肱骨外科頸骨折病人

1、 XXX肱骨肱骨n肱骨由肱骨頭、肱骨干、肱骨內(nèi)、外髁及肱骨滑車組成。肱骨小頭肱骨小頭肱骨頭肱骨頭小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)外科頸外科頸肱骨體肱骨體內(nèi)上髁內(nèi)上髁外上髁外上髁肱骨滑車肱骨滑車尺神經(jīng)溝尺神經(jīng)溝 肱骨滑車肱骨滑車鷹嘴窩鷹嘴窩外上髁外上髁冠突窩冠突窩橈神橈神經(jīng)溝經(jīng)溝解剖頸解剖頸大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)：肱骨頭、：肱骨頭、解剖頸、大結(jié)解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、節(jié)、小結(jié)節(jié)、外科頸。外科頸。：橈神經(jīng)溝：橈神經(jīng)溝：肱骨?。弘殴切☆^、肱骨滑車、頭、肱骨滑車、內(nèi)上髁、外上內(nèi)上髁、外上髁、尺神經(jīng)溝、髁、尺神經(jīng)溝、鷹嘴窩。鷹嘴窩。 肱骨肱骨humerus肱骨肌肉分布肱骨肌肉分布n肱骨上1/3前外側(cè)有三角肌附著n內(nèi)側(cè)有喙

2、肱肌附著n下2/3有肱肌n后方有肱三頭肌n肱二頭肌起于肩胛骨及喙突尖，下行覆蓋肱肌的大部分肱骨的血管分布肱骨的血管分布n肱骨主要由肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈滋養(yǎng)n肱動(dòng)脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下降入肘窩，平橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈n肱動(dòng)脈的主要分支有肱深動(dòng)脈，它向下走行于橈神經(jīng)溝中，分支布于臂肌后群和肘關(guān)節(jié)n頭靜脈位于三角肌段前外緣和胸大肌間溝內(nèi)肱骨的神經(jīng)分布肱骨的神經(jīng)分布n肱三頭肌外側(cè)為正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為尺神經(jīng)。正中神經(jīng)下行經(jīng)過肱動(dòng)脈前方至肱二頭肌內(nèi)側(cè)n在上臂后面，三角肌粗隆后方，橈神經(jīng)由肱三頭肌間隙穿出，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨而行，在肱骨中段緊貼肱骨走行。n1、 肱骨外科頸相對(duì)較細(xì)，又是松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨的交界處，

3、強(qiáng)度較弱；老年人骨質(zhì)疏松，容易骨折。肱骨頭與大、小結(jié)節(jié)間有一稍狹窄部位為解剖頸。肱骨外科頸肱骨外科頸n2、 肱骨外科頸前面有結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位于溝內(nèi)，骨折后造成溝壁不平整，損傷該腱，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。n3、外科頸周圍有許多肌腱附著(岡上肌外展、岡下肌、小園肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。n4、外科頸內(nèi)側(cè)有腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)通過，尤其腋神經(jīng)，靠近外科頸繞到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易損傷神經(jīng)、血管。病因病因n跌倒時(shí)手或肘部著地，暴力向上傳導(dǎo)引起骨折。據(jù)傷時(shí)上臂可分內(nèi)收、外展，臨床分為3型：p、外展型 圖（1）p、內(nèi)收型 圖（2）p、骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖（3）圖（

4、圖（1）n外展型骨折外展型骨折p（1 1）由外展暴力所致。）由外展暴力所致。p（2 2）骨折端外側(cè)嵌插、）骨折端外側(cè)嵌插、內(nèi)側(cè)分離，向前內(nèi)側(cè)成角。內(nèi)側(cè)分離，向前內(nèi)側(cè)成角。p（3 3）移位大者，遠(yuǎn)端向）移位大者，遠(yuǎn)端向內(nèi)移位。內(nèi)移位。圖（圖（2）n內(nèi)收型骨折內(nèi)收型骨折p（1 1）受內(nèi)收暴力所致。）受內(nèi)收暴力所致。p（2 2）骨折遠(yuǎn)端呈內(nèi)收位，）骨折遠(yuǎn)端呈內(nèi)收位，近端呈外展位，內(nèi)側(cè)嵌近端呈外展位，內(nèi)側(cè)嵌插、外側(cè)分離，向外成插、外側(cè)分離，向外成角。角。圖（圖（3）n骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 （1 1）外展外旋暴力）外展外旋暴力（2 2）肱骨頭向前、下）肱骨頭向前、下方脫出，關(guān)節(jié)面向方脫出

