泌尿系統(tǒng)病例討論學(xué)生

1、泌尿系統(tǒng)病例討論病例1張XX,女性，26歲。主訴：反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛 1個月?，F(xiàn)病史：1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不 適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准毎?，鏡下 血尿，診為尿路感染”服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀 好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、 排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。 病程中無浮腫及少尿。既往史：無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。體格檢查：Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸 音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下 肢無水腫。輔助檢查：尿常規(guī) 尿蛋白-,尿

2、潛血2+, WBC 3040個/HP,細菌 計數(shù)167個/HP;血常規(guī)及便常規(guī)正常。問題1該病例有哪些臨床特點？有鏡下血尿，尿白細胞高，病情反復(fù)問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？結(jié)核病史及結(jié)核接觸史清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗?zāi)I功能雙腎彩超問題 3 下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中 46小時以上）細菌定量 培養(yǎng)，菌落數(shù)105/mL.清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)10/HP，有 尿路感染癥狀。 具備上、兩項可以確診。問題 4 本病需與哪些疾病相鑒別？急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結(jié)核尿道綜合征問題 5 留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？清潔中段尿（要求尿停留在膀胱

3、中 46小時以上）問題 6 本例內(nèi)科治療措施有哪些？ 一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進細菌及炎性滲出 物從尿液中排出。 抗感染治療病例 2肉眼血尿、水腫、乏力董XX,女性，57歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿 29 年，間斷水腫 10 余年，乏力 2個月。 現(xiàn)病史：緣于 29 年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿,為全程肉眼血尿,伴 有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫 39C,就診于 九臺 鎮(zhèn)醫(yī)院 ”,化驗?zāi)虻鞍?2+、紅細胞及白細胞高,診斷為 “腎炎”,予以青霉 素等藥物治療后上述癥狀消失,復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白 2+ ,此后多次復(fù)查 尿蛋白 2+ ,有時潛血陽性。 10 多年前開始間斷出現(xiàn)

4、雙下肢水腫, 診斷為 “慢 性腎小球腎炎 ”,間斷用中藥治療。 20 個月前下肢水腫加重,并出現(xiàn)眼瞼 水腫,就診于 “汽車廠職工醫(yī)院 ”,測血壓 170/100mmHg, 化驗?zāi)虻鞍?2+ 、 血肌酐超過200卩mol/L,予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉(zhuǎn)， 復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。 2 個月前開始出現(xiàn)乏力,有時惡心,復(fù)查血 肌酐860卩md/L,為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查：T 36.7 °C, P 60 次/分, R16 次/分，Bp 190/100mmHg。 中度貧血貌,眼瞼無水腫,雙肺未聞及干濕音,心率 60 次/分,律整,

5、腹 軟,無壓痛,肝脾未觸及,各輸尿管點無壓痛,雙腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢 輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC 6.0X 109/L、 RBC 2.56X1012/L、 HGB 83g/L、 PLT 177.0 X09/L;尿常規(guī) PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF ;腎功能 CRE 860卩 mol/L、BUN25.1mmol/L、UA 680.6 卩 mol/L CO2CP 15.5mmol/L ;血鈣 2.08mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點？病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)。

6、問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？高血壓病史，藥物過敏史胸片心電圖腎彩超肝功能問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)復(fù)查血肌酐 860卩mol/L問題4慢性腎衰的分期如何？問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？紅細胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對不足紅細胞生長抑制因子紅細胞壽命縮短？鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒問題6本病例的治療措施有哪些？ 針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。 避免或去除疾病加重

7、的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。 營養(yǎng)治療蛋白的攝入量 0.60.8g/ ( kg d)，如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補充適量的 必需氨基酸或/和a -酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主， 磷攝入量v 600800mg/d,熱量攝入量3035kcal/(kg d)。e. 藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療; 防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。 替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫 時不同意透析可先行動靜脈內(nèi)痿手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。案例短評：通過本病例

8、可以掌握慢性腎衰的診斷流程。病例3黃XX,女性，67歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫1個月。現(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多， 伴水腫，雙下肢為著, 眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血 尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L ;甘油三酯 1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ;泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。體格檢查：Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼

9、瞼輕 度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性， 雙下肢中度水腫。問題1該病例有哪些臨床特點？問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？問題3結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？問題4腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？病例4發(fā)熱、皮疹、少尿王XX,男性，72歲。主訴：發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史：12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢曲松（具體用量不 詳）。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟 粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳） 后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺

10、。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血 尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示 RBC 3+ , PRO 3+，以腎炎”收入院。既往史：膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查：Bp 140/80mmHg , T 37.7 C, P 89 次/分，R 21 次/分。 神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡， 無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率 89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。 腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛 陽性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規(guī)：白細胞24/HP ,紅細胞滿視野/HP，蛋白（+）, 比重

11、 1.012。血常規(guī)：WBC 17.6X 109/L, N0.797 , E 12.3% , Hb 115g/L。 血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 卩 mol/L , UA 855卩 mol/L , GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎 12.3 cm X5.6 cm >5.2cm，右腎 12.1 cm X5.3 cm X5.1cm ; 膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見 18個腎小球，腎小球體積稍大，未 見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、 單核細胞浸潤；部分腎小管上

12、皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯 變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問題1本病例的特點是什么？問題2本病例的主要診斷思路是什么？問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？病例5腰痛、血尿、蛋白尿李XX,男性，27歲。主訴：腰痛、血尿3周?，F(xiàn)病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水 腫，血壓正常。化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉 素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿， 尿量明顯減少，血壓升高至 150160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫

13、，血 肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血，體重下降5kg。既往史：平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查：T 36.2 C, Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺 無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞滿視野；血色素99g/L ;血沉42mm/h ;血肌酐 721 卩 mol/L,尿素氮 35.46mmol/L，抗 GBM 抗體 150%(正 常值16%)。腎臟B超左腎14cmx 6.3cmX5.2cm，右腎13.8cm X6.2cm X5.1cm。腎活檢病理免疫熒光lgG+,C3+呈線條樣沿腎 小球毛細血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個腎

14、小球，腎小球毛細血管嚴(yán) 重破壞，33個腎小球有細胞性新月體形成，11個腎小球有細胞纖維性新 月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細胞浸潤，小動脈無明顯 病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部 分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞性新月 體。診斷為急進性腎小球腎炎(RPCN)I型。入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次), 給予甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml,腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎?問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進性腎炎（RPGN ?問題3診斷為急

15、性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進一步應(yīng)怎樣進行診治？問題4原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診斷要點是什么？病例6浮腫、蛋白尿、少尿錢XX,男性，56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個月?，F(xiàn)病史：10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為 “型糖尿病”不規(guī)律口 服消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時血糖控制不理想，空腹血糖在810mmol/L。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活 動后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時測 血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+，紅細胞02/HP，尿糖2+;血糖7.9mmol/L , 尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，診斷為“型

16、糖尿病、糖尿病腎病”繼 續(xù)口服降糖藥，血糖控制在 6.4mmol/L，但尿檢無明顯改善，且浮腫逐漸 加重。近1個月來患者加用 中藥偏方”出現(xiàn)少尿，復(fù)診腎功能減退，血 肌酐上升至156卩mol/L為系統(tǒng)診治入我科。既往史：及家族史有30余年吸煙史，1530支/日。有肥胖家族史， 其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為糖尿病”體格檢查：Bp 120/75mmHg , T 37 C, P 80 次/分，R 20 次/分。全 身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫， 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無擴大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整， 未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁性(+)。雙下 肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查：24小時蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿輕 鏈(-)。血常規(guī)Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L ;空腹血 糖 6.8mmol