直醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

1、市直醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)辦理指南一、事項(xiàng)類別：行政許可二、審批對(duì)象取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的從業(yè)人員三、辦理單位九江市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)四、許可法律依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 13、 14 條，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法第 4、 7 條。五、申請(qǐng)條件1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格;2 、具有完全民事行為能力的；3、因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止?jié)M二年的；4、受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止?jié)M二年的；5、身體健康。六、所需提交申報(bào)材料1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2 份） ;2、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2

2、份） ;3、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2 份） ;4、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表（原件2 份） ;5、申請(qǐng)人身份證（原件1 份及復(fù)印件2 份） ;6、近期二寸免冠正面半身照片兩張; （注冊(cè)）7、醫(yī)師資格證書(shū)（原件1 份及復(fù)印件2 份） ;8、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生計(jì)生行政部門授權(quán)同意的其他合法機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6 個(gè)月內(nèi)的合格體檢報(bào)告（原件1 份及復(fù)印件2 份） ;9、醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用合同（原件1 份及復(fù)印件 2份）;獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后二年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)接受3 至 6 個(gè)月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明( 非必要性材料，未

3、按規(guī)定時(shí)間注冊(cè)的需提供）。（備注：所有復(fù)印件必須核查原件，注明“復(fù)印件與原件一致”字樣，并加蓋公章，原件可退回）七、辦理流程1、申請(qǐng)人單位集中向委行政許可窗口提出申請(qǐng)，按規(guī)定提交全部材料，委行政許可窗口對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查，當(dāng)場(chǎng)決定受理或不予受理（不受理作出說(shuō)明）；2、委行政許可窗口根據(jù)審查結(jié)果作出同意或不同意審批決定 ;3、委行政許可對(duì)獲得批準(zhǔn)的申請(qǐng)人予以上網(wǎng)注冊(cè)，并發(fā)給國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。對(duì)依法不予許可的出具不予行政許可的書(shū)面通知，并說(shuō)明理由，并告知申請(qǐng)人享有依法行政復(fù)議或提出行政訴訟的權(quán)利；4 、委行政許可窗口現(xiàn)場(chǎng)向申請(qǐng)人發(fā)放醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)或不予行政許可決定書(shū)。八、辦理期限法定

4、期限 : 30 個(gè)工作日，承諾辦結(jié)期限 : 當(dāng)場(chǎng)受理，立即辦結(jié) 。九、收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi)十、辦公地址及聯(lián)系電話九江市八里湖大道166 號(hào)市行政服務(wù)中心二樓D28號(hào)（九江市衛(wèi)計(jì)委窗口）委行政許可窗口咨詢電話醫(yī)政醫(yī)管與藥政科咨詢電話紀(jì)檢監(jiān)察科投訴電話公時(shí)間：周一至周五上午 9:00-12:00下午 :13:30-17:00 （以市政府規(guī)定辦公時(shí)間為準(zhǔn)）十一、附件（相關(guān)樣本材料）1 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表2 、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表3 、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表4 、江西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注銷申請(qǐng)審核表（取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

5、）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓醫(yī)師資格名：級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表 34 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表面的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄

6、目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫； 申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)郵政機(jī)構(gòu)地址編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分近期小二寸免冠正面半身彩色照片個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間

7、單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人：級(jí)別執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)類別意見(jiàn)擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管級(jí)別部門審批類別意見(jiàn)擬聘用的科目：年月日印章年月日印章年月日印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：衛(wèi)生計(jì)生行政部門機(jī)構(gòu)地址及郵編：審批意見(jiàn)級(jí)別類別聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月近期小二寸免冠正面半身彩色醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)照片住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別

8、（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月（公章）日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期照工作單位出 生 地民族片既往病史家 族 史體檢單位騎縫章甲狀腺脊 柱外淋巴四 肢肛門關(guān) 節(jié)泌尿科生殖器醫(yī)師簽字：其它血壓神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝醫(yī)師簽字：腹部器官脾其它胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電 圖醫(yī)師簽字：左矯 正右視其 它眼視 力眼 疾力五右左右耳聽(tīng)官耳疾力左科鼻及鼻竇疾病咽喉其它醫(yī)師簽字：主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱）甲類傳染?。?/p>