5、，關(guān)節(jié)面向內(nèi)下、骨折面朝外內(nèi)下、骨折面朝外上方。上方。（3 3）骨折遠(yuǎn)端向外、）骨折遠(yuǎn)端向外、上方移位。上方移位。患者資料患者資料n患者：患者：XXX n性別：性別：女 n年齡：年齡：68歲n住院號(hào)：住院號(hào)：11568n床號(hào)：床號(hào)：27n入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-07-06n手術(shù)日期：手術(shù)日期：2014-07-11n入院診斷：左肱骨外科頸伴大結(jié)節(jié)骨折入院診斷：左肱骨外科頸伴大結(jié)節(jié)骨折病情介紹n主訴：主訴：摔傷致左肩部腫痛，活動(dòng)受限5小 時(shí)。n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者在家門口走路時(shí)不慎摔倒，左手撐地，當(dāng)即感左肩部疼痛劇烈，活動(dòng)受限，進(jìn)行性腫脹，遂來我院求診，急診攝片后擬“左肱骨外科頸伴大結(jié)節(jié)骨折

6、”收入我科，患者自受傷以來，一般情況可，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無腹痛，無逆行性遺忘，近半年來，患者飲食及二便正常，體重?zé)o明顯變化。病情介紹n既往史：既往史：曾因闌尾炎及膽囊炎行手術(shù)治療；曾因闌尾炎及膽囊炎行手術(shù)治療；高血壓病史十余年；糖尿病病史五年。高血壓病史十余年；糖尿病病史五年。n體查：體查：T：36.5c P:102次/分 R：21次/分 BP：170/80 mmHgn?？魄闆r：專科情況：脊柱生理弧度存在，各棘突無壓脊柱生理弧度存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，左肩部腫脹明顯，局部壓痛痛及叩擊痛，左肩部腫脹明顯，局部壓痛（+），左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左手指活動(dòng)自如，），左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受

7、限，左手指活動(dòng)自如，末梢血運(yùn)正常。末梢血運(yùn)正常。輔助檢查輔助檢查 CT 頭顱CT平掃未見明確異常；兩肺內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；左肱骨外科頸骨折。 心臟超聲心臟超聲+左心功能測(cè)定左心功能測(cè)定 主動(dòng)脈被關(guān)閉不全(輕度）， 二三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室松弛，左室收縮功能正常。 小生化小生化 堿性磷酸酶 205 護(hù)理診斷護(hù)理診斷n術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷 （1）疼痛與外傷有關(guān)。 （2）焦慮與擔(dān)心、疾病預(yù)后有關(guān)。 （3）知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)治病的知識(shí)。 （4）有二次受傷的危險(xiǎn) 與血壓增高致頭痛、心悸或低血糖有關(guān) n術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷 （1）有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)麻醉有關(guān)。 （2）有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

8、與術(shù)前和術(shù)后溝通不足、護(hù)理操作疏忽等有關(guān)。 （3）疼痛與手術(shù)刨傷有關(guān)。 （4）知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后相關(guān)的康復(fù)知識(shí)。 （5）潛在并發(fā)癥：切口感染、肺部感染。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)術(shù)前術(shù)前1.減輕患者疼痛感。2.解除患者焦慮感，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。3.增加患者對(duì)疾病術(shù)前相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。4.預(yù)防患者受二次傷害。術(shù)后術(shù)后1.預(yù)防患者生命體征突然變化的危險(xiǎn)。2.預(yù)防導(dǎo)管滑脫。3.減輕術(shù)后疼痛。4.增加患者術(shù)后相關(guān)的康復(fù)知識(shí)。5.預(yù)防感染。術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施nP1P1 疼痛與外傷有關(guān)。nI1I1 （1）抬高患肢，患肢制動(dòng)。 （2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度。 （3）給與患者安靜舒適

