敬老院調(diào)查問卷

1、敬老院社會實踐調(diào)查報告論文（報告、案例分析）院 系專 業(yè)小組成員指導(dǎo)教師2015 年 09 月你好，我們是上海師范大學(xué)的學(xué)生。目前正在進行上海市區(qū)養(yǎng)老院的需求差異的立項課題調(diào)查。目的是了解顯示養(yǎng)老的現(xiàn)狀和問題，對養(yǎng)老模式進行反思， 提出建議和意見，幫助養(yǎng)老機構(gòu)改善服務(wù)。本次調(diào)查采取無記名方式，信息將會被保密，請安心完成我們的問卷。感謝你們 的配合！附件一：上海市區(qū)敬老院調(diào)查問卷調(diào)查地點上海市敬老院基本 信 息性別男口年齡46 55 56 65 66 75 76 （含）以上 女口家庭人口狀況家庭經(jīng)濟狀況主要收入來源文化水平無（含文盲、半文盲） 小學(xué) 初中口 咼中口 中?？诖髮１究瓶?研究生及以上

2、口調(diào)查者其它問題記錄：調(diào)查內(nèi)容：1、您對當(dāng)前養(yǎng)老院現(xiàn)狀滿意嗎？A、滿意 B、比較滿意 C、不滿意D、根本不滿意2您目前的婚姻狀況A、未婚B、已婚C、離異D、喪偶3請問您目前的收入來源于A、退休金B(yǎng)兒女供給C、勞動收入D、社會補助6您對生活費用的承擔(dān)情況A、可以承擔(dān) B、有困難 C、很困難 D、不好說7您是否有孤獨感A、不會感到 B偶爾感到C、經(jīng)常感到 D、不好說8您怎樣看待“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念？A、應(yīng)該繼續(xù)保持B、有些過時C、將來養(yǎng)老兒女靠不住D、不好說9您與父母/子女關(guān)系如何？A、很融洽B、一般 C、不是很好D、很不好 E、不愿說12是否參加養(yǎng)老保險：A、是B、否（如果本題選擇“ B、否”

3、選項直接進入第17題）13您認(rèn)為老年人的幸福主要取決于A、身體健康B、家庭和睦 子女孝順C、有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入 D、生活環(huán)境良好 E、充實的業(yè)余活動 F、 社會的尊重G、發(fā)揮自己的余熱 H、其他9. 您興趣愛好有哪些多選題（）A.讀書看報B.書法詩畫C.下棋打牌D.園藝 E聽音樂 F看電視G.唱歌跳舞H.戲曲表演I體育鍛煉J.散步K.與他人聊天L.其他M.沒有愛好10. 您對養(yǎng)老院住宿條件的滿意程度（A.很滿意B滿意C. 一般D.不滿意E.很不滿意11. 您對養(yǎng)老院膳食條件滿意程度（A.很滿意B.滿意C. 一般D.不滿意E.很不滿意12. 您對養(yǎng)老院內(nèi)部環(huán)境的滿意程度A.很滿意B.滿意C.一般D

4、.不滿意E.很不滿意13. 您對養(yǎng)老院康樂設(shè)施的滿意程度A.很滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意14. 請評價您的生活質(zhì)量（A.5分 B.4分 C.3分D.2分 E.1分15. 您和院友的關(guān)系如何？（A.很好B.好C. 一般D.不太好E.很不好16. 您所居住的養(yǎng)老院收費標(biāo)準(zhǔn)？（）A.1000-2000B.2000-3000C.3000-4000D.4000 以上17. 您所居住的養(yǎng)老院的收費標(biāo)準(zhǔn)合理嗎？（）A.合理 B.不合理18. 您所在養(yǎng)老院為你們舉辦文娛活動的頻率？A.一個星期一次B.個月一次C.無（跳至20題） D.無定期19. 您對養(yǎng)老院為老年人所舉辦的文娛活動的滿意程度？

5、（）A.很滿意 B.滿意C. 一般D.不滿意E很不滿意20. 養(yǎng)老院有什么健康護理？多選題（）A.測血壓 B.量體溫 C.測心率 D.測血糖E、心里服務(wù) F、其他21. 敬老院服務(wù)人員為您做不同健康護理的頻率分別是（）A. 一天一次 B.三天一次C. 一個星期一次D. 一月一次E、不定期23. 敬老院的是否為你們提供心里上的護理和專門心理醫(yī)生A. 一周一次B.月一次C. 一個季度一次及以上D.沒有或本人不需要E、按需不定期24. 敬老院是否有社會工作的人員為你們提供服務(wù)（比如團隊合作，關(guān)系處理，老人互動 ）A. 一周一次B.月一次C. 一個季度一次及以上D.沒有或本人不需要E、按需不定期25.

