小兒科講課--心力衰竭

1、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 劉建平 50年代年代-CHF是指心臟不能維持足夠的是指心臟不能維持足夠的血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)；血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)； 70年代年代-CHF是指在適量靜脈回流的情是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)；血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)； 80年代年代-CHF是指靜脈回流正常情況下，是指靜脈回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量低于全身組織代謝需要的綜合征，臨床表現(xiàn)低于全身組織代謝需要的綜合征，臨

2、床表現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。 目前目前-CHF一、心臟功能指標(biāo)一、心臟功能指標(biāo) 心功能降低心功能降低 LVEF LVEF50%50% CHFCHF按照下列多普勒標(biāo)準(zhǔn)按照下列多普勒標(biāo)準(zhǔn)3 3項(xiàng)中項(xiàng)中2 2項(xiàng)診斷項(xiàng)診斷 1 1、二尖瓣血流：、二尖瓣血流：E/A E/A 1 1 或或DT DT 160ms160ms 2 2、肺靜脈血流：、肺靜脈血流：SFFSFF（收縮充盈分?jǐn)?shù)）（收縮充盈分?jǐn)?shù)） 40%40% 或或AR-AAR-A間期間期3030msms 3 3、TDITDI比值：比值：E/Ea E/Ea 1515（心肌作功指數(shù)）（心肌作功指數(shù)） Am J

3、 Cardiol 2004;93:1130-1135Am J Cardiol 2004;93:1130-11351.按心衰發(fā)展進(jìn)程: 急性心衰 (Acute heart failure) 慢性心衰 (Chronic heart failure)2.按心衰發(fā)作的解剖部位: 左側(cè)心衰-為肺淤血,肺水腫及組織灌注不足 右側(cè)心衰-為體循環(huán)淤血 雙側(cè)心衰二二. .心力衰竭的分類(lèi)心力衰竭的分類(lèi)4.4.按心衰血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)按心衰血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn): : 后向性心衰后向性心衰-心肌收縮與舒張功能減心肌收縮與舒張功能減弱弱, ,前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加, ,導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排空空, ,造成

4、肺靜脈系統(tǒng)淤血造成肺靜脈系統(tǒng)淤血, ,體液增加體液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱, ,后負(fù)荷后負(fù)荷增加增加, ,血液動(dòng)力學(xué)異常血液動(dòng)力學(xué)異常, ,導(dǎo)致心排血量減少導(dǎo)致心排血量減少, ,動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足, , 心室收縮末期殘余心室收縮末期殘余血量增加血量增加, ,心室舒張壓升高心室舒張壓升高, ,心指數(shù)降低。心指數(shù)降低。 雙向性心衰雙向性心衰: :5.按心衰時(shí)病理生理變化: 原發(fā)性心肌收縮力減弱性心衰 負(fù)荷過(guò)度性心衰 負(fù)荷不足性心衰 分類(lèi)繁多以病理生理變化進(jìn)行分類(lèi)較為實(shí)用,便于臨床處理有所側(cè)重. 1.原發(fā)性心肌收縮力減弱 著重改善心肌功能

5、2.后負(fù)荷過(guò)重 降低血管阻力減低心室的射血阻抗. 3.前負(fù)荷過(guò)重 減少靜脈回流,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,利尿劑. 心衰的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.病史病史: : 心率 91110次/分 1心率 110次/分 2頸靜脈壓 0.588 KPa 2頸靜脈壓 0.588 KPa 伴肝大或浮腫 3肺羅音肺底部 1肺底部 2哮鳴音 3第三心音 32.體格檢查: 3.胸部X線檢查: 肺泡性肺水腫 4 間質(zhì)性肺水腫 3 雙側(cè)胸腔積液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2注明 ： 上述三大項(xiàng)每一項(xiàng)的最高積分是4分. 1.若總積分達(dá)8分以上,可診斷為心衰; 2.總積分達(dá)5-7分時(shí)可疑心

6、衰; 3.總積分 4分時(shí)無(wú)心衰.注： 02 2分無(wú)心衰；分無(wú)心衰； 3 36 6分輕度心衰；分輕度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 (二)悶氣與呼吸頻率的變化 肺淤血程度會(huì)靈敏地反映呼吸頻率的變化肺淤血程度會(huì)靈敏地反映呼吸頻率的變化. . 心衰時(shí)呼吸增快是選用洋地黃的指征,也是反映療效的指征; 利尿劑效應(yīng)更靈敏地反映呼吸頻率上的變化; 因此心衰治療時(shí)呼吸頻率比心率的變化更為重要. (三)咳嗽與痰液的變化 心衰時(shí)咳嗽與支氣管靜脈充血有關(guān),咳嗽頻繁,痰液為白色或粉紅色泡沫痰或咯血。 (四)水腫與尿量,體重的變化 由于血液大量淤積于靜脈系統(tǒng)腎血流減

7、少,使水鈉潴留.觀察每日的尿量與體重,來(lái)作為判斷水鈉潴留的依據(jù). 水鈉潴留超過(guò)體重的10%以上,臨床才能發(fā)現(xiàn)水腫.引起悶氣的原因: 1)肺部濕性羅音 不是肺淤血的早期表現(xiàn) 2)心性哮喘 左心排血量聚減,肺循環(huán)急劇淤血,支 氣管粘膜腫脹痙孿. 3)端坐呼吸 被動(dòng)體位 2)肺部啰音 肺泡水腫可出現(xiàn)濕啰音。支氣管粘膜水腫或肺動(dòng)脈和左房擴(kuò)大(尤其是左向右大分流量型先天性心臟病)壓迫支氣管可出現(xiàn)哮鳴音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支氣管粘膜淤血所致，但嬰幼兒少見(jiàn)。第一階段（第一階段（1948-1968) 1948-1968) 強(qiáng)心甙類(lèi)制劑和利尿劑強(qiáng)心甙類(lèi)制劑和利尿劑 強(qiáng)心甙 正性肌力作用 利尿劑 前負(fù)荷第二