9、的休息環(huán)境。nO1 O1 患者疼痛感明顯減輕。nP2P2 焦慮與擔(dān)心、疾病預(yù)后有關(guān)。 nI2I2 （1）與病人親切交談，以消除病人的不滿和煩躁 （2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激 （3）指導(dǎo)病人取合理的體位，減輕術(shù)后疼痛敢 （4）舉出術(shù)后成功恢復(fù)的病例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心 nO2 O2 患者恐懼感消失，積極配合治療、護(hù)理。nP3P3 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)治病的知識(shí)。缺乏手術(shù)治病的知識(shí)。nI3I3 （1）對(duì)病人應(yīng)講明手術(shù)治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，打消病人顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得配合 (2)向病人講述術(shù)前的注意事項(xiàng)，以保證術(shù)前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠；戒除不

10、良生活習(xí)慣；根據(jù)條件做好洗頭、擦浴、更換衣服，禁食水等準(zhǔn)備；向病人介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，以保證術(shù)后能主動(dòng)配合，如練習(xí)深呼吸、床上大小便等。 (3)根據(jù)病人的種種顧慮做相應(yīng)的解釋工作，如耽心麻醉意外、醫(yī)師技術(shù)水平等，解除病人的盲目擔(dān)憂。向病人家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，使病人家屬有充分的思想準(zhǔn)備。nO3 O3 患者配合良好，積極治療?；颊吲浜狭己?，積極治療。nP4 P4 有二次受傷的危險(xiǎn)有二次受傷的危險(xiǎn) 與血壓增高致頭痛、心悸與血壓增高致頭痛、心悸或低血糖有關(guān)或低血糖有關(guān)nI4I4 （1）指導(dǎo)病人合理用藥，定時(shí)定量。 （2）予病人實(shí)施五點(diǎn)毛糖，血壓Bid的監(jiān)測(cè)。 （3）及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。 （4）

11、給予糖尿病、低脂低鹽飲食。 （5）指導(dǎo)患者合理休息，防止頭暈至跌倒。nO4 O4 患者血糖血壓平穩(wěn)直至術(shù)前?；颊哐茄獕浩椒€(wěn)直至術(shù)前。術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施nP1有生命體征改變的危險(xiǎn)有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)麻醉有關(guān)。與手術(shù)麻醉有關(guān)。nI1I1 （1）術(shù)后立即使用床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次至6次。 （2）術(shù)后立即吸氧6小時(shí)。 （3）此后嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。nO1 O1 患者生命體征平穩(wěn)，無缺氧癥狀。患者生命體征平穩(wěn)，無缺氧癥狀。nP2P2 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與術(shù)前和術(shù)后溝通不足、護(hù)理操作疏與術(shù)前和術(shù)后溝通不足、護(hù)

12、理操作疏忽等有關(guān)。忽等有關(guān)。nI2I2 （1）做好患者及家屬的溝通工作，床頭懸掛“防脫管”標(biāo)識(shí)。 （2）加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定。在為患者實(shí)施各種治療時(shí)應(yīng)專人固定導(dǎo)管，避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。 （3）如果發(fā)現(xiàn)引流管滑脫，立即協(xié)助患者保持合適體位，安慰患者。采取必要的緊急措施，通知值班醫(yī)生，觀察患者生命體征，協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，如：立即更新置入引流管；停止引流，處理局部傷口。 nO2O2 患者術(shù)后引流管通暢，洗耳球引流出淡血性液體量逐漸減少，患者術(shù)后引流管通暢，洗耳球引流出淡血性液體量逐漸減少，于于07-14拔除創(chuàng)口引流管。拔除創(chuàng)口引流管。nP3P3 疼痛疼痛與手術(shù)刨傷有關(guān)。與

13、手術(shù)刨傷有關(guān)。nI3I3 除了與術(shù)前疼痛護(hù)理措施相同以外，還有以下幾點(diǎn) （1 1）術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素、低糖低鹽低脂飲）術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素、低糖低鹽低脂飲食，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)切口早日愈合，減輕疼痛。食，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)切口早日愈合，減輕疼痛。 （2 2）患肢應(yīng)置于肘）患肢應(yīng)置于肘9090位，平時(shí)懸掛胸前，臥位時(shí)，宜取半臥位，平時(shí)懸掛胸前，臥位時(shí)，宜取半臥位，為防止肩部后伸，睡眠時(shí)，應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄗ笪?，為防止肩部后伸，睡眠時(shí)，應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄗ笮貍?cè)壁。胸側(cè)壁。nO3 O3 患者疼痛感逐漸減輕。患者疼痛感逐漸減輕。nP4 P4 知識(shí)缺