6、 你們是否配置以下服務(wù)設(shè)施多選題A.電視室或錄像室B.棋牌室C.閱覽室D.健身室或康復(fù)室E茶室F.談心室G.帶草坪的戶外活動場所（如小型操場）H.其他23. 您認(rèn)為在自己居住的養(yǎng)老院內(nèi)，應(yīng)設(shè)立哪些老年活動服務(wù)設(shè)施多選題（）A.電視室或錄像室B.棋牌室C.閱覽室D.健身室或康復(fù)室E茶室F.談心室G.帶草坪的戶外活動場所（如小型操場）H.其他24. 你們是否配置有B.網(wǎng)絡(luò)教室C.手機D.負(fù)責(zé)信息化數(shù)字化服務(wù)的人員A.wifi無線信號（子女是否需要）25. 你們是否需要以下配置A.wifi無線信號（子女是否需要）B.網(wǎng)絡(luò)教室C手機D.負(fù)責(zé)信息化數(shù)字化服務(wù)的人員26你們是否有開展老年學(xué)習(xí)活動和交流的平

7、臺場所A讀書會B.老年學(xué)習(xí)課程C.茶話會D.其他22.您對養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)滿意程度（）A.很滿意 B滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意24. 敬老院的娛樂設(shè)施總體的質(zhì)量如何？（）A.5B.4 分 C.3 分 D.2 分 E.1 分25. 據(jù)您了解，目前您所在的養(yǎng)老院提供的日間服務(wù)具體有哪些？照料C.休閑娛樂D.健身、保健 E知識講座F.其他26. 您認(rèn)為還需要添加哪些養(yǎng)老服務(wù)項目？多選題多選題（）A.鐘點工B舊間A.家政B.餐飲C康復(fù)D.聊天E健身F.娛樂G.醫(yī)療保健 H.其他27.您希望所在的養(yǎng)老院需要在哪方面提高養(yǎng)老服務(wù)?多選題（A.健全服務(wù)設(shè)施B.提高工作人員素質(zhì)C.完善服務(wù)項目D.其他

8、28. 敬老院是否具有各個部門可以投訴建議的渠道A.直接向領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)B.寫信C.通過護工等的間接表達(dá)D.其他29. 反饋意見后的處理情況A.很快改善B.多次反映后改觀C.基本不改變D.抵觸1、貴機構(gòu)的單位性質(zhì)是:（單選）A個人獨資B合伙C股份D慈善捐資2、貴機構(gòu)籌建初期投入的資金總額為（單選）A5萬元以下B5-20萬元C20-50 萬D50萬元以上3貴機構(gòu)中老人住房中擁有的生活設(shè)施（可多選）A電扇B電視機 C空調(diào)D緊急呼叫器E電話F輪椅G飲水機H衣柜 L網(wǎng)絡(luò)4貴機構(gòu)服務(wù)人員的平均受教育水平是（單選）A小學(xué)及以下B初中C高中或中專D大專及以上5貴機構(gòu)擁有的醫(yī)療設(shè)備（可多選）A急救車B吸氧機 C吸痰機 D/B超E心電圖儀F急救藥箱6貴機構(gòu)有下列哪些文化娛樂設(shè)施（可多選）A多功能廳B圖書室C棋牌室D健身活動室7貴機構(gòu)的房屋屬于（單選）A自建或改建房屋B租用房屋8貴機構(gòu)是否享受到政府的相關(guān)政策優(yōu)惠（可多選）A資金補助B稅費優(yōu)惠C信貸利息優(yōu)惠D水電費