9、傳染期）：乙類傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊(cè)機(jī)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章關(guān)意填報(bào)日期：年月日見(jiàn)注： 1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、 X 線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、

10、本表供重新申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 13 由申請(qǐng)人填寫，表 45 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書(shū)編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編碼。10、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有

11、關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)現(xiàn)從事職業(yè)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)郵政機(jī)構(gòu)地址編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分近期小二寸免冠正面半身彩色照片個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人上一次注冊(cè)的時(shí)間、審批機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼注銷注冊(cè)的原因、時(shí)間重新申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的理由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址擬執(zhí)業(yè)類別業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說(shuō)明的問(wèn)題郵 政編 碼身體和健康狀況申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）

12、印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意類別：見(jiàn)擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審類別：批意見(jiàn)擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見(jiàn)機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月近期小二寸免冠正面半身彩色醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)照片住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別醫(yī)師類別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）意見(jiàn)年月日備注

13、江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期照工作單位出 生 地民族片既往病史家 族 史體檢單位騎縫章甲狀腺脊 柱外淋巴四 肢肛門關(guān) 節(jié)泌尿科生殖器醫(yī)師簽字：其它血壓神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝醫(yī)師簽字：腹部器官脾其它胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電 圖醫(yī)師簽字：左矯 正右視其 它眼視 力眼 疾力五右左右耳聽(tīng)官耳疾力左科鼻及鼻竇疾病咽喉其它醫(yī)師簽字：主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱）甲類傳染?。▊魅酒冢阂翌悅魅静。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊(cè)機(jī)注冊(cè)機(jī)關(guān)

14、蓋章關(guān)意填報(bào)日期：年月日見(jiàn)注： 1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、 X 線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。聘用單位所在地二級(jí)以上醫(yī)院3 到 6 個(gè)月培訓(xùn)證明貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料=醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1

15、2 由申請(qǐng)人填寫，表 35 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療

16、機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名出生年月學(xué)歷家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分性別民族所學(xué)系、專業(yè)郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別近期小二寸免冠正面半身彩色照片個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年印章月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部

17、門審批意見(jiàn)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)地址及郵編：行政部門級(jí)別：審批意見(jiàn)類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月近期小二寸免冠正面半身彩色醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)照片住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）意見(jiàn)年

18、月日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期照工作單位出 生 地民族片既往病史家 族 史體檢單位騎縫章甲狀腺脊 柱外淋巴四 肢肛門關(guān) 節(jié)泌尿科生殖器醫(yī)師簽字：其它血壓神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝醫(yī)師簽字：腹部器官脾其它胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電 圖醫(yī)師簽字：左矯 正右視其 它眼視 力眼 疾力五右左右耳聽(tīng)官耳疾力左科鼻及鼻竇疾病咽喉其它醫(yī)師簽字：主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱）甲類傳染病（傳染期）：乙類傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊(cè)機(jī)

19、注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章關(guān)意填報(bào)日期：年月日見(jiàn)注： 1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、 X 線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。粘貼學(xué)歷證明或進(jìn)修、培訓(xùn)證明（限申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍用）貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料江西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）檔案編號(hào)：姓名性別年齡民族畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)歷小二寸照片身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)本專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格任職時(shí)間（年）專業(yè)技術(shù)職務(wù)發(fā)證發(fā)證任職資格證書(shū)機(jī)關(guān)日期編碼第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍發(fā)證時(shí)間新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擬 聘 用名稱執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)?jiān)谛略黾訄?zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)時(shí)段年月日至年月日其他需說(shuō)明的情況申請(qǐng)人簽名年月日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）意見(jiàn)：新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)公章機(jī)構(gòu)公章法人簽字：年 月日法人簽字：年月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見(jiàn)：第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見(jiàn)：（公章）（公章）負(fù)責(zé)人：年月日負(fù)責(zé)人：年月日1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。2、本表一式 2