14、乏缺乏術(shù)后相關(guān)的康復(fù)知識(shí)。nI4I4 （1）指導(dǎo)病人按照康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)鍛煉 （2）指導(dǎo)病人合理飲食 （4）指導(dǎo)患者合理休息。nO4 O4 患者康復(fù)狀況良好。患者康復(fù)狀況良好。附：術(shù)后康復(fù)護(hù)理附：術(shù)后康復(fù)護(hù)理n康復(fù)第一期（術(shù)后1-2周） 1、增加肌力鍛煉，開展練習(xí)握拳伸指，以減輕水腫，鍛煉強(qiáng)度以患者不感到病痛及疲勞為宜。 2、做腕肘關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，護(hù)理人員用一手扶住上臂，一手輔助屈伸患側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以避免時(shí)關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲位而發(fā)生僵硬畸型，肘關(guān)節(jié)以主動(dòng)活動(dòng)為主，但不能做強(qiáng)力的被動(dòng)活動(dòng)或推拿、按摩，以免造成骨化性肌炎。 3、護(hù)理人員在為患者治療的同時(shí)，要指導(dǎo)患者，用其健手輔助患側(cè)肢體，或讓

15、家屬協(xié)調(diào)，作用是改善肢體的血液循環(huán)，加速骨痛的形成。n康復(fù)第二期（術(shù)后3-4周） 開展練習(xí)肩部前屈后伸，護(hù)理人員站在患者的后面，一手按住肩部，一手扶住肘關(guān)節(jié)先輕度活動(dòng)，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 n康復(fù)第三期（五周后） 如無不良反應(yīng)情況下，全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如向前彎腰、上臂自動(dòng)下垂順利時(shí)針或逆時(shí)針在水平面上劃圓圈，反臂摸腰，既用患側(cè)手指背側(cè)觸摸腰部（肩外展內(nèi)旋、后伸）舉壁摸后部（外寬外旋）患側(cè)手指模過面部去觸摸健側(cè)耳朵（肩內(nèi)收、外旋）活動(dòng)力范圍循序漸進(jìn)，每次鍛煉時(shí)各動(dòng)作的次數(shù)一般以患者右輕度疲勞為妥，因人而異，幅度由小到大，次數(shù)由少到多。nP5P5 潛在并發(fā)癥：切口感染、肺部感染。潛在并發(fā)癥：

16、切口感染、肺部感染。nI5I5 （1）患者術(shù)后使用頭孢呋辛鈉消炎，鹽酸氨溴索化痰 （2）嚴(yán)密注意患肢棱動(dòng)、脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況 （3）保持病室內(nèi)空氣流通、新鮮，除晨晚間護(hù)理整理床鋪外，隨即更換污染床鋪。 （4）加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，提高自身的抗病能力。nO5 O5 患者未發(fā)生感染狀況，切口恢復(fù)良好患者未發(fā)生感染狀況，切口恢復(fù)良好。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n生活n 1、飲食一般無禁忌，可給予高蛋白，高維生素，高鈣，高鋅的食物，以利骨折的修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充，但應(yīng)戒煙戒酒。該患者應(yīng)低糖低鹽低脂。n 2、每天可到戶外曬曬太陽。有利于維生素D的增加，從而促進(jìn)體內(nèi)鈣的吸收。 n 3、繼續(xù)加強(qiáng)后期康復(fù)鍛煉：有外固定者，4一6周后外固定解除，全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 n活動(dòng)n 1 可練習(xí)以下動(dòng)作：劃圓圈（向前彎腰，使上臂自然下垂，活動(dòng)上肢，順時(shí)針或逆時(shí)針在水平面劃圓圈），將患肢置于后背，然后用健側(cè)手托扶患側(cè)手去觸摸健側(cè)肩胛骨；舉手摸頭后部；反臂摸腰（用患側(cè)