nèi)植物磨損而接受再次手術(shù)的比例更高。足舟骨骨折主要引起鞋的磨損模式的改變，并可增加繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。無(wú)法根據(jù)AO/OTA骨折分型系統(tǒng)對(duì)足舟骨骨折的預(yù)后進(jìn)行判斷。復(fù)位質(zhì)量不佳與創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率存在正相關(guān)。足舟骨可能發(fā)生隱匿性骨折或半脫位，并導(dǎo)致足部持