消化內(nèi)科護(hù)理查房

1、消化內(nèi)科護(hù)理查房姓名：何曉玲學(xué)校：西南醫(yī)科大學(xué)基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時 節(jié)發(fā)病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。 家庭和睦，社會支持系統(tǒng)良好。對疾病部分了解，認(rèn)知能力中上。2016 年6月7日11時14分入院。主訴：反復(fù)上腹脹痛4年余，再發(fā)伴納差1周?，F(xiàn)病史：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適， 飯后明顯，伴 有反酸燒心，曖氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn) 黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長期服用保 護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重， 伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由

2、門診擬“納差待查，糖 尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴 有反酸燒心，曖氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐， 偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結(jié)，2-3 日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid , 血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U,中18U,晚26U, 血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥 及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。入院查體：T36.6OCP78次/分

3、R19次/分 BP160/82mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮 膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染， 肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律 齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突 下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無 叩擊痛，腸鳴音無亢進(jìn)，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術(shù)瘢痕，右下肢活動障礙，右側(cè)鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯 疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生 理反射存在。左側(cè)第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無流 膿。輔

4、助檢查：胸片：1、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）2、心影增大3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L， C反應(yīng)蛋白：17.8mg/L,尿常規(guī)：葡萄糖+328mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細(xì)胞 +-15Cell/uL，隱血：+280Cell/uL ,紅細(xì)胞：2-5/HP。血常規(guī)：白細(xì)胞：8.8 X 109/L，中性粒細(xì)胞比率 78.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.9 X 109/L。腹部彩超：部分肝實質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大 小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷

5、：胃脘痛脾胃濕熱證西醫(yī)診斷：1 、慢性胃炎2、 2型糖尿病糖尿病足3、原發(fā)性咼血壓3級 極咼危4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5、骨質(zhì)疏松癥6、右側(cè)股骨置換術(shù)后7 、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）8 、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）診療過程：入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相 關(guān)輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護(hù)胃，氨基酸營養(yǎng)支持， 活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改 善頭暈頭痛。6.8骨科會診加用口服碳酸鈣 D3 1片，bid ;阿法骨化醇0.5ugqd , 依降鈣10iu肌注2次/周。6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早

6、18u中6u晚 14u6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染?，F(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，曖氣，口干 口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動 受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。6.19 血常規(guī)鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片I.Ogtid護(hù)理診斷及措施：1. 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關(guān)。（1）休息與活動：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注 意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進(jìn)行適 當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱, 理氣

7、和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。2. 有皮膚完整性受損的危險（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身（2）加強(qiáng)營養(yǎng)（3）預(yù)防感染3. 夜尿頻多與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。（2）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，減少 腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后 的反應(yīng)。4. 水電解質(zhì)紊亂與患者代謝障礙有關(guān)（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)（2）定期監(jiān)測患者電解質(zhì)情況5. 軀體活

8、動障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)（1）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。（2）指導(dǎo)患者正確活動：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢 的全范圍關(guān)節(jié)活動?；顒恿恳詸C(jī)體能耐受為宜。6. 焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)（1）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發(fā)病 機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。（2）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病 房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。7. 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。（1）疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā) 因素，指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。 患

9、者有糖尿病和高血壓史，告知患者監(jiān)測血糖和血壓及按時服藥的重 要性和必要性。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，避免生冷刺激 性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇 及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴 桃等。（3）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。8. 潛在并發(fā)癥：低血糖(1) 評估誘因：即評估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見 于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出 現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當(dāng)或過量。 當(dāng)

10、從動物胰島素改用為人胰島素時，發(fā)生低血糖的危險性增加。(2) 病情監(jiān)測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)低血糖癥狀，但因 個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀 察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟 弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時發(fā)生抽搐、昏迷。 老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。(3) 急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。(4) 預(yù)防措施：護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家 屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量；老年糖尿病病人血糖不宜 控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過