8、階段（第二階段（1968-1978) 1968-1978) 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 受體阻滯劑 前負(fù)荷后負(fù)荷 硝酸酯制劑 前負(fù)荷 小動(dòng)脈擴(kuò)張劑 后負(fù)荷 鈣通道阻滯劑 后負(fù)荷第三階段（第三階段（1978-1988) 正性肌力藥正性肌力藥 -AR激動(dòng)劑 正性肌力和松弛作用 鈣敏感性增強(qiáng)劑 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力和松弛作用依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰治治 療療 如有主動(dòng)脈閉鎖，主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈中斷時(shí)應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負(fù)擔(dān); 1）休息 2）飲食 3）鎮(zhèn)靜 4）體位 三、藥物治療 （一）增加心排出量的藥物治療 (一)洋地黃類(lèi)藥物 1.西地蘭 2.地高辛 吸收

9、率高70-80% 3.-甲基地高辛 吸收率高95% 2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙 肥厚性、憲制性心肌病、高血壓、主狹 ( (二二) )非洋地黃類(lèi)藥物非洋地黃類(lèi)藥物 1.-腎上腺素能受體興奮劑 作用機(jī)理作用機(jī)理: :與心肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,激活腺苷環(huán)化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP),促進(jìn)Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi),使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,正性收縮能作用.尚有擴(kuò)張血管的作用. 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum) (Dopaminum) 能興奮和受體,主要

10、取決于藥物劑量. 小劑量小劑量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 興奮腎內(nèi)臟腦冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴(kuò)張,腎血流量與小球?yàn)V過(guò)率增加,利尿作用 中劑量中劑量: 6: 610ug/kg/min10ug/kg/min 興奮1受體 增加心肌收縮力、心排血量增加、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。 大大劑量劑量: : 10105ug/kg/min5ug/kg/min 興奮受體 動(dòng).靜脈血管收縮、周?chē)苁湛s、心動(dòng)過(guò)速 該藥禁與堿性藥物伍用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免溢出血管外。本藥最適用于需要腎動(dòng)脈擴(kuò)張及伴有心動(dòng)過(guò)速或心律失常時(shí)。 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)

11、為兒茶酚胺合成藥物,有較強(qiáng)的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)變時(shí)性效應(yīng),使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,對(duì)心率與心肌耗氧量無(wú)影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用. 25ug/kg/min (1)強(qiáng)心作用多巴胺 通過(guò)改善心臟功能,間接降低肺毛壓 減輕心臟前后負(fù)荷,減少心肌耗氧量.(2)周?chē)?dòng)脈阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠狀血流多巴胺 2.2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEPDE （非非 - -腎上腺素能受體興奮劑）腎上腺素能受體興奮劑） 機(jī)理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流 ,心肌收

12、縮力 ;心血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度 ,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴(kuò)張. 1)胰高血糖素(Glucagon) 激活心肌的腺苷環(huán)化酶系統(tǒng),增強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng),心排血量,尿量增加.對(duì)慢性心衰無(wú)效. 用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶鹼氨茶鹼 降低cAMP的水解 (1)支氣管平滑肌松馳 (2)擴(kuò)張血管平滑肌,降低后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 (3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力農(nóng)氨力農(nóng) 具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。

13、副作用為心律紊亂、血小板減少 首次 IV 0.751mg/kg 持續(xù) VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 (一)硝普鈉 直接作用于血管平滑肌,均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈, 劑量劑量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受體阻滯劑松馳血管平滑肌,以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主 劑量劑量: 0.1: 0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巰甲丙脯酸 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用: 降低血壓及體循環(huán)阻力,提高心排血量.降低 充盈壓,改善心功能. 劑量劑量: 0.5-2mg/

14、kg/: 0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O急性心衰急性心衰四四. .利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、靜脈血容量外周阻力、靜脈血容量利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑不利因素 利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用唯一能充分控制心衰液體潴留藥物：能更快緩解心衰癥狀，尤其是攀利尿劑，用藥后 數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的 關(guān)鍵之一。 利尿劑-從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性

15、關(guān)系，故療效不好時(shí)可通過(guò)增加劑量，而氫氯噻嗪到3mg/kg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。 利尿劑的不良作用利尿劑的不良作用水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：神經(jīng)激素過(guò)度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時(shí)使用ACEI；低血壓和氮質(zhì)血癥。 1.高效類(lèi): 速尿: 1-2mg/kg 2.中效類(lèi): 雙氫克尿塞 1-2mg/kg 3.低效類(lèi): 氨體舒通: 1-2mg/kg ACEI臨床應(yīng)用 1）左心負(fù)荷過(guò)重：左向右分流-CHD 地高辛+利尿劑+ ACEI卡托普利 機(jī)理：降低外周血管阻力（SVR） 升高左向右分流量 陽(yáng)性反映陽(yáng)性反映 - Qp/Qs- Qp/Qs、體重、體重 2）左心負(fù)荷過(guò)重： 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)理：降低外